江健韻，應紅梅

1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射治療中心，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；2.上海市放射腫瘤學重點實驗室，上海 200032

黑色素瘤是極具侵襲性且致命的腫瘤之一［1］，具有高度的腫瘤異質(zhì)性，存在多個通路的腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）。臨床上大多數(shù)黑色素瘤可被早期診斷并被外科手術切除，Ⅰ、Ⅱ期患者的5年生存率可達82%～98%，但晚期黑色素瘤患者的預后非常差，傳統(tǒng)的治療方案有效率很低，且易引發(fā)耐藥及不良反應。

約40%的黑色素瘤具有BRAFⅤ600E/K突變［2］，這種突變通常對BRAF抑制劑（BRAF inhibitor，BRAFi）和MEK抑制劑（MEK inhibitor，MEKi）敏感，1/3的晚期患者可以從BRAFi/MEKi組合的治療方案中長期獲益［3-4］，然而在12～15個月后多數(shù)患者會發(fā)生腫瘤進展或耐藥［5］。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）也徹底改變了晚期黑色素瘤的治療，ICI聯(lián)合治療有效率可達35%～40%［6-7］，且不易發(fā)生耐藥［8-9］。

免疫治療與靶向治療在BRAFⅤ600突變陽性的患者中用作輔助治療時的療效未見明顯差異［10-11］，而用作一線治療的相關臨床試驗正在陸續(xù)開展，使BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者的治療前景變得更加明朗。表1匯總了近年來評估BRAFi/MEKi/ICI對于BRAFⅤ600突變陽性晚期黑色素瘤患者療效的Ⅲ期臨床試驗。

表1 近年開展的評估BRAFi/MEKi/ICI對于BRAF V600突變陽性晚期黑色素瘤療效的Ⅲ期臨床試驗匯總Tab.1 Summary of recent phase Ⅲ trials evaluating the efficacy of BRAFi/MEKi/ICI in BRAF V600 mutation-positive advanced melanoma

1 一線靶向聯(lián)合治療

coBRIM研究［12］的延長隨訪結(jié)果表明，在初治的BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者中，聯(lián)用維莫非尼（vemurafenib）/考比替尼（cobimetinib）相比單用vemurafenib療效更好，兩組的中位PFS分別為12.6和7.2個月，5年PFS率分別為14%和10%，中位OS分別為22.5和17.4個月，5年OS率分別為31%和26%，這與先前的兩項臨床試驗COMBI-d和COMBI-v匯總的結(jié)果［達拉菲尼（dabrafenib）/曲美替尼（trametinib）作為一線治療，5年OS率為34%］基本一致［14］。聯(lián)合治療組也具有更高的客觀緩解率（objective response rate，ORR）（68%vs45%，P＜0.000 1）。

繼先前Ⅰb期的BRIM7試驗［16］，coBRIM研究［12］進一步證實vemurafenib/cobimetinib聯(lián)合治療在BRAFⅤ600突變陽性晚期黑色素瘤患者中可以長期獲益。

2 一線ICI聯(lián)合治療

BRAFi/MEKi與ICI相比，長期不良反應少見［17］，ICI對于BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者，雖然緩解率較低，但可誘導更持久的反應。

納武利尤單抗（nivolumab）/伊匹單抗（ipilimumab）是第一個獲批用于一線治療BRAFⅤ600突變陽性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的ICI組合。CheckMate-067研究中，Wolchok等［8］將晚期黑色素瘤患者隨機分配到nivolumab與ipilimumab聯(lián)合組、nivolumab單藥組和ipilimumab單藥組，結(jié)果顯示，3組的6.5年OS率分別為60%、43%和25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組的中位OS分別為NR、45.5和24.6個月，6.5年ORR分別為58%、45%和19%，對比先前隨訪5年的結(jié)果［7］，兩種含有nivolumab的方案的ORR保持穩(wěn)定，且均未達到中位反應持續(xù)時間。值得注意的是，在治療的前12個月內(nèi)聯(lián)合治療組都顯示持續(xù)的PFS和OS，總體安全性也與之前的報道［7，18-20］一致。這是基于抗程序性死亡 ［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）治療黑色素瘤的Ⅲ期試驗中隨訪時間最長的研究，證明ICI聯(lián)合治療在BRAFⅤ600突變陽性患者中具有安全、持久的臨床效益。

3 靶向治療聯(lián)合免疫治療

BRAFi/MEKi與ICI的不良反應機制不同，理論上三聯(lián)療法是可行的。就其分子機制而言，BRAFi/MEKi可引起腫瘤微環(huán)境的變化，增加新抗原和主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）的表達，以及CD8+T淋巴細胞的浸潤［21-23］。但實際上聯(lián)合應用并非如此簡單，兩項相關的臨床試驗均因早期的劑量增加導致的不良反應而被迫停止［24-25］，因此需要識別能從三聯(lián)療法中獲得長期益處的患者特 征。

IMspire150研究［13］將BRAFⅤ600突變陽性的Ⅲc～Ⅳ期黑素瘤患者分配到vemurafenib/cobimetinib/阿替利珠單抗（atezolizumab）三聯(lián)治療組和vemurafenib/cobimetinib雙聯(lián)治療組，主要終點是研究者評估的PFS，前者的PFS相比后者顯著延長［15.1個月vs10.6個月，風險比（hazard ratio，HR）=0.78，95% CI：0.63～0.97，P=0.025］，2年OS率分別為60%和53%。靶向治療聯(lián)合免疫治療組的主要不良反應為血清磷酸肌酸激酶（51.3%）和腹瀉（42.2%），患者耐受性良好。這是首個成功的靶向治療聯(lián)合免疫治療用于黑色素瘤治療的Ⅲ期試驗。次要終點是獨立評審委員會評估的PFS，但其差異無統(tǒng)計學意義。

KEYNOTE-022試驗［14］研究了dabrafenib/trametinib/帕博利珠單抗（pembrolizumab）的組合，主要終點是研究者評估的PFS，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。但經(jīng)過更長時間（36.6個月）的隨訪，結(jié)果顯示，三聯(lián)治療組和雙聯(lián)治療組的ORR分別為63%和72%，前者的中位OS尚未達到，后者為26.3個月，兩組的中位PFS（16.9個月vs10.7個月）和中位反應持續(xù)時間（25.1個月vs12.1個月）差異更顯著［26］，證實了該研究的基本觀點：在BRAFi/MEKi中添加ICI，也許不能提高初始ORR，但可防止或延緩獲得性耐藥的發(fā)生。ICI持久的反應可以使不同治療組之間的差異隨著時間的推移變得更加明顯，因此在未來的評估ICI組合的研究設計中應考慮中位反應持續(xù)時間這一關鍵指標。

最新發(fā)布的COMBI-I 試驗［15］探究了dabrafenib/trametinib/spartalizumab的治療組合，主要終點（研究者評估的PFS）和次要終點（ORR和1年OS率）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）?；谶@一結(jié)果，作者目前不推薦在BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者中應用該三聯(lián)療法。但這些早期數(shù)據(jù)不能認為是結(jié)論性的，三聯(lián)療法的研究結(jié)果還不夠成熟，不可否認其具備較持久的效應，在預后較差的患者中，不失為一種選擇。

目前對于靶向治療與免疫治療序貫的順序尚無共識，臨床實踐中仍是基于患者的腫瘤綜合選擇，還缺乏大型序貫的前瞻性研究證據(jù)。為此，DREAMseq（NCT02224781，Ⅲ期）、SECOMBIT（NCT02631447，Ⅱ期）、ImmunoCobiⅤem（NCT02902029，Ⅱ期）及EORTC EBIN（NCT03235245，Ⅱ期）研究正陸續(xù)開展。其中SECOMBIT和DREAMseq兩項試驗的初步數(shù)據(jù)已在會議上公布［27-28］，初步結(jié)果表明，首次治療接受聯(lián)合ICI的患者的PFS優(yōu)于接受BRAFi/MEKi的患者。

4 影響治療決策的生物標志物

KEYNOTE-001隊列研究［29］探討了基線腫瘤大?。╞asal tumor size，BTS）與接受pembrolizumab治療的晚期黑色素瘤患者預后之間的關系，結(jié)果表明，低于中位數(shù)的BTS與較長的OS獨立相關［30］，提示BTS有可能是影響治療決策的一個因素，但仍需要大規(guī)模的研究來證實其對患者預后的影響。

既往許多研究［31-32］證明，腫瘤標本的程序性死亡 ［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）表達可作為ICI免疫治療的一個獨立預后因素，然而CheckMate-067研究中，Hodi等［20］認為單獨評估PD-L1的表達不能很好地預測OS。

腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL）與惡性黑色素瘤患者生存率的改善有關［33］。在此基礎上，腫瘤組織的基因表達譜被進一步研究［34-36］，并發(fā)現(xiàn)TIL主要分為炎性表型和非炎性表型，前者主要為炎癥基因（以γ干擾素轉(zhuǎn)錄為中心）高表達的T細胞，后者則為炎癥基因低表達的T細胞。相比單獨的PD-L1表達，T細胞的炎性表型更能代表腫瘤微環(huán)境，與免疫治療的反應有更強的預測相關性。

黑色素瘤存在多個通路的TMB，TMB也能較好地預測ICI治療的效果。有一些突變已被證明會驅(qū)動T細胞的非炎性表型，從而影響抗腫瘤免疫反應［37-42］。有鑒于此，黑色素瘤中諸多特異性突變有待進一步挖掘，以發(fā)現(xiàn)更多新的生物標志物和治療靶點。值得注意的是，目前關于微環(huán)境中生物標志物的探索多數(shù)是在沒有任何治療干預的情況下進行的，這些生物標志物在治療前后的動態(tài)變化也是將來需要探索的方向。

基線乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平仍是反映晚期黑色素瘤患者接受靶向治療或免疫治療的最重要的生存預后因素［7，14，43］。IMspire150的探索性分析［44］、coBRIM的亞組分析［12］和CheckMate-067的亞組分析［8］的結(jié)果都表明，基線LDH水平、PD-L1的表達狀態(tài)、TMB和完全緩解率都會影響患者的療效，并且這些因素之間也存在一定的相關性，因此需要進一步評估能從特定治療策略中獲益的患者亞組特征。同時，腫瘤微環(huán)境內(nèi)的代謝因素也不容忽視，如由BRAF/MAPK突變通路調(diào)節(jié)的細胞內(nèi)信號，或缺氧、微環(huán)境酸化和營養(yǎng)剝奪，這些因素都會影響LDH水平，同時也與BRAFi/MEKi的耐藥性和免疫治療的反應有關，解鎖這些因素將有助于逆轉(zhuǎn)已被重塑的腫瘤微環(huán)境［45］。

5 結(jié)語

進入精準醫(yī)療時代后，針對黑色素瘤的特異性免疫、分子信號通路和分子靶向策略得到了進一步的細化與完善。大量靶向治療與免疫治療的創(chuàng)新組合的涌現(xiàn)，在BRAFⅤ600突變陽性的晚期黑色素瘤患者的一線治療中顯示出較客觀的生存獲益。然而，關于最佳的一線治療、藥物治療的順序、新型的生物標志物及進一步的亞組分析等重要問題仍需進一步探究，以更好地指導臨床醫(yī)師進行個性化治療。

目前液體活檢技術代表了精準醫(yī)療的一個重點方向。液體活檢不僅能輔助疾病診斷，其應用也拓展到療效預測和預后評估，為組織獲取、空間異質(zhì)性及腫瘤突變等難題提供了解決方案。而黑色素瘤患者液體活檢中的生物標志物包括循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、miRNA、長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）及蛋白質(zhì)/代謝物等對于患者的診斷、預后及治療反應的預測十分重要。因此我們期待可以借助各種精準醫(yī)療新技術，如蛋白組學、基因療法及細胞療法等，以發(fā)展出個性化的靶向雞尾酒療法，并與放化療、免疫療法等結(jié)合，共同維持長期、全面的療效，這是精準治療時代研究者應該努力的方 向。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。