何 婧，李 璟，顧沐恩，李 琪，王 毅，陸佳婧

(1.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200082；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科,上海 200437；3.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜萎縮、固有腺體減少或消失的常見慢性消化系統(tǒng)疾病，患病率逐年增加[1-2]。目前公認(rèn)腸型胃癌的發(fā)生模式為Correa模式，即“正常胃黏膜-慢性淺表性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌”[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎并干預(yù)治療，對(duì)于防止癌變具有重要意義。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療較局限，療效也不甚理想，越來越多的患者尋求中醫(yī)治療[4]。根據(jù)慢性萎縮性胃炎臨床癥狀，本病屬中醫(yī)“胃痞”“胃脘痛”范疇，病位在脾胃。正如《丹溪心法》所云：“脾氣不和，中央痞滿，皆土邪之所為也?！痹摬《嘁蚱⑽杆靥?，內(nèi)外之邪乘而襲之，使脾胃之氣升降失調(diào)，郁于中焦，痞塞不開，不通則痛所致，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛即指脾胃虧虛，脾之運(yùn)化、胃之收納作用失常，致氣機(jī)失調(diào)，氣血生成不足；標(biāo)實(shí)則指氣虛氣滯，氣機(jī)郁滯，日久生痰生瘀，損傷胃膜。臨床以補(bǔ)益脾胃、調(diào)暢氣機(jī)升降、調(diào)和氣血為治療原則，辨證論治后分而治之。艾灸作為中醫(yī)學(xué)重要治療手段之一，因簡便易行、安全可靠被廣泛接受。臨床研究顯示，艾灸在改善慢性萎縮性胃炎患者臨床癥狀、修復(fù)胃黏膜等方面具有重要作用[5]。本研究采用不同灸材隔姜灸治療慢性萎縮性胃炎，旨在觀察其治療慢性萎縮性胃炎療效及對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響，探討隔姜灸治療慢性萎縮性胃炎的潛在作用機(jī)制；比較傳統(tǒng)艾條與無煙灸條隔姜灸對(duì)穴位皮膚溫度的影響及治療慢性萎縮性胃炎療效，探討灸材與灸效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年12月于上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科門診及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科門診就診，符合慢性萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者80例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和觀察組，每組40例。試驗(yàn)組：男13例，女27例；平均年齡(59.90±10.5)歲；平均病程(6.14±4.37)年；病理類型中單純萎縮8例，萎縮伴腸化21例，單純腸化11例。觀察組：男11例，女29例；平均年齡(60.60±9.56)歲；平均病程(5.75±4.2)年；病理類型中單純萎縮9例，萎縮伴腸化22例，單純腸化9例。兩組患者在性別、年齡、病程及病理類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[6]和《內(nèi)科學(xué)》制定。中醫(yī)癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(三)》制定[7]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并嚴(yán)重糖尿病者；有明顯出血傾向或合并惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女；哮喘發(fā)作期；意識(shí)不清、缺乏表達(dá)主觀感受能力或精神病患者、不能耐受艾灸治療。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組：采用傳統(tǒng)艾條隔姜灸治療，具體方案如下：以中脘、關(guān)元及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴共計(jì)6個(gè)穴位作為治療穴位；患者取仰臥位平躺于治療床上，操作者將新鮮生姜切成厚約5 mm、直徑約25 mm的薄片，生姜片用刀尖戳若干小孔后，填放于隔物灸模具的中心圓孔，配套的鐵絲網(wǎng)置于其上。用針灸針將高約20 mm，重約2.5 g的清艾條段(國藥準(zhǔn)字Z32021059，規(guī)格25 g/條)固定于鐵網(wǎng)。艾條點(diǎn)燃后，將模具輕放于患者的治療穴位，30 min后取下。治療過程根據(jù)患者感受適當(dāng)調(diào)整位置。隔日1次，1周3次，共治療12次。

1.2.2 觀察組：采用無煙灸條隔姜灸治療。具體方案如下：以中脘、關(guān)元及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴共計(jì)6個(gè)穴位作為治療穴位；患者取仰臥位平躺于治療床，操作者采用高度、重量與清艾條段相近的無煙灸條段[川衛(wèi)藥準(zhǔn)字(1985)第003479號(hào)，規(guī)格15 g/條]替代清艾條段，其余操作同試驗(yàn)組。治療時(shí)間為隔日1次，1周3次，共治療12次。

1.3 觀察指標(biāo) 穴位皮膚溫度：采用數(shù)字測溫儀測量治療時(shí)兩組右側(cè)足三里穴的皮膚溫度。測溫探頭置于姜片與皮膚之間，緊貼皮膚。從頂部點(diǎn)燃艾炷。每隔30 s記錄1次皮膚溫度，連續(xù)記錄30 min，并繪制溫度-時(shí)間曲線。中醫(yī)證候評(píng)分：采用《胃腸疾病中醫(yī)證候評(píng)分表》[8]制定癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分。按照疾病嚴(yán)重程度，分為0、1～3、4～6、7～9分四個(gè)等級(jí)，共32項(xiàng)，滿分288分，分?jǐn)?shù)越高，證候越重。血清學(xué)指標(biāo)：于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，采用低溫高速離心機(jī)以3000 r/min，4 ℃離心10 min，分離上層血清，于-80 ℃冰箱保存，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清胃泌素(Gastrin,GAS)、胃蛋白酶原Ⅰ(Pepsinogen Ⅰ,PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值(PGR)水平。記錄兩組治療過程不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《胃腸疾病中醫(yī)證候評(píng)分表》[8]及《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(三)》[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=[(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分]×100%。顯效為70%≤療效指數(shù)<95%；有效為50%≤療效指數(shù)<70%；無效為療效指數(shù)<50%。總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者穴位皮膚溫度比較 兩種患者皮膚溫度-時(shí)間曲線起始階段均存在平臺(tái)區(qū)，此時(shí)點(diǎn)燃灸材所產(chǎn)生的熱量尚未傳遞至生姜與皮膚接觸的位置，兩組平臺(tái)期持續(xù)時(shí)間基本一致，約2～3 min。而后溫度逐漸升高，觀察組升溫速度快于試驗(yàn)組，穴位皮膚最高溫度出現(xiàn)較早。溫度下降階段，觀察組降溫速度快于試驗(yàn)組，較早達(dá)到起始溫度。觀察組溫度-時(shí)間曲線較陡峭，而試驗(yàn)組溫度-時(shí)間曲線相對(duì)平緩(圖1)。試驗(yàn)組和觀察組最高溫度分別為(47.67±1.12)℃、(51.82±2.08)℃，試驗(yàn)組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組和觀察組最高溫度出現(xiàn)時(shí)間分別為(16.23±0.87)min、(12.74±0.3)min，試驗(yàn)組最高溫度出現(xiàn)時(shí)間晚于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 兩組患者穴位皮膚溫度-時(shí)間曲線

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表1。試驗(yàn)組總有效率75.0%，觀察組總有效率45.0%，試驗(yàn)組總有效率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前，試驗(yàn)組、觀察組中醫(yī)證候評(píng)分分別為(48.90±16.64)分、(48.45±13.82)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組、觀察組中醫(yī)證候評(píng)分分別為(23.85±9.52)分、(30.45±10.52)分，均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后，試驗(yàn)組中醫(yī)證候評(píng)分低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 見表2。治療前，兩組患者GAS、PGⅠ、PGR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組GAS、PGⅠ水平升高，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后試驗(yàn)組PGⅠ高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

艾灸是以艾葉為材料，通過燃燒對(duì)穴位產(chǎn)生藥物及溫?zé)嶙饔?，從而達(dá)到溫通經(jīng)脈、通行氣血、扶正祛邪、保健治病等治療目的[9]。因其具有“溫補(bǔ)”與“溫通”兩種特性，既可補(bǔ)脾胃之虛，又可通調(diào)氣機(jī)，故被廣泛運(yùn)用于慢性萎縮性胃炎的治療。隔姜灸在直接灸基礎(chǔ)上以生姜片為間隔物，可緩和艾葉燃燒所產(chǎn)生的高溫，溫和火力的同時(shí)，兼有溫中解表之效。艾灸之溫?zé)峤Y(jié)合生姜之辛溫，二者共同作用療效更佳[10]。目前認(rèn)為灸療實(shí)質(zhì)是一種溫?zé)岽碳?，其?duì)機(jī)體產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)是艾灸起效的關(guān)鍵，灸材燃燒時(shí)局部皮膚溫度變化是艾灸局部溫?zé)嵝?yīng)的重要體現(xiàn)[11-12]。

艾灸主要通過熱傳導(dǎo)及熱輻射作用對(duì)皮膚產(chǎn)生溫?zé)岽碳13]。研究顯示，位于皮膚的瞬時(shí)受體點(diǎn)位通道(Transient receptor potential,TRP)是軀體感覺系統(tǒng)感受溫度刺激的重要初級(jí)分子換能器，具有不同的溫度應(yīng)答差異。其中促使TRP亞型中瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(TRPV1)受體并誘發(fā)鈣內(nèi)流和內(nèi)向電流的閾值溫度為43 ℃，這與臨床艾灸刺激溫度基本一致[14]。Ca2+離子內(nèi)流可誘發(fā)一系列生物級(jí)聯(lián)反應(yīng)，通過神經(jīng)環(huán)路促進(jìn)細(xì)胞再生，從而調(diào)節(jié)臟腑功能，平衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境[15]。因此，TRPV1可能是艾灸局部效應(yīng)的重要靶點(diǎn)。另有大量研究表明，灸溫是決定灸效的關(guān)鍵因素之一[16-18]。44～48 ℃為機(jī)體可耐受溫度閾值，45 ℃灸溫可同時(shí)激活TRPV1受體和傷害性感受器，使局部產(chǎn)生熱痛、灼痛等不適感，并產(chǎn)生局部灼傷反應(yīng)，是熱灸起效的關(guān)鍵。有研究證實(shí)，灸溫并非越高效果越好；局部溫度超過48 ℃可抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，局部溫度達(dá)50 ℃可阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，高溫刺激超過一定時(shí)間將導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷。由此可知，灸溫與灸效之間是非單純線性關(guān)系[19]。研究顯示，艾灸的適宜溫?zé)岽碳つ芗せ钌窠?jīng)系統(tǒng)興奮性，通過刺激迷走神經(jīng)通路調(diào)節(jié)胃功能，減少胃黏膜損傷；同時(shí)，艾灸可通過降低CAG癌前病變大鼠胃黏膜細(xì)胞內(nèi)增殖相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，增強(qiáng)胃黏膜的預(yù)保護(hù)作用，預(yù)防CAG進(jìn)展為胃癌[20-21]。

GAS是主要存在于胃竇部的G細(xì)胞分泌的胃腸激素，具有促進(jìn)胃黏膜生長和胃酸分泌的功能。迷走神經(jīng)興奮可促使GAS的分泌，對(duì)保持胃黏膜完整具有重要意義。胃蛋白酶原是一種消化性蛋白酶原，可分為PGⅠ和PGⅡ兩種亞型。PGⅠ主要由胃底腺的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌，PGⅡ由全胃腺以及十二指腸遠(yuǎn)端的Brunne氏腺所分泌[22-23]。胃蛋白酶原在胃泌素及迷走神經(jīng)作用下活化成胃蛋白酶，可分解蛋白質(zhì)，參與消化[22]。當(dāng)胃黏膜出現(xiàn)病變，胃組織細(xì)胞數(shù)量及功能發(fā)生改變時(shí)，胃泌素及胃蛋白酶原的分泌均受到影響。因此，血清GAS、PGⅠ、PGR水平可體現(xiàn)胃黏膜腺體和細(xì)胞病變程度，同時(shí)反映胃黏膜萎縮程度。目前，胃泌素與胃蛋白酶原聯(lián)合檢測已成為篩查慢性萎縮性胃炎的重要手段之一[24-26]。

本研究結(jié)果顯示，兩組隔姜灸穴位皮膚最高溫度均高于43 ℃，已達(dá)到刺激TRPV1受體的閾值溫度。同時(shí)，試驗(yàn)組穴位皮膚最高溫度為(47.67±1.12)℃，43～48 ℃溫度持續(xù)時(shí)間約為10 min，而觀察組最高溫度為(51.82±2.08)℃，43～48 ℃溫度持續(xù)時(shí)間約為6 min。艾條隔姜灸的皮膚溫度適宜刺激時(shí)間長于無煙灸條隔姜灸，且傳統(tǒng)艾條隔姜灸溫度上升較平緩，患者體感舒適度更高，不易導(dǎo)致神經(jīng)損傷。兩組隔姜灸均可改善慢性萎縮性胃炎患者臨床癥狀，傳統(tǒng)艾條隔姜灸改善程度優(yōu)于無煙灸條隔姜灸。治療后，兩組GAS水平升高，試驗(yàn)組PGⅠ水平升高，提示隔姜灸治療慢性萎縮性胃炎的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)胃腸激素分泌有關(guān)，尤其與上調(diào)血清GAS、PGⅠ相關(guān)，可作為進(jìn)一步研究的相關(guān)靶點(diǎn)。

綜上所述，傳統(tǒng)艾條隔姜灸和無煙艾條隔姜灸均可改善CAG患者臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)，但傳統(tǒng)艾條隔姜灸適宜溫度刺激時(shí)間長于無煙灸條隔姜灸，且療效較好，其機(jī)制可能與上調(diào)血清胃蛋白酶原、胃泌素水平有關(guān)。