丁田陽(yáng)，仇曉霜

1.佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院麻醉科，黑龍江佳木斯 154000；

2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江佳木斯 154000

老年急性膽囊炎屬消化性疾病，常伴有右上腹陣痛等癥狀，臨床治療多以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年患者手術(shù)耐受性不足，易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，輔助有效麻醉方案，對(duì)促進(jìn)手術(shù)順利實(shí)施尤為關(guān)鍵［1-2］。吸入麻醉指通過呼吸道將吸入式麻醉藥吸入體內(nèi)，對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，使患者疼痛感暫時(shí)消失或意識(shí)喪失的麻醉方式，但鎮(zhèn)痛效果不足［3］。全憑靜脈麻醉是指將麻醉藥物通過靜脈注入血液，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而達(dá)到全身麻醉的效果，且瑞芬太尼、丙泊酚均具有起效快、麻醉效果佳等優(yōu)勢(shì)?；诖耍x取樣本醫(yī)院98例老年急性膽囊炎患者，對(duì)比分析全憑靜脈麻醉和吸入麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取選取2019年1月—2020年8月樣本醫(yī)院收治的98例老年急性膽囊炎患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組49例和對(duì)照組49例。對(duì)照組：男性26例，女性23例；年齡62～84歲，平均年齡（71.26±4.47）歲；體質(zhì)量42～83 kg，平均體質(zhì)量（61.33±3.76）kg。試驗(yàn)組：男性29例，女性20例；年齡63～84例，平均年齡（73.46±5.02）歲；體質(zhì)量42～82 kg，平均體質(zhì)量（62.53±2.52）kg。兩組患者基線資料（性別、年齡、體質(zhì)量）相比，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超等檢查被確診為急性膽囊炎；年齡＞60歲；擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑；伴有認(rèn)知障礙；近期使用過抗抑郁藥物。

1.3 方法

兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前均不給予藥物治療，入室后，即刻開放外周靜脈開放，以0.2 mL/kg·min靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024931），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。予以患者面罩給氧3 min，麻醉誘導(dǎo)為靜脈滴注維庫(kù)溴銨（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063122）0.1 mg/kg、咪達(dá)唑侖（HEXAL AG，批準(zhǔn)文號(hào)H20160399）0.04 mg/kg、芬太尼（Sufentanil Citrate Injection， 批準(zhǔn)文號(hào)H20150126） 2μg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20170306）1～2 mg/kg，待患者肌肉呈松弛狀態(tài)且睫毛反應(yīng)完全消化后，氣管插管。

1.3.1 對(duì)照組予以吸入麻醉，予以七氟烷（AbbVie Limited，批準(zhǔn)文號(hào)H20171047）與50%氧化氮，持續(xù)性吸入，維持麻醉。

1.3.2 試驗(yàn)組予以全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.05～0.2μg/kg·min、丙泊酚3～6 mg/kg，持續(xù)靜脈注泵，維持麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間。（2）根據(jù)Ramsay評(píng)分評(píng)估兩組患者手術(shù)5 min、手術(shù)20 min、手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束鎮(zhèn)靜情況，分值1～6，評(píng)分越高鎮(zhèn)靜效果越佳。（3）根據(jù)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h的認(rèn)知功能，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，表明認(rèn)知功能越好。（4）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者認(rèn)知功能障礙（COPD）發(fā)生情況。（5）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者惡心嘔吐、心律失常、低血壓不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間情況

試驗(yàn)組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間情況（±s）min

表1 兩組患者拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間情況（±s）min

組別試驗(yàn)組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值拔管時(shí)間10.32±1.94 16.24±2.76 12.284＜0.001睜眼時(shí)間16.90±4.68 30.25±6.86 11.253＜0.001呼吸恢復(fù)時(shí)間9.70±2.91 12.51±3.27 4.494＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分情況

手術(shù)5 min、手術(shù)20 min、手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束，試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分情況（±s）分

組別試驗(yàn)組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值手術(shù)5 min 5.43±0.08 5.29±0.03 11.470＜0.001手術(shù)20 min 5.51±0.11 5.40±0.06 6.145＜0.001手術(shù)30 min 5.62±0.13 5.49±0.09 5.755＜0.001手術(shù)結(jié)束5.69±0.14 5.51±0.10 7.324＜0.001

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分情況

術(shù)前，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 h、術(shù)后24 h，試驗(yàn)組MMSE評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分情況分

2.4 兩組患者COPD發(fā)生率情況

試驗(yàn)組COPD發(fā)生率4.08%較對(duì)照組16.33%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.009，P＜0.05）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率4.08%較對(duì)照組16.33%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良發(fā)生率情況例（%）

3 討論

急性膽囊炎因結(jié)石嵌頓與膽汁滯留，使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來，使膽汁內(nèi)卵磷脂水解為溶血卵磷脂，改變細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，致使急性膽囊炎［4-5］。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，麻醉方案較多，而由于老年人群肝腎功能減退，麻醉藥敏感度上升，故手術(shù)時(shí)的麻醉方案較為重要［6-7］。吸入麻醉臨床多使用七氟烷進(jìn)行麻醉，七氟烷可通過調(diào)節(jié)濃度與氧氣流量迅速達(dá)到麻醉濃度，且對(duì)呼吸影響較小，恢復(fù)快速，但對(duì)肝功能具有一定損傷［7］。探討一種對(duì)患者影響更小，患者難受度更高的麻醉方案是手術(shù)治療關(guān)鍵。

全憑靜脈麻醉臨床多使用超短靜脈麻醉藥物瑞芬太尼與丙泊酚進(jìn)行麻醉，這兩種藥物作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果好，易于調(diào)節(jié)麻醉深度，對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)具有較強(qiáng)的抑制作用，可維持心血管功能穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒較快，對(duì)患者影響較小［8］。本研究針對(duì)老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采取全憑靜脈麻醉，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示全憑靜脈麻醉可縮短患者拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間。且經(jīng)后續(xù)研究表明，手術(shù)5 min、手術(shù)20 min、手術(shù)30 min、手術(shù)結(jié)束，試驗(yàn)組鎮(zhèn)靜評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)全憑靜脈麻醉可提高鎮(zhèn)靜評(píng)分。分析原因在于，瑞芬太尼為新型超短型阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速且半衰期較短，僅在停藥5～10 min即可蘇醒。且瑞芬太尼在進(jìn)入人體后，可快速促進(jìn)血-腦平衡，且瑞芬太尼中含有甲酯鍵，可被機(jī)體組織與血液中所含非特異性膽堿酯酶快速溶解，其代謝物可經(jīng)腎臟，由尿液排出，故起效較快、維持時(shí)間較短，加之瑞芬太尼可有效抑制心血管系統(tǒng)所產(chǎn)生的多種應(yīng)激反應(yīng)，確保在行手術(shù)期間，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而可促進(jìn)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，提高鎮(zhèn)靜評(píng)分。此瑞芬太尼若與丙泊酚聯(lián)合使用，可相應(yīng)減少丙泊酚劑量，更有效控制患者術(shù)后蘇醒。丙泊酚注射后可快速遍布全身，40 s即可進(jìn)入睡眠狀態(tài)，且進(jìn)入麻醉平穩(wěn)，應(yīng)激反應(yīng)較小，且丙泊酚可作用于突觸，對(duì)其前膜遞質(zhì)釋放及前后膜受體功能產(chǎn)生有效調(diào)節(jié)，產(chǎn)生麻醉效果，同時(shí)還可對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制效果，進(jìn)而降低Na+通道釋放谷氨酸，進(jìn)而可在一定程度上減弱患者神經(jīng)應(yīng)激能力，促使鎮(zhèn)靜及麻醉效果較佳［9］。麻醉藥物作用于機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而患者語(yǔ)言、記憶等功能又依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故不同麻醉藥物會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生不同程度影響［10］。本研究數(shù)據(jù)表明全憑靜脈麻醉可降低COPD發(fā)生率，提高M(jìn)MSE評(píng)分。分析原因在于，丙泊酚在進(jìn)行麻醉的同時(shí)，可保存大腦自我調(diào)節(jié)功能與腦血管的反應(yīng)性，對(duì)中樞神經(jīng)具有保護(hù)作用，可對(duì)凋亡蛋白Bax的表達(dá)產(chǎn)生降低效果，進(jìn)而可抑制凋亡，減少細(xì)胞凋亡與嗜酸性改變，避免或抑制線粒體腫脹，故對(duì)患者認(rèn)知功能影響較輕，患者術(shù)后認(rèn)知功能相對(duì)更好，進(jìn)而可降低COPD發(fā)生率，提高M(jìn)MSE評(píng)分。此外，進(jìn)一步研究顯示全憑靜脈麻醉可改善患者不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因在于，丙泊酚還具有一定止吐作用，可同邊緣系統(tǒng)嘔吐中心的皮質(zhì)皮射束產(chǎn)生相互作用，進(jìn)而可有效預(yù)防術(shù)后早期惡心嘔吐等，同時(shí)還可在機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，抑制輔助性T細(xì)胞1與細(xì)胞2比例降低，有效改善因手術(shù)應(yīng)激所誘發(fā)的免疫不良反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體健康，進(jìn)而可降低患者不良反應(yīng)，促進(jìn)麻醉安全性。

綜上所述，與吸入麻醉相比，全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，可縮短拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸系統(tǒng)恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，減輕對(duì)認(rèn)知功能影響，降低不良反應(yīng)，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。