李 曼

(彭州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 彭州 611930)

痔瘡是臨床常見肛腸病，根據(jù)其發(fā)生位置可分為內(nèi)痔、外痔以及混合痔(Mixed hemorrhoid,MH)，其中MH患病率較高，多采用手術(shù)治療[1]。然而手術(shù)作為一種有創(chuàng)性治療手段，可能會損傷肛門括約肌引起創(chuàng)面疼痛、出血、水腫等癥狀，造成創(chuàng)面愈合延遲[2-3]。以往西醫(yī)針對MH術(shù)后多采用抗炎、止痛、止血等對癥治療，對于癥狀緩解效果有限，且長期用藥會引發(fā)不良反應(yīng)，延長患者住院時間，加重患者生理、心理負(fù)擔(dān)[4]。我國古代醫(yī)者將MH歸屬于“內(nèi)外痔”范疇，認(rèn)為濕熱下注以致氣血瘀阻，結(jié)而不散生痔，術(shù)后元氣大傷，脈絡(luò)阻滯，易感外邪，產(chǎn)生疼痛、腫脹，不利于創(chuàng)面愈合，故治療MH術(shù)后當(dāng)以調(diào)和氣血，解毒泄熱，消腫止痛為主。近年來中藥方劑熏洗、外敷等被逐漸用于MH術(shù)后輔助治療，并且在促進創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)方面均取得了較好效果[5-6]。本研究探討苦參湯熏洗聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏對MH術(shù)后傷口疼痛、愈合及創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth fsctor,VEGF)、堿性成纖維生長因子(basic Fibroblast growth factor,bFGF)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例MH術(shù)后患者均為彭州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治，按入院順序分為聯(lián)合組(n=43)與對照組(n=42)。聯(lián)合組：男24例，女19例；年齡21～65歲，平均(45.91±10.27)歲；病程1～6年，平均(3.60±1.12)年；術(shù)后創(chuàng)面直徑3～11 cm，平均(6.80±1.57)cm；臨床表現(xiàn)中疼痛23例，水腫21例，排便不暢19例，肛門瘙癢12例。對照組：男25例，女17例；年齡19～70歲，平均(46.07±10.20)歲；病程1～7年，平均(3.85±1.26)年，術(shù)后創(chuàng)面直徑2.5～11 cm，平均(6.45±1.78)cm；臨床表現(xiàn)中疼痛20例，水腫19例，排便不暢21例，肛門瘙癢8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，均衡可比。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《痔診斷和治療指南》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[8]中MH診斷要求；年齡18～70歲，具備正常語言溝通能力；內(nèi)痔分級Ⅱ-Ⅳ度；同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他肛周疾病；肛管功能異常；嚴(yán)重臟器功能障礙；傳染性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(批號：Z42021920)，涂抹于無菌紗布外敷，2次/d，連續(xù)14 d。

1.2.2 聯(lián)合組：加用苦參湯熏洗治療。湯方組成：苦參30 g，百部、白鮮皮、防風(fēng)各20 g，地膚子、金銀花、菊花各15 g，白芷、白菖蒲各10 g，加水1500 ml，煮沸后文火煎15 min，取湯汁1000 ml，待水溫降至40 ℃時，囑患者浸坐藥液中，每次15～25 min，2次/d，熏洗前囑患者排盡大便，肛門用溫水清洗，疼痛明顯者加川芎、紅花、白芍各10 g，水腫明顯者加黃柏、生川烏、連翹各10 g，排便不暢者加厚樸、枳實、桃仁各10 g，肛門瘙癢者加蛇床子、白礬各10 g，川椒8 g。連續(xù)治療14 d。除上述治療外，兩組術(shù)后均給予抗感染、抗炎、止血、清創(chuàng)等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①傷口疼痛、愈合情況：記錄治療前、后患者疼痛程度、創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面滲液及肉芽形態(tài)積分。采用主觀疼痛視覺模擬(Visual Analog Scale,VAS)評分進行疼痛評估，無痛為0分；輕度疼痛，不影響日常工作生活為1～3分；中度疼痛，影響日常工作生活為4～6分；重度疼痛，無法耐受為7～10分[9]。創(chuàng)面愈合率=前后創(chuàng)面面積差/原始創(chuàng)面面積。創(chuàng)面滲液評分標(biāo)準(zhǔn)[10]：無滲液為0分，沾染紗布3層內(nèi)為1分，沾染紗布4～6層為2分，沾染紗布>6層為3分。肉芽形態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)[11]：肉芽顏色紅潤、組織堅實為0分，顏色淡紅、組織分布均勻為1分，顏色蒼白、存在炎性肉芽為2分，顏色暗紅，有糜爛或壞死為3分。②VEGF、bFGF水平：于治療前、后，晨起空腹抽血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定創(chuàng)面VEGF、bFGF水平。③肛門功能：比較治療前、后肛門功能，分為肛門測壓和問卷調(diào)查兩部分。肛門測壓包括肛管最大收縮壓、肛管舒張壓及肛管靜息壓、肛管高壓帶長度，采用Biolab消化道壓力檢測儀與固態(tài)壓力傳感器導(dǎo)管(美國Sandhill公司生產(chǎn))測量。問卷調(diào)查采用Wexner評分，評分范圍0～20分，分?jǐn)?shù)越高，肛門功能越差[12]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻[7]，依據(jù)MH臨床癥狀、創(chuàng)面愈合情況及證候改善，分為治愈、顯效、有效、無效四個類別。治愈：患者癥狀完全消失，痔核消失，治療后證候積分減少95%～100%。顯效：患者癥狀顯著改善，痔核明顯縮小或萎縮不全，證候積分減少75%～94%。有效：患者癥狀減輕，痔核略有縮小，證候積分減少30%～74%。無效：患者癥狀無改善，創(chuàng)面未愈合，證候積分減少<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。聯(lián)合組總有效率為95.35%，顯著高于對照組78.57%(χ2=5.308，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者傷口疼痛及愈合情況比較 治療后，兩組VAS評分、創(chuàng)面滲液積分、肉芽形態(tài)積分明顯降低，創(chuàng)面愈合率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=40.89、38.66、-72.78、-73.11、30.47、22.41、12.39、6.83，均P<0.05)，且聯(lián)合組VAS評分、創(chuàng)面滲液積分、肉芽形態(tài)積分低于對照組，創(chuàng)面愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.53、4.35、5.37、4.17，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛程度及創(chuàng)面愈合情況比較

2.3 兩組患者VEGF、bFGF水平比較 治療后，兩組創(chuàng)面組織VEGF、bFGF均明顯升高(t=-9.95、-3.30、-18.78、-8.15，均P<0.05)，且聯(lián)合組高于對照組(t=4.00、7.34，均P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者肛門功能比較 治療后，兩組肛管最大收縮壓、肛管舒張壓、肛管靜息壓明顯升高，肛管高壓帶長度縮短，Wexner評分降低(t=-10.07、-5.29、-52.50、-51.08、-12.00、-5.24、8.29、3.20、14.42、5.86，均P<0.05)，且聯(lián)合組肛管最大收縮壓、肛管舒張壓、肛管靜息壓均高，肛管高壓帶長度及Wexner評分均低于對照組(t=3.22、2.11、3.93、4.66、6.69，均P<0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者肛管直腸壓力比較

表5 兩組患者Wexner評分比較(分)

3 討 論

MH是臨床常見病、多發(fā)病，由內(nèi)痔通過靜脈叢與外痔融合而成，兼顧內(nèi)痔與外痔兩者癥狀。中醫(yī)學(xué)將MH歸屬于“內(nèi)外痔”范疇，認(rèn)為此病多因為內(nèi)痔發(fā)展、或妊娠分娩、或長期便秘、或臨廁久蹲等導(dǎo)致濕熱下注，氣血瘀滯阻于魄門，久蘊生痔。古代醫(yī)者認(rèn)為，臟腑虛損，濕熱下注，外感風(fēng)濕，導(dǎo)致肛門氣血運行受阻，遂致肛門墜脹而發(fā)為本病。故本病病理主要在于臟腑失調(diào)，氣血虧虛，濕熱風(fēng)燥下迫，以致出血、腫痛、脫出癥狀難以緩解。目前臨床治療MH多以手術(shù)為主，但術(shù)后局部血液循環(huán)障礙，易導(dǎo)致肛門組織水腫，疼痛加劇，不利于創(chuàng)面愈合。較多研究發(fā)現(xiàn)，MH術(shù)后輔以中西醫(yī)結(jié)合方法，能有效改善出血、腫痛，促進術(shù)后創(chuàng)面愈合[13-14]。

馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏是由麝香、牛黃、珍珠、冰片、硼砂等合成的中成藥，具有活血化瘀、清熱止痛功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示[15]，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能有效抗血小板聚集，促進新陳代謝，消除局部腫脹，促進創(chuàng)面肉芽形成?？鄥欠乐蜯H術(shù)后疼痛、預(yù)防肛門水腫、瘙癢的經(jīng)典方，組方由苦參、百部、白鮮皮、防風(fēng)、地膚子、金銀花、菊花、白芷、白菖蒲組成，其中苦參涼血、燥濕、祛濕，《本草正義》有云：“苦參，大苦大寒，退熱泄降，蕩滌濕火，其功效與芩、連、龍膽皆相近”。百部散瘀止痛、解毒消腫，外治外陰濕疹，婦人陰癢，滴蟲性陰道炎等；白鮮皮瀉火清熱，祛風(fēng)解毒，常與苦參、連翹等燥濕解毒之品同用；防風(fēng)具有祛風(fēng)解表，止痛作用，與白鮮皮配伍可治濕疹、癬疥瘙癢；地膚子可利水消腫，祛風(fēng)止癢，對熱淋和水腫均有較好的療效；金銀花和菊花歸肺經(jīng)，其疏散風(fēng)熱、消癰散結(jié)之效甚強；白芷解表散寒，消腫排膿，可療死肌，開肉竅；白菖蒲殺蟲止癢，化瘀止痛。疼痛明顯者加川芎、紅花、白芍可活血化瘀、養(yǎng)精補血；水腫明顯者加黃柏、生川烏、連翹可增強清熱解毒、消腫去腐之效；排便不暢者加厚樸、枳實、桃仁可行氣除脹，消痞滿，止疼痛，通大便；肛門瘙癢者加蛇床子、白礬、川椒可祛風(fēng)燥濕、殺蟲止癢。上述諸藥共伍，共奏清熱瀉火、收斂生肌功效，通過熏洗直達病灶，促進水腫吸收和疼痛緩解，加速創(chuàng)面愈合。本研究采用苦參湯熏洗聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療混合痔術(shù)后患者，結(jié)果顯示聯(lián)合組總有效率高于對照組，說明苦參湯熏洗與馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏合用可提升MH術(shù)后療效，究其原因可能與該聯(lián)合方案能緩解術(shù)后疼痛，加快損傷修復(fù)和創(chuàng)面愈合有關(guān)。仲丙廣等[16]采用苦參湯熏洗聯(lián)合殼聚糖凝膠治療MH術(shù)后，與單一殼聚糖凝膠對照，發(fā)現(xiàn)苦參湯熏洗能顯著緩解患者肛門墜脹、疼痛等癥狀，消散水腫，促進創(chuàng)面愈合，本研究與之基本相符。

目前較多研究表明，VEGF和bFGF參與外科術(shù)后創(chuàng)面組織增殖及愈合過程，是創(chuàng)面血管新生的重要調(diào)控因子[17-18]。其中VEGF能刺激血管內(nèi)皮增殖分裂，增強毛細(xì)血管通透性；而bFGF能通過刺激3T3成纖維細(xì)胞分裂增殖，促進血管生成及損傷組織修復(fù)。Monsuur等[19]研究指出，bFGF能通過趨化成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，促進肉芽組織細(xì)胞分裂、增殖，有利于創(chuàng)面的愈合及重建。本研究中聯(lián)合組治療后創(chuàng)面組織VEGF、bFGF顯著高于對照組，表明苦參湯熏洗聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏對調(diào)節(jié)MH患者術(shù)后創(chuàng)面組織VEGF、bFGF水平，促進創(chuàng)面愈合具有明顯的優(yōu)勢。這是因為中藥熏洗通過熱力將藥力直接作用于患處，能促進局部微循環(huán)改善，緩解括約肌痙攣，減輕疼痛，調(diào)節(jié)血管通透性，促進新生血管形成，進而提高VEGF、bFGF表達，本研究中苦參湯熏洗促進肉芽組織生長和修復(fù)可能也與上調(diào)VEGF、bFGF表達有關(guān)[20]。另外，本研究術(shù)后測量兩組肛管直腸壓力，行肛門功能評價，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組肛管直腸壓力及Wexner評分均優(yōu)于對照組，提示苦參湯熏洗聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏對改善MH術(shù)后肛門功能，提高患者生活質(zhì)量有重要作用。考慮原因可能是：苦參湯熏洗直接浸泡肛門切口，能改善創(chuàng)面血液循環(huán)，降低局部肌肉和結(jié)締組織張力，松弛肛緣括約肌，加速患者肛門功能改善[21]。

綜上所述，苦參湯熏洗與馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏合用通過上調(diào)創(chuàng)面組織VEGF、bFGF表達緩解術(shù)后疼痛、促進創(chuàng)面愈合及肛門功能恢復(fù)，提升MH術(shù)后療效。