李德印，王志剛，張愛國，湯玉華，孫雅瑞，李世昕

(1.河南牧業(yè)經(jīng)濟學院動物醫(yī)藥學院，河南鄭州 450046；2.鄭州康旭寵物醫(yī)院，河南鄭州 450000；3.華農(nóng)(肇慶)生物產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院有限公司, 廣東肇慶 526000)

先天性肝門靜脈分流(Portosystemic shunts，PSS)是一種罕見的血管發(fā)育異常，常繼發(fā)于胎兒時期血管系統(tǒng)的異常發(fā)育和退化。根據(jù)分流(短路)血管的發(fā)生部位分為肝外分流和肝內(nèi)分流，獸醫(yī)臨床上多見肝外分流[1-2]。肝外門靜脈分流又稱Abernethy畸形，分為Abernethy Ⅰ型和Ⅱ型。Abernethy Ⅰ型指門靜脈與腔靜脈形成端-側(cè)分流和肝臟內(nèi)沒有任何可見的門靜脈分支；Abernethy Ⅱ型指門靜脈部分轉(zhuǎn)移到體循環(huán)，殘存或發(fā)育不全的門靜脈主干以側(cè)-側(cè)的方式與腔靜脈交通。Abernethy Ⅰ型非常罕見，Abernethy Ⅱ型較為常見，目前國內(nèi)獸醫(yī)文獻報道的犬、貓肝門靜脈分流(短路)均屬于Abernethy Ⅱ型[3-4]。

2012年之前醫(yī)學臨床對Abernethy Ⅰ型也沒有很好的治療方法，認為由于肝內(nèi)門靜脈缺失手術(shù)阻斷分流后可導致門靜脈高壓且無法建立足夠的肝內(nèi)靜脈網(wǎng)絡(luò)，必然引起腸管壞死、水腫，從而帶來災難性的后果，因此肝移植是唯一的治療手段[5-6]。有獸醫(yī)文獻指出，門靜脈發(fā)育不全或閉鎖有很小的比率發(fā)生在單一先天性肝外PSS的犬身上，分流結(jié)扎則在這些動物身上為禁忌[7]。2013年Blanc T等[8]對23例門靜脈分流患者的臨床治療進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)5位通過CT掃描診斷為Abernethy Ⅰ型的患者(端-側(cè)門腔分流)在阻斷分流血管造影時都有微弱的肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)，其中對4例病人的分流血管實施兩步關(guān)閉，1例病人施行一步關(guān)閉，5例病人都獲得了良好的手術(shù)效果，從而指出肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)存在著潛在的血運重建，端-側(cè)分流不再被認為是手術(shù)結(jié)扎的禁忌癥。2018年陳興海等[9]對臨床上診斷為Abernethy Ⅰ型的7位患者采用一步或兩步結(jié)扎分流血管的方法，均取得了良好的治療效果。2019年湖北十堰太和醫(yī)院通過介入法治療罹患Abernethy Ⅰ型合并肺動脈高壓的3歲男童，獲得了良好的手術(shù)效果[10]。2021年4月作者接診了1例患有Abernethy Ⅰ型的約克夏犬，采用Ameroid漸縮環(huán)阻斷分流血管也取得了良好的治療效果，這在國內(nèi)獸醫(yī)領(lǐng)域的報告尚屬首次。本文將病例的診療過程總結(jié)如下，以期對獸醫(yī)臨床上Abernethy Ⅰ型的診療提供參考。

1 基本情況

約克夏梗犬，7月齡，雌性，體重0.9 kg，2021年4月18日就診?；既疄槿魅俗约曳庇?，從3月齡開始時常出現(xiàn)弓背、“祈禱”姿勢(犬主人描述為肚疼)，大便后段帶血，食欲下降，口服抗生素和禁食后暫時好轉(zhuǎn)。就診前1個月，采食牛奶后出現(xiàn)抽搐，被懷疑胰腺炎，輸液后好轉(zhuǎn)。就診前4 d又出現(xiàn)弓背，全身肌肉震顫，食欲下降，頻繁做“祈禱”姿勢，在當?shù)貙櫸镝t(yī)院按胰腺炎治療3 d，因治療效果不明顯轉(zhuǎn)院至鄭州康旭寵物醫(yī)院。

2 診斷

2.1 一般檢查

體溫38.3 ℃，精神狀態(tài)尚可；體況偏瘦(體況評分，BCS=3/9)，體型偏小，被毛無光澤，牙齒發(fā)育不良；胸部聽診肺呼吸音正常且無心區(qū)雜音，腹部觸診未及明顯異常，全身淋巴結(jié)無增大。

2.2 實驗室檢查

生化結(jié)果顯示白蛋白偏低，血氨值偏高，食前血液膽汁酸值超出參考值上限8倍余(表1)?；罨糠帜笗r間(aPTT)103 s(參考范圍60 s～93 s)，提示凝血功能不良。血常規(guī)檢查：紅細胞數(shù)目5.28×1012/L(參考值5.65×1012/L～8.87×1012/L)；血紅蛋白100 g/L(參考值131 g/L～205 g/L)；紅細胞比容31.2%(參考值37.3%～61.7%)；平均紅細胞體積59.1 fL(參考值61.6 fL～73.5 fL)；血常規(guī)其他指標在正常范圍內(nèi)。血涂片觀察見淡染小紅細胞較多。提示該犬輕度貧血并存在小紅細胞低色素性貧血。

表1 入院時生化、凝血功能檢查部分異常指標

2.3 影像學檢查

2.3.1 肝臟超聲檢查 肝臟體積縮小，內(nèi)部回聲均勻，實質(zhì)回聲輕度升高；門靜脈直徑0.20 cm，主動脈直徑0.53 cm(圖1)；肝門靜脈(PV)/主動脈(AO)=0.38(參考范圍0.71～1.20)。

PV.門靜脈；AO.主動脈；CVC.后腔靜脈

2.3.2 增強計算機斷層掃描(Computed tomography，CT)檢查 丙泊酚靜脈麻醉，CT掃描4個階段為平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期，設(shè)置掃描時間分別為13 s、32 s、45 s和90 s，碘海醇造影。CT結(jié)果顯示，肝臟體積較小；從靜脈分離出來的胃左靜脈在橫膈附近和膈靜脈匯合，并最終匯入后腔靜脈，胃左靜脈的直徑5.35 mm；肝靜脈的發(fā)育相對發(fā)達，但進入肝臟的主門靜脈直徑約只有2.44 mm，門靜脈肝內(nèi)段未見分支。提示胃左靜脈-膈靜脈-后腔靜脈血管異常分流，門靜脈發(fā)育不良，肝內(nèi)門靜脈缺失(圖2)。

A、B.患犬CT血管造影橫切面；C.患犬CT血管造影額面；D.患犬多維重建影像側(cè)狀面;黑色箭頭.門靜脈；白色箭頭.連接脾靜脈與橫膈靜脈之間的分流血管

2.4 診斷結(jié)果

根據(jù)發(fā)病史、臨床檢查、實驗室檢查及影像學檢查，診斷為先天性肝外門靜脈分流，由于肝內(nèi)門靜脈缺失，門靜脈和膈靜脈形成端-側(cè)分流，故判定為Abernethy Ⅰ型肝外門靜脈分流。

3 治療

3.1 術(shù)前內(nèi)科保守治療

以降低血氨，糾正異常指標，改善肝臟功能為治療原則。口服阿莫西林卡拉維酸鉀、S-腺苷甲硫氨酸、乳果糖等，飼喂犬肝臟處方糧。

3.2 手術(shù)前體況評估

經(jīng)過術(shù)前8周的體況調(diào)整，復查部分生化指標、血常規(guī)、凝血功能等。生化結(jié)果顯示血氨、餐前膽汁酸值有下降但仍高于參考值，白蛋白、總蛋白、肌酐、葡萄糖、尿素氮略低于正常參考范圍(表2)。血常規(guī)檢查結(jié)果：紅細胞總數(shù)8.4×1012/L；血紅蛋白134 g/L；紅細胞比容41.9%；平均紅細胞體積49.9 fL。血涂片觀察低色素小紅細胞仍較多。表明患犬的貧血癥狀緩解但仍存在小紅細胞低色素性貧血。凝血檢查：活化部分凝血酶時間(aPTT)92 s(參考范圍60 s～93 s)；凝血酶原時間(PT)14 s(參考范圍11 s～14 s)。提示凝血功能已正常?；既w重增加到1.1 kg，整體狀況改善。

表2 術(shù)前生化檢查異常指標

3.3 手術(shù)過程

3.3.1 尋找分流血管 丙泊酚4 mg/kg靜脈推注誘導麻醉，七氟烷吸入維持麻醉，常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)疼?；既雠P保定，術(shù)部常規(guī)消毒、隔離；沿腹白線由劍狀軟骨至臍后切開皮膚及皮下組織，反挑式切開腹白線及腹膜，用手術(shù)剪擴大切口打開腹腔；將十二指腸提起拉向左側(cè)，把胃向后拉并填塞止血紗布于胃、肝之間，暴露肝門；避開肝十二指腸韌帶，用眼科剪和蚊式止血鉗分離網(wǎng)膜孔，找到門靜脈干、肝動脈和分流血管，分流血管在肝動脈左側(cè)，其顏色、膨脹程度與正常血管有差異；用蚊式止血鉗分離分流血管外側(cè)的纖維性膜，用75度和直角止血鉗鈍性分離分流血管深層周圍組織，將分流血管完全游離。

3.3.2 暫時性阻斷分流血管實施腸系膜靜脈造影 選擇較粗大的腸系膜靜脈安放留置針并臨時縫合固定，鏈接頭皮針至創(chuàng)口外；在直角止血鉗引導下將2條頭皮針的塑料管繞過分流血管(作為牽引線)并輕輕向外提起，放置血管夾臨時阻斷血管；觀察發(fā)現(xiàn)腸管顏色瞬間改變(發(fā)紺)，用金屬縫線臨時關(guān)腹；抽取300 mg/mL碘海醇3 mL通過留置針按每分鐘約1.5 mL的速度勻速推注，注射到1.5 mL時通過DR拍X線片，之后每1 min拍一次X線片，觀察發(fā)現(xiàn)1 min時部分碘海醇已進入胸段后腔靜脈且肝臟內(nèi)出現(xiàn)隱約微細的門靜脈分支顯影(圖3)。

A.注射碘海醇1.5 mL后0 min X線檢查結(jié)果；B.注射碘海醇1.5 mL后1 min X線檢查結(jié)果；C.注射碘海醇1.5 mL后2 min X線檢查結(jié)果；

3.3.3 安裝漸縮環(huán) 拆除腹壁金屬縫線二次打開腹腔，去掉血管夾，拆除留置針；觀察腸管色澤恢復正常后分別向兩端提拉牽引塑料管，在分流血管上安裝6 mm規(guī)格的Ameroid環(huán)(圖4)。

箭頭所指為安置的Ameroid環(huán)

3.3.4 閉合腹腔 取出腹腔隔離紗布，將胃、十二指腸復位，觀察5 min腸管色澤沒有明顯異常變化，放置腹腔引流管后常規(guī)關(guān)閉腹腔。

在手術(shù)過程中，每10 min監(jiān)測血糖1次，每5 min測血壓1次，在分離分流血管時因血壓急劇下降使用過多巴胺和羥基淀粉。

3.4 術(shù)后護理

將患犬放入監(jiān)護倉，采取保暖、吸氧、升高血壓等措施，3 h后患犬完全蘇醒并有食欲。起始飼喂少量罐頭，以后以肝臟處方糧為主(每4 h 1次逐漸過度到8 h 1次)。乳果糖、S-腺苷甲硫氨酸口服6 d，以后逐漸減量，第10天停喂。術(shù)后抗生素連續(xù)使用6 d。術(shù)后第11天患犬出院。出院醫(yī)囑：飼喂犬肝臟處方糧6個月，不限制飲水，不用其他藥物。

4 轉(zhuǎn)歸

術(shù)后第3天患犬食欲恢復至術(shù)前水平；第5天精神和食欲良好，未出現(xiàn)動物主人描述的“腹疼”癥狀。術(shù)后第6天、第11天分別進行血常規(guī)、血液生化及彩超檢查，結(jié)果顯示患犬紅細胞指標略有下降(與手術(shù)中失血有關(guān))但主要指標趨于好轉(zhuǎn)(表3)。術(shù)后60 d電話回訪，動物主人告知該犬精神、食欲良好，原有癥狀未見復發(fā)，體重增加到1.6 kg；術(shù)后5個月回訪，該犬弓背、“祈禱”姿勢、“全身發(fā)抖”和糞便末段帶血等原有癥狀未再出現(xiàn)，被毛光亮，體重增加到1.75 kg。

表3 術(shù)后生化指標、紅細胞指標及PV/AO值變化

5 討論

本病例治療過程說明臨床上診斷為Abernethy Ⅰ型的肝外門靜脈分流通過手術(shù)有可能治愈，犬先天性的“肝內(nèi)門靜脈缺失”不一定是阻斷手術(shù)的禁忌癥。

肝臟有兩套供血系統(tǒng)，流入肝臟血液量的75%～80%及氧氣量的50%由門靜脈供應(yīng)，其余的則由肝動脈供應(yīng)，肝動脈供應(yīng)血液一部分到肝框架結(jié)構(gòu)、被膜、肝內(nèi)膽管系、血管壁及神經(jīng)，一部分與門靜脈分支一起匯入肝竇在肝竇中混合，肝實質(zhì)細胞浸沒在來自門靜脈和肝動脈的混合血液中，肝竇內(nèi)的血液匯入中心靜脈，最終形成5條～8條肝靜脈并進入腹部后腔靜脈[11]。本病例的彩超、CT檢查結(jié)果一致顯示患犬肝內(nèi)門靜脈缺失，肝靜脈發(fā)育相對良好，此兩者理論上有相互矛盾之處，若肝臟完全失去門靜脈供血，肝靜脈應(yīng)發(fā)育不良，肝功能會迅速衰竭，然而患犬仍存活7個月且并未出現(xiàn)黃疸、大量腹水等肝衰癥狀。由此作者推論：從影像看不到肝內(nèi)門靜脈分支但潛在的分支和血液供應(yīng)應(yīng)該存在，可能是肝內(nèi)門靜脈壓力低造成，本手術(shù)阻斷分流后腸系膜靜脈造影結(jié)果也證實了這個推論。

醫(yī)學相關(guān)病例治療證明，臨床上確診的Abernethy Ⅰ型肝外門靜脈分流通過手術(shù)阻斷基本都獲得了良好的治療效果，往往在術(shù)前診斷為Abernethy Ⅰ型，手術(shù)過程中通過阻斷分流血管造影又認為可能屬于Abernethy Ⅱ型[9-10]?？梢夾bernethy Ⅰ型和Ⅱ型之間沒有絕對的界線，只代表了肝內(nèi)門靜脈發(fā)育不良的程度。陳興海等[9]對臨床上診斷為Abernethy Ⅰ型的7個患兒實施了分流血管阻斷手術(shù)，術(shù)后2周7個患兒的肝臟體積和長度均有顯著增加(P<0.05)，體積增加了207 mL±54.29 mL，長度增加了41.5%±13.43%。候顯濤等[3]對患有Abernethy Ⅱ型1.5歲的貓實行分流血管鈦夾閉合術(shù)，手術(shù)4 d以后病情穩(wěn)定，52 d復查時血氨正常。曹建文等[4]對患有Abernethy Ⅱ型8個月的金毛犬采用Ameroid漸縮環(huán)閉合分流血管，術(shù)后1周精神食欲恢復良好，8周復查膽汁酸、血氨、肝酶指標均正常，肝臟大小正常，尿結(jié)晶消失。本病例術(shù)前B超檢查未觀察到肝內(nèi)門靜脈分支，門靜脈干直徑0.2 cm，主動脈直徑0.53 cm，PV/AO值0.38；術(shù)后第6天B超下已顯現(xiàn)門靜脈分支；術(shù)后第11天門靜脈干直徑增至0.44 cm，PV/AO值增至0.83(小型犬門靜脈短路時PV/AO值一般小于0.6)。臨床實踐證明在肝內(nèi)門靜脈壓升高的情況下肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)具有較強的重構(gòu)功能。

無論Abernethy Ⅰ型或Abernethy Ⅱ型，手術(shù)阻斷分流血管是最佳的治療方案。對Abernethy Ⅱ型的治療可以用Ameroid漸縮環(huán)也可以用絲線結(jié)扎分流血管，若阻斷分流后門靜脈壓力低于2.394 kPa可以實施一步結(jié)扎法，而高于2.666 kPa時需間隔3個月分兩步結(jié)扎[9,12]。本病例屬于Abernethy Ⅰ型，臨時阻斷分流血管后腸管顏色瞬間改變(發(fā)紺)，腸系膜靜脈怒張，若實施一次性完全結(jié)扎有可能引起災難性后果。因此，對Abernethy Ⅰ型的手術(shù)治療采用漸縮環(huán)或二步結(jié)扎法阻斷分流血管更為合適。

Abernethy Ⅰ型是最嚴重的肝外門靜脈分流，治療的成功與否取決于多個環(huán)節(jié)，包括確切的診斷、術(shù)前體況調(diào)理及評估、麻醉、手術(shù)操作及術(shù)后管理等。本報道僅是單個病例的診療過程分析，是否具有偶然性還需臨床獸醫(yī)進一步驗證和探討。