梁俊峰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院南院區(qū)泌尿外科，河南鄭州 451161

泌尿系結(jié)石屬常見泌尿系統(tǒng)疾病，全球泌尿系結(jié)石發(fā)病率達(dá)12%，并以嵌頓性輸尿管上段結(jié)石較為常見，若未積極治療，可引起腎積水、尿路感染，甚至喪失腎功能，危及患者生命安全［1］。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是當(dāng)前治療嵌頓性輸尿管上端結(jié)石首選方案，其效果已得到臨床學(xué)者肯定［2］，但術(shù)后出血、感染性休克、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制其臨床應(yīng)用。雙套管+負(fù)壓吸引PCNL是在單純經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，關(guān)于其在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者中應(yīng)用效果仍缺乏大量循證支持，故本研究對此展開討論，旨在明確其對結(jié)石清除率、腎功能、術(shù)后恢復(fù)情況等指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月—2020年5月樣本醫(yī)院收治的86例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方案分組，每組各43例。實驗組男23例，女20例；年齡20～70歲，平均年齡（45.52±10.13）歲；病程2～60個月，平均病程（31.18±10.67）個月；嵌頓時間2～6個月，平均嵌頓時間（3.50±0.31）個月；臨床表現(xiàn)：36例血尿，30例腎積水，43例腰部絞痛；結(jié)石部位：15例左側(cè)，28例右側(cè)；合并疾?。?2例高血壓，13例糖尿病，8例冠心病。對照組男27例，女16例；年齡22～70歲，平均年齡（46.27±9.78）歲；病程4～60個月，平均病程（30.64±11.28）個月；嵌頓時間2～5個月，平均嵌頓時間（3.41±0.38）個月；臨床表現(xiàn)：32例血尿，33例腎積水，41例腰部絞痛；結(jié)石部位：17例左側(cè)，26例右側(cè)；合并疾?。?5例高血壓，10例糖尿病，11例冠心病。兩組患者臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系B超、CT及靜脈腎盂造影確診嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，且在同一位置停留2個月以上，直徑＞1 cm，均為單側(cè)嵌頓性輸尿管上端結(jié)石，位于第四腰椎椎體下緣以上，伴有不同程度腎積水，具備手術(shù)指征，均可耐受手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系結(jié)石手術(shù)史，肝腎功能障礙，凝血機(jī)制障礙，輸尿管畸形，嚴(yán)重活動性感染，脊柱嚴(yán)重畸形，其他部位結(jié)石。

1.3 方法

兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，術(shù)前1 d給予慶大霉素、替硝唑片、100 mL硫酸鎂，均采取氣管插管全麻，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。實驗組行雙套管+負(fù)壓吸引PCNL，取膀胱截石位，以第11肋間或12肋間作為穿刺點，B超引導(dǎo)下用18號穿刺針進(jìn)行穿刺，以抽出清亮液體為宜，放入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲放入20 F筋膜擴(kuò)張器及20 F薄皮鞘，放入經(jīng)皮腎鏡，探查結(jié)石及出血情況，退出經(jīng)皮腎鏡，放入16 F薄皮鞘，再次置入經(jīng)皮腎鏡，退出導(dǎo)絲，經(jīng)皮腎鏡接通負(fù)壓吸引器，鈥激光光纖碎石清石，確定無殘留結(jié)石后退出經(jīng)皮腎鏡，放入雙J管，留置腎造瘺管。對照組行單純經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，體位、穿刺方法、碎石清石、雙J管、腎造瘺管等操作同實驗組，術(shù)中僅放入20 F筋膜擴(kuò)張器和20 F薄皮鞘，不放入16 F薄皮鞘和負(fù)壓吸引器。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后固體進(jìn)食時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間。結(jié)石清除率評估：術(shù)后3～5 d復(fù)查泌尿系CT無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石最大長徑不足0.4 cm；術(shù)后疼痛持續(xù)時間評估：術(shù)后每日進(jìn)行1次視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，記錄疼痛持續(xù)時間。（2）兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、7 d血清明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、血尿素氮（BUN）水平?？崭?fàn)顟B(tài)下，采集2 mL外周肘靜脈血，靜置20 min，以2 500 r/min速度離心15 min，取上清液，低溫環(huán)境內(nèi)保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定上述指標(biāo)，均參照上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司試劑盒說明書操作。（3）兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、14 d癥狀（腰部絞痛、血尿、腎積水）評分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為正常（0分）、輕度（2分）、中度（4分）、重度（6分）4個等級，分值越高癥狀越嚴(yán)重。（4）兩組患者并發(fā)癥情況，含發(fā)熱、腹腔感染、腎實質(zhì)損傷出血、感染性休克等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)后固體進(jìn)食時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)情況

術(shù)前、術(shù)后7 d兩組患者血清BUN、NGAL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d實驗組血清BUN、NGAL水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)情況（±s）

項目BUN（mmol/L）實驗組（n=43）對照組（n=43）術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)后7 d t值P值6.78±1.12 6.53±1.34 0.938 0.351 7.85±1.22 8.67±1.29 3.028 0.003 6.84±1.03 6.72±1.21 0.495 0.622 NGAL（μg/L）實驗組（n=43）對照組（n=43）t值P值3.89±0.71 3.95±0.67 0.403 0.688 6.21±0.53 8.02±0.74 13.04＜0.001 3.91±0.68 3.92±0.66 0.070 0.945

2.3 兩組患者癥狀評分情況

術(shù)前兩組癥狀評分兩組患者并發(fā)癥比較，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d、14 d實驗組腰部絞痛、腎積水、血尿評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者癥狀評分情況(±s)分

表3 兩組患者癥狀評分情況(±s)分

項目腰部絞痛實驗組（n=43）對照組（n=43）術(shù)前術(shù)后7 d 術(shù)后14 d t值P值4.48±0.43 4.60±0.27 1.55 0.125 3.05±0.34 3.45±0.30 5.785＜0.001 1.56±0.21 1.89±0.24 6.786＜0.001腎積水實驗組（n=43）對照組（n=43）t值P值3.35±0.28 3.24±0.34 1.638 0.105 2.79±0.33 3.12±0.29 4.926＜0.001 1.34±0.15 1.62±0.22 6.896＜0.001血尿?qū)嶒灲M（n=43）對照組（n=43）t值P值4.02±0.33 4.12±0.28 1.515 0.134 2.67±0.31 3.05±0.33 5.504＜0.001 1.48±0.23 1.71±0.34 3.674＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組兩組患者（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況例（%）

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的長期刺激使輸尿管呈反復(fù)炎性狀態(tài)，引起嵌頓部位息肉增生、管腔狹窄，體外震波碎石效果差，有效率僅35%［3］。開放手術(shù)雖能有效清除結(jié)石，控制腰部絞痛、血尿等癥狀，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用受限，尋求更為高效、安全、微創(chuàng)術(shù)式是泌尿外科醫(yī)師重點研究方向之一［4］。

近年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療手段日益多樣化，如輸尿管軟硬鈥激光碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，三種手術(shù)效果相當(dāng)［5］，但輸尿管軟軟鏡鈥激光碎石術(shù)費用昂貴、維修成本高、易損，難以在基層醫(yī)院推廣。腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)存在手術(shù)時間長、并發(fā)癥多、學(xué)習(xí)曲線難等問題。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)中碎石和清石無法同時進(jìn)行，需注入灌注液增加腎盂內(nèi)壓力沖出結(jié)石，清石效率較低［6］。雙套管+負(fù)壓吸引經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)中采用一步法擴(kuò)張20 F薄皮鞘，20 F薄皮鞘內(nèi)留置16 F薄皮鞘，兩鞘之間的空隙可形成回路，碎石過程結(jié)合負(fù)壓吸引器，能有效避免腎盂內(nèi)壓力升高，碎石的同時負(fù)壓吸引清石，提高結(jié)石清除率，縮短手術(shù)時間。本研究數(shù)據(jù)顯示，實驗組結(jié)石清除率高于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組，癥狀評分低于對照組，與蒙勇燕等［7］研究觀點相似。但需注意的是兩組間結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因與選取例數(shù)過少有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。究其原因在于，實驗組手術(shù)中引入雙套管、負(fù)壓吸引器，能有效彌補(bǔ)單純經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)所致灌洗液回流不佳現(xiàn)象，降低腎盂內(nèi)壓力，減少感染加重、感染性休克、膿毒血癥、發(fā)熱等發(fā)生率，加以外鞘相對固定，避免了外鞘移動所致腎實質(zhì)損傷出血［8］。本研究還創(chuàng)新性觀察了兩組患者腎功能指標(biāo)變化，其中血尿素氮是判斷腎小球濾過功能的重要指標(biāo)，明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白是早期且敏感的腎損傷生物標(biāo)志物，可在腎損傷后快速升高［9］。以往研究均證實，腎損傷患者血清BUN、NGAL水平明顯低于無腎損傷患者［10］，證實上述血清指標(biāo)與腎損傷存在一定關(guān)聯(lián)性。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后3 d兩組患者BUN、NGAL水平高于術(shù)前，說明兩種術(shù)式均可損傷患者腎功能。同時實驗組術(shù)后3 dBUN、NGAL水平低于對照組，這可能是由于單純經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)術(shù)中過大腎盂壓力導(dǎo)致腎小球濾過率降低，從而造成腎功能損傷。術(shù)后7 d兩組患者上述指標(biāo)逐漸趨于術(shù)前，說明上述術(shù)式所致腎功能損傷是暫時性的，并不會造成長期影響。

綜上所述，雙套管+負(fù)壓吸引PCNL應(yīng)用于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，可減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間及住院時間，且對腎功能影響較小。由于本研究屬于回顧性研究，受限于記憶偏差可能會導(dǎo)致部分研究數(shù)據(jù)失真，進(jìn)而影響研究結(jié)果真實性，后續(xù)仍需開展多中心、大樣本前瞻性隨機(jī)對比研究，以期為本病防治提供更為全面證據(jù)。