葛小棟，白 錦，張?jiān)骆?，李小?/p>

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸四科，河北 唐山 063000)

痔瘡是肛腸科常見(jiàn)病之一，其發(fā)病率居于肛門良性疾病首位，有內(nèi)痔和外痔之分，兩種兼有者稱之為混合痔，臨床表現(xiàn)主要為便血、脫出、疼痛、肛周瘙癢等，占患病總數(shù)的80%以上[1]。中醫(yī)學(xué)有關(guān)痔瘡的記載較早且認(rèn)識(shí)較深，《內(nèi)經(jīng)》有曰：“筋脈橫解，腸僻為痔”，提出痔的形成與飲食密切相關(guān)，飲食不節(jié)可致陰陽(yáng)不和，恣食肥膩辛辣之品易損傷脾胃之功，致脾胃運(yùn)化失司內(nèi)生濕邪，使肛門筋脈縱橫交錯(cuò)，濕熱蘊(yùn)結(jié)阻滯氣血運(yùn)行，結(jié)聚于肛門成痔。《醫(yī)宗金鑒》中有記載：“痔瘡……，不外風(fēng)濕燥熱源”，認(rèn)為機(jī)體外受風(fēng)濕燥熱等外邪侵襲，邪氣之毒不得外泄，郁留體內(nèi)，燥邪損傷津液致大腸不能濡潤(rùn)，濕邪阻滯氣機(jī)影響脾胃運(yùn)化，致氣血下墜結(jié)聚肛門，久而成痔。此外，臟腑虛弱、氣血虧虛、房事不節(jié)或過(guò)勞過(guò)逸或久坐久行、氣血凝滯、情志失調(diào)、氣血不和等皆可引發(fā)本病[2-3]。目前，臨床治療混合痔應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式為外剝內(nèi)扎術(shù)，該術(shù)式療效可靠、操作簡(jiǎn)單，但創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其是最易出現(xiàn)術(shù)后出血，不僅影響創(chuàng)面愈合還會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)[4-6]。因此，如何有效防治混合痔術(shù)后出血是臨床研究熱點(diǎn)?；旌现绦g(shù)后出血屬中醫(yī)學(xué)“便血”范疇，已有多項(xiàng)研究表明中醫(yī)治療肛腸疾病效果較好且優(yōu)勢(shì)明顯，其中十灰散具有涼血止血之效，可用于治療各種出血證，但有關(guān)治療混合痔術(shù)后出血方面研究仍較少[7-8]?；诖?，本研究旨在觀察探討十灰散化裁對(duì)混合痔術(shù)后出血的影響，以期為臨床緩解混合痔術(shù)后出血提供參考與方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的混合痔患者400例為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各200例。觀察組：男56例，女144例；年齡21～60歲，平均(41.32±3.75)歲；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)11年，平均(5.32±1.15)年；分期中Ⅲ期134例，Ⅳ期66例。對(duì)照組：男60例，女140例；年齡18～59歲，平均(41.09±4.04)歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)13年，平均(5.29±1.24)年；分期中Ⅲ期139例，Ⅳ期61例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有基線可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肛腸病學(xué)》[9]和《痔臨床診治指南》[10]中關(guān)于混合痔的診斷要求。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中濕熱下注型混合痔的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：便鮮血，量較多且色鮮紅，肛內(nèi)有腫物外脫，可自行回納。次癥：肛門灼熱，大便秘結(jié)，小便短赤，墜脹感明顯，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行外剝內(nèi)扎術(shù)，且術(shù)后并發(fā)出血，日出血量≤500 ml；年齡18～60歲；自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肛門失禁、便秘或先天畸形等病史及肛門直腸部位手術(shù)史者；合并其他肛門疾病者，如肛裂、直腸息肉、肛周膿腫、肛瘺等；伴有其他結(jié)直腸疾病者，如肛管內(nèi)腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎及腸道特異性感染等；合并有心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；凝血障礙者；合并有精神疾病無(wú)法合作者；易過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬问褂盟幬镞^(guò)敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)處理，包括抗感染、預(yù)防大便硬結(jié)、術(shù)口換藥、適量飲水、合理飲食指導(dǎo)等，在此基礎(chǔ)上給予1 g酚磺乙胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字H13024449)口服，于術(shù)后當(dāng)晚溫服，次日起2次/d，餐后30 min 溫服，1 g/次，連續(xù)治療7 d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予十灰散化裁治療。十灰散藥物組成：大薊、小薊、荷葉、茜草、白茅根、側(cè)柏葉、棕櫚、炒梔子、大黃、牡丹皮各12 g。將上述藥材燒灰存性后研磨成細(xì)粉，用紙包之，于碗蓋上放置一夜出火毒。用時(shí)先將白藕或蘿卜搗碎絞汁取250 ml，然后加入上述藥灰15 g，茯苓粉、三七粉各9 g，混合均勻后服用，2次/d，餐后30 min服用，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 出血癥狀積分：比較兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后2、5、7 d)出血情況，出血癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《痔臨床診治指南》[10]制定。I度：創(chuàng)面無(wú)滲血，敷料和便時(shí)手紙均未染血。Ⅱ度：僅創(chuàng)面微量滲血，便紙或糞便表面偶有染血。Ⅲ度：創(chuàng)面少量滲血，便時(shí)滴血，出血癥狀無(wú)需處理可自行消失。Ⅳ度：創(chuàng)面多處滲血，滲血量多且明顯，便時(shí)滴血，嚴(yán)重者血流不止，出現(xiàn)休克需行手術(shù)止血，分別記為0、2、4、6分，即分?jǐn)?shù)越高則出血癥狀越嚴(yán)重。凝血功能：治療前后采用全自動(dòng)凝血分析儀(型號(hào)RAC-2800)檢測(cè)患者凝血功能指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)水平。出血停止情況：記錄兩組患者治療后出血停止時(shí)間。安全性分析：進(jìn)行安全性檢測(cè)，包括肝、腎功能，血、便常規(guī)，心電圖及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]制定。顯效：患者出血癥狀基本消失或有輕微出血，觀察期內(nèi)無(wú)Ⅳ度出血，Ⅰ、Ⅱ度出血頻數(shù)構(gòu)成比之和≥80%。有效：患者有少量輕微出血，觀察期內(nèi)Ⅰ、Ⅱ度出血頻數(shù)構(gòu)成比之和為60%～80%，無(wú)Ⅳ度出血。無(wú)效：患者出血癥狀明顯需行止血術(shù)，觀察期內(nèi)Ⅲ度出血頻數(shù)構(gòu)成比>40%，或發(fā)生Ⅳ度出血。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)出血癥狀積分比較 見(jiàn)表1。兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)間出血癥狀積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間兩組出血癥狀積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)出血癥狀積分比較(分)

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組治療前后APTT、TT、PT及Fib水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后兩組各指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后出血停止時(shí)間比較 見(jiàn)表3。兩組術(shù)后0～2 d、6～7 d及>7 d出血停止例數(shù)分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后出血停止時(shí)間比較[例(%)]

2.4 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組臨床總有效率為90.50%，對(duì)照組臨床總有效率為80.00%，兩組臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.77，P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組患者安全性比較 治療后，兩組患者肝腎功能及血、便、心電圖等常規(guī)檢查均未見(jiàn)明顯異常，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

痔的形成原因多種多樣，痔瘡術(shù)后雖已去除局部病灶，但濕熱未盡，且金革之傷會(huì)損害肛門經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，迫血妄行，同時(shí)開放性創(chuàng)面的暴露更易被風(fēng)、濕、熱、燥等外邪侵襲，致使?jié)駸岱e聚局部灼傷血脈，使血不行常道，外溢出脈，加上術(shù)后大便干燥，而創(chuàng)面新生血管脆弱易被其摩擦損傷出血[12-14]。故治療痔瘡術(shù)后出血應(yīng)以涼血止血，潤(rùn)燥除濕為宜。

研究發(fā)現(xiàn)，痔瘡術(shù)后出血與患者自身凝血功能有關(guān)，對(duì)于切除痔核過(guò)大的混合痔，不僅會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面過(guò)多、過(guò)深，還會(huì)增加術(shù)中出血量，進(jìn)而增加對(duì)凝血因子消耗，使得患者術(shù)后易出現(xiàn)凝血功能下降情況，從而增加術(shù)后出血率[15-16]。本研究應(yīng)用十灰散化裁治療混合痔術(shù)后出血，發(fā)現(xiàn)患者出血癥狀積分顯著下降，凝血功能得到顯著改善，出血停止時(shí)間明顯縮短，療效較好，且無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，提示十灰散化裁可有效減輕混合痔術(shù)后出血患者出血癥狀，改善患者凝血功能，進(jìn)而縮短出血時(shí)間，臨床療效較好。十灰散出自《十藥神書》，其理論原則為血見(jiàn)黑則止，由大小薊、荷葉、茜草等10味中藥組成，屬于止血名方[17]。方中大薊、小薊性味甘、涼，有涼血止血、散瘀消腫之效，二者為君藥，為出血諸癥如創(chuàng)傷出血、便血、血崩等常用藥。側(cè)柏葉、棕櫚性兼收澀，長(zhǎng)于止血，還可祛濕，止血為痔瘡術(shù)后出血第一要?jiǎng)?wù)，用之正對(duì)其標(biāo)；梔子性味苦、寒，善瀉火清熱，常用于濕熱諸證，炒后性澀，轉(zhuǎn)為止血作用頗著；大黃性味苦、寒，具有逐瘀通經(jīng)、瀉熱通腸之效，常用于血熱有瘀出血癥，也可治大便秘結(jié)、痞滿燥實(shí)，進(jìn)而降低痔瘡術(shù)后因排便引起的出血風(fēng)險(xiǎn)；牡丹皮性味苦、辛，具有清熱涼血、活血化瘀之效，使血熱清而不妄行、血流暢而不留瘀，為治血熱熾盛之要藥；以上諸藥共為臣藥[18-20]。荷葉性味苦、平，具有升陽(yáng)止血、清熱解暑之效，針對(duì)痔瘡濕熱下注證，加之可升發(fā)清陽(yáng)解下焦之濕熱蘊(yùn)結(jié)，緩解痔瘡術(shù)后出血之癥；茜草性味苦、寒，具有祛瘀通經(jīng)、涼血止血之效，本品止血而不留瘀，適用于血熱妄行之出血證；白茅根性味苦、寒，具有清熱利尿、涼血止血之效，可清血分之熱，和上下之陽(yáng)，且不黏膩、不干燥，不積瘀，為熱血妄行失血之要藥。將上述諸藥材燒炭存性后加以使用，炭藥中炭素含量增加，可增強(qiáng)藥物吸附和局部止血作用[21-23]。鞣質(zhì)具有收斂、止血作用，炭藥中其含量會(huì)相對(duì)增加，進(jìn)而增加凝血、止血作用[24-26]。同時(shí)，炭藥中鈣離子含量也會(huì)增多，鈣離子對(duì)凝血系統(tǒng)具有激活作用，可促使血小板聚集，進(jìn)而改善患者術(shù)后凝血功能低下情況，縮短凝血、止血時(shí)間，使十灰散止血作用顯著[27-29]。本研究在原方基礎(chǔ)上加用茯苓粉，茯苓既能滲濕又能健脾，可除陽(yáng)明經(jīng)之濕，和中益氣，用之使全方標(biāo)本兼顧。因方中多數(shù)為苦寒之藥，而寒涼甚可致瘀，為確保肛門氣血運(yùn)行通暢，故本文加用三七粉，三七氣味苦溫為活血止血之品，善化瘀血，又善止血妄行，用之既能遏制寒涼之弊，又能使痔核脫落后瘀血不留于經(jīng)絡(luò)，提高整體治療效果。全方共奏以涼血止血為主，亦有活血化瘀、清熱利濕之功，故患者出血癥狀得以明顯改善，出血時(shí)間得以有效縮短。

綜上所述，十灰散化裁可有效減輕混合痔術(shù)后患者出血癥狀，改善患者凝血功能，進(jìn)而縮短出血時(shí)間，臨床療效較好且安全性較高。