楊方發(fā)，湯麗婷，陳 明

(1.廣州中醫(yī)院大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是由個(gè)體接觸變應(yīng)原導(dǎo)致的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)[1-2]。西醫(yī)多采用規(guī)避變應(yīng)原、藥物治療、免疫療法等手段干預(yù)，雖短期療效較好，但易復(fù)發(fā)，且難以實(shí)現(xiàn)AR的多靶點(diǎn)、多途徑治療[3-4]。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療AR取得良好進(jìn)展。中醫(yī)將AR歸為“鼻鼽”范疇，鼽釋義為鼻塞，該病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·脈解篇》曰：“客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者……故頭痛，鼻鼽也”[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻鼽的病機(jī)主要為肺氣虛弱、風(fēng)寒外襲兩種，肺在體合皮，其華在毛，其竅在鼻，若肺氣虛少，則宗氣壅阻而鼻塞，風(fēng)寒之邪乘虛而入，邪正相交，祛邪外出而噴嚏連連[6]。故鼻鼽為臟腑虛損、衛(wèi)氣不足、腠理疏松之證，應(yīng)以補(bǔ)氣固表、健脾宣肺為治療大法[7]。本研究旨在分析補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療AR的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年11月在我院就診的98例AR肺脾氣虛證患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組：男27例，女22例；年齡20～60歲，平均(42.33±10.58)歲；病程4個(gè)月至3年，平均(1.74±0.42)年；病情嚴(yán)重程度中輕度21例，中重度28例。對(duì)照組：男24例，女25例；年齡23～65歲，平均(43.79±11.02)歲；病程6個(gè)月至3年，平均(1.80±0.51)年；病情嚴(yán)重程度中輕度29例，中重度20例。兩組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[8]中AR診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者出現(xiàn)打噴嚏、清水樣鼻涕、鼻癢鼻塞，伴有流淚、眼紅等癥狀，臨床變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性；符合《中醫(yī)耳鼻喉科常見(jiàn)病診療指南》[9]中“鼻鼽”肺脾氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，即主癥包括鼻塞、鼻癢、噴嚏突發(fā)或頻繁、清涕如水，次癥包括自汗、怕冷畏風(fēng)、面色無(wú)華、氣短懶言、腹脹納少、倦怠乏力、大便溏稀、鼻黏膜色淡或灰白、鼻甲腫大，苔薄白、脈滑沉細(xì)；年齡20～65歲；對(duì)補(bǔ)中益氣湯、糠酸莫米松鼻噴霧劑無(wú)過(guò)敏史；自愿參與本研究且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1個(gè)月有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗過(guò)敏藥物用藥史者；合并鼻息肉、鼻竇炎、重度哮喘者；妊娠或哺乳期婦女；患有染色體疾病、精神性疾病或全身傳染性疾病者；合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中途自主退出或用藥依從性差影響結(jié)果分析者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：指導(dǎo)患者改善居住環(huán)境，盡量切斷變應(yīng)原接觸途徑；給予患者鼻腔沖洗聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，鼻腔沖洗1次/d，將鼻腔沖洗器的橄欖頭從單側(cè)鼻孔外側(cè)置入，患者屏住呼吸，保持口部微張，均勻按壓沖洗器球囊，直至溫?zé)猁}水從對(duì)側(cè)鼻腔或口部流出，按照上述方式清潔對(duì)側(cè)鼻腔，并清潔鼻腔分泌物。于鼻孔兩側(cè)外用糠酸莫米松鼻噴霧劑(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)NA21142)，每側(cè)鼻孔2噴，1次/d，待患者癥狀明顯緩解可酌情減至每側(cè)1噴，連續(xù)給藥4周。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予補(bǔ)中益氣湯。組方如下：黃芪30 g，白術(shù)、山藥各15 g，黨參10 g，當(dāng)歸12 g，升麻、辛夷、陳皮、柴胡各9 g，五味子、炙甘草各6 g。隨癥加減治療：納差、腹脹、點(diǎn)滴而下者，加干姜6 g、砂仁3 g；鼻癢難耐者，加地龍、蟬蛻各6 g；畏寒怕冷、噴嚏頻頻者，加防風(fēng)9 g、五味子6 g；清涕不止、汗多者加浮小麥15 g。以上方劑以水煎服，早晚各1次，飯后30 min溫服，連續(xù)給藥4周。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分：比較兩組治療前及治療4周的中醫(yī)證候積分[10]。選取患者面色無(wú)華、腹脹納少、倦怠乏力、大便溏稀癥狀表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高，表示患者的臨床癥狀越明顯。鼻部癥狀評(píng)分：參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[8]中AR評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用“四分法”對(duì)患者鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度計(jì)0～3分，分值越高表示患者癥狀越明顯。血清學(xué)指標(biāo)和嗜酸性粒細(xì)胞(Eosinophil，EOS)計(jì)數(shù)：于兩組患者治療前及治療4周后抽取4 ml清晨外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-4(Interleukin-4，IL-4)、白細(xì)胞介素-13(Interleukin-13，IL-13)水平，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清免疫球蛋白E(Immunoglobulin E，IgE)水平；采用膨脹海綿法收集患者治療前后的鼻腔灌洗液，用HE染色法進(jìn)行EOS計(jì)數(shù)。生活質(zhì)量：采用鼻結(jié)膜炎生命質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(Rhinocon Junctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ)[11]評(píng)價(jià)患者治療前及治療4周的生活質(zhì)量。RQLQ問(wèn)卷包括活動(dòng)(3項(xiàng))、睡眠(3項(xiàng))、非鼻/眼癥狀(7項(xiàng))、實(shí)際問(wèn)題(3項(xiàng))、鼻部癥狀(4項(xiàng))、眼部癥狀(4項(xiàng))、情感(4項(xiàng))共7個(gè)方面，28項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分0～168分，分值越高表示患者的日常生活質(zhì)量越低。不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間頭痛、鼻出血、鼻灼燒感、咽炎、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后鼻部癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，兩組患者鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕鼻部癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者上述評(píng)分均較治療前降低，且觀察者均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后鼻部癥狀評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者面色無(wú)華、腹脹納少、倦怠乏力、大便溏稀證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者上述評(píng)分均較治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及鼻腔灌洗液EOS計(jì)數(shù)比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組患者血清IL-4、IL-13、IgE水平及鼻腔灌洗液EOS計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療4周后，兩組患者上述指標(biāo)均較治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)及鼻腔灌洗液EOS計(jì)數(shù)比較

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組患者RQLQ問(wèn)卷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療4周后，兩組患者RQLQ問(wèn)卷評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

2.5 兩組治療期間用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組治療期間出現(xiàn)頭痛2例，鼻出血1例，鼻灼燒感1例，腹瀉2例，惡心嘔吐2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為16.33%(8/49)。對(duì)照組治療期間頭痛1例，咽炎1例，鼻出血2例，鼻灼燒感1例，惡心嘔吐1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.24%(6/49)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.333，P>0.05)。

3 討 論

臨床上鼻鼽以虛證居多，其中肺脾氣虛證較為常見(jiàn)，脾為肺經(jīng)之母，患者鼽嚏經(jīng)久不愈，肺氣虧損，則子盜母氣，致脾氣虛弱，母病及子，則進(jìn)一步加劇衛(wèi)表不固之證[12]。中醫(yī)辨證治療鼻鼽主張標(biāo)本兼治，肺脾氣虛證治療以祛邪、通竅、止涕為標(biāo)，以健脾益氣、補(bǔ)肺溫腎為本[13]。補(bǔ)中益氣湯是“培土生金”的常用方劑，該方中黃芪、白術(shù)、黨參等多藥共用，使清陽(yáng)得升，濁陰得降，以達(dá)營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，扶正固本之效。多項(xiàng)研究表明，補(bǔ)中益氣湯在AR的治療中效果良好。王鑫[14]發(fā)現(xiàn)給予AR患者補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合穴位貼敷治療，可明顯改善患者的肺功能，抑制鼻部炎癥反應(yīng)。史紅健等[15]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證明，補(bǔ)中益氣湯可能通過(guò)抑制鼻腔黏膜P物質(zhì)的釋放及P物質(zhì)受體的表達(dá)抑制鼻部組織炎癥反應(yīng)。本研究采用糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減治療AR，獲得較好療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療4周時(shí)，鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕鼻部癥狀評(píng)分及中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組。表明與單一糠酸莫米松鼻噴霧劑治療比較，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療在緩解AR癥狀、體征方面效果更佳。AR肺脾氣虛證患者的發(fā)病關(guān)鍵是衛(wèi)氣不固，衛(wèi)氣主要來(lái)源于脾肺運(yùn)化的水谷精微，若脾肺運(yùn)化失司，則氣血生化乏源，腠理疏松，衛(wèi)表不固[16]。補(bǔ)中益氣湯中黃芪為君藥，黃芪性溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，為補(bǔ)中升陽(yáng)之最。白術(shù)、黨參、升麻、辛夷、柴胡、山藥、五味子為臣藥，白術(shù)、黨參可健脾益氣、燥濕利水；升麻、辛夷、柴胡共同可和解表里、升陽(yáng)散寒，利于通鼻竅；山藥、五味子是生津益肺、補(bǔ)腎寧心的良品；以當(dāng)歸、陳皮為佐藥，當(dāng)歸性溫，味甘，可與黃芪、黨參共同發(fā)揮養(yǎng)血和營(yíng)之效，陳皮性溫、味苦，可調(diào)理氣機(jī)，達(dá)到補(bǔ)而不泄的效用；炙甘草性溫、味甘，既可溫而補(bǔ)中，又可調(diào)和諸藥，為使藥。根據(jù)患者癥狀辨證加減，納差、腹脹、點(diǎn)滴而下者加干姜、砂仁，以溫中散寒、化濕開(kāi)胃；鼻癢難耐者加地龍、蟬蛻，以散風(fēng)除熱；畏寒怕冷、噴嚏頻頻者加防風(fēng)、五味子以祛風(fēng)除濕、益氣生津；汗多者加浮小麥，以除虛止汗?？v觀補(bǔ)中益氣湯全方溫、甘、補(bǔ)、升具備，使氣虛得補(bǔ)、氣陷得升，故諸癥自愈。此外，本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示補(bǔ)中益氣湯治療AR的安全性較好。

AR是由IgE、T淋巴細(xì)胞共同參與的免疫反應(yīng)，其中Th2釋放的IL-4、IL-13等細(xì)胞因子可介導(dǎo)IgE的產(chǎn)生及EOS激活，誘導(dǎo)酶促反應(yīng)，增加毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致鼻黏膜水腫，從而引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[17]。本研究中觀察組患者治療4周時(shí)，血清IL-4、IL-13、IgE水平及鼻腔灌洗液EOS計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組。這得益于補(bǔ)中益氣湯解熱、抗炎，增強(qiáng)細(xì)胞及體液免疫效用。顧思浩等[18]研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)中的揮發(fā)油、內(nèi)脂、多糖等成分具有良好的抗炎、抗腫瘤作用。白芍及升麻的現(xiàn)代藥理研究顯示，其含有的黃酮類、三萜皂苷類化合物、酚酸類物質(zhì)等成分可消炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂，養(yǎng)血保肝，改善機(jī)體免疫力[19-20]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，含黃芪的補(bǔ)中益氣湯可通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K mRNA表達(dá)，改善小鼠免疫功能[21]，這為本研究結(jié)果提供理論支持。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療4周時(shí)RQLQ問(wèn)卷評(píng)分低于對(duì)照組，提示補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療AR利于患者生活質(zhì)量提高。

綜上所述，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療AR肺脾氣虛證患者療效較好，且安全性良好，可有效緩解癥狀、中醫(yī)證候，抑制組織炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。另外，本研究存在明顯不足，包括選取樣本量較少，為單中心臨床研究，且未分析兩組患者遠(yuǎn)期療效差異，故研究結(jié)論有明顯局限性，需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究。