鄒金燕 路麗蘋 李勇 李瑾

松江區(qū)是一個(gè)外來人口密集大區(qū)，人口頻繁流動(dòng)，對(duì)非戶籍肺結(jié)核患者的隨訪管理難度較大。由于《上海市肺結(jié)核病政府減免治療費(fèi)用工作方案》的不斷改進(jìn)與完善，非戶籍患者嚴(yán)格按照居住證減免報(bào)銷，加大了該人群享受減免報(bào)銷的難度。與此同時(shí)，由于新型冠狀病毒肺炎對(duì)全球造成的影響，結(jié)核病防治服務(wù)體系出現(xiàn)不同程度的滯后或中斷，增加了患者的發(fā)現(xiàn)難度[1]?，F(xiàn)筆者擬通過對(duì)2010—2019年松江區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核流行特征進(jìn)行分析，掌握非戶籍患者的基本特征，為完善防控策略和措施以及優(yōu)化減免政策提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

1.資料來源：按照首次管理地區(qū)和戶籍狀態(tài)，從《傳染病報(bào)告管理信息系統(tǒng)》中導(dǎo)出登記日期為2010年1月1日至2019年12月31日的上海市松江區(qū)非戶籍人口患者資料信息。根據(jù)最新版結(jié)核病分類[2]將結(jié)核性胸膜炎歸類為肺結(jié)核，但為了保持10年間數(shù)據(jù)的可比性，本研究均不納入結(jié)核性胸膜炎患者。人口數(shù)據(jù)來源于上海市統(tǒng)計(jì)局。

常住人口：包括在上海市公安戶籍管理有關(guān)部門登記的非戶籍人口(包括在上海市居住超過6個(gè)月的非戶籍常住人口及在上海市居住少于6個(gè)月的流動(dòng)人口)和持有上海市有效身份證件的戶籍人口。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用WPS 2021和SPSS 17.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。計(jì)數(shù)資料以例(百分率/構(gòu)成比，%)描述，兩組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，不同年份計(jì)數(shù)資料的比較采用Mantel-Haenszel趨勢性卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

表1 2010—2019年松江區(qū)常住人口和非戶籍人口肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況

表2 2010—2019年松江區(qū)3959例非戶籍活動(dòng)性肺結(jié)核患者分布情況

續(xù)表2

表3 2010—2019年松江區(qū)非戶籍人口不同月份肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病患者情況

4.地域來源分布：2010—2019年，松江區(qū)3959例非戶籍人口肺結(jié)核患者分別來自32個(gè)不同的省市，分別為安徽725例、四川536例、江西316例、河南292例、江蘇262例、湖北245例、重慶223例、貴州221例、湖南152例、福建113例、云南103例、浙江103例、陜西102例、山東101例、甘肅88例、黑龍江84例、吉林62例、山西42例、廣西35例、遼寧34例、廣東26例、河北26例、新疆22例、內(nèi)蒙古15例、海南8例、寧夏6例、青海5例、北京4例、天津4例、臺(tái)灣2例、西藏和巴基斯坦各1例。安徽、四川、江西分別位列非戶籍人口肺結(jié)核患者占比前三，分別為18.31%、13.54%和7.98%。

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，2010—2019年上海市松江區(qū)非戶籍人口肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率總體呈現(xiàn)下降趨勢，年遞降率為5.77%，這可能與松江區(qū)在疫情防控上逐漸取得的成效有關(guān)。首先，松江區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行《上海市肺結(jié)核病政府減免治療費(fèi)用工作方案》，對(duì)非戶籍結(jié)核病患者進(jìn)行減免報(bào)銷，與上海以往的減免政策相比，減免力度逐漸加大，包括二線抗結(jié)核藥物范圍擴(kuò)大、藥物報(bào)銷的劑型不限制、檢查項(xiàng)目減免次數(shù)增加等。其次，松江區(qū)也積極為患者申請(qǐng)營養(yǎng)及交通補(bǔ)助費(fèi)，進(jìn)一步降低了非戶籍患者因病致貧、因病返鄉(xiāng)、放棄治療的比例。但與上海市非戶籍人口年遞降率3.42%[4]相比較，松江區(qū)5.77%的年遞降率偏高，這可能與非戶籍人口需持有居住證才能享受減免保障有關(guān)，但事實(shí)上許多外來務(wù)工人員大多數(shù)租住在群租房內(nèi)，或者從二手房東中租房，受限于居住證的辦理必須在本市居住登記滿6個(gè)月，且同時(shí)需要有效的租賃合同及房東的配合，這增加了辦理居住證的難度，無法享受減免報(bào)銷，進(jìn)一步增加了管理難度。另外，松江區(qū)登記報(bào)告發(fā)病率的逐年下降也可能與當(dāng)?shù)販p免政策的逐步落實(shí)、受疾病影響難以繼續(xù)工作有關(guān)，這使得外來務(wù)工人員在疑似結(jié)核病時(shí)期就選擇回鄉(xiāng)診治。而選擇繼續(xù)在滬治療的登記報(bào)告患者，也因居住證問題無法享受到減免治療，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加之該類人員大多經(jīng)常更換居住場所和工作場地，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的診治和隨訪管理，增加患者耐藥產(chǎn)生和在人群中傳播結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，非戶籍肺結(jié)核患者占常住人口肺結(jié)核患者的70.56%，明顯高于全市非戶籍患者的占比(44.79%)[4]，且不同年份非戶籍患者的發(fā)病率呈逐年下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與松江區(qū)作為一個(gè)工業(yè)大區(qū)，每年提供的工作崗位吸引了大量的外來務(wù)工人員，且該類人群流動(dòng)性較大有關(guān)，這導(dǎo)致本區(qū)非戶籍人口結(jié)核病疫情占比較重，給松江區(qū)肺結(jié)核疫情的防控帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，將關(guān)口前移，嚴(yán)格監(jiān)督外來務(wù)工人員上崗前的健康體檢及定期常規(guī)體檢，特別是胸部X線攝片的檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核尤為重要，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)各企業(yè)的結(jié)核病健康宣傳教育工作，提高務(wù)工人員的結(jié)核病知識(shí)知曉率。

從人群分布來看，松江區(qū)非戶籍肺結(jié)核男性患者是女性患者的1.96倍，10年間男性報(bào)告患者占比均高于女性，與多個(gè)地區(qū)的研究結(jié)果一致[5-7]；另外，松江區(qū)非戶籍肺結(jié)核患者的中位年齡為28歲，遠(yuǎn)低于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告的患者年齡(46歲)[3]，且10年間19～29歲年齡組和工人的登記患者占比最高(分別為53.15%和46.48%)，這與夏菲等[8]和林東子等[9]研究結(jié)果一致。認(rèn)為這些高發(fā)人群均與松江區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)以勞動(dòng)密集型工廠為主，務(wù)工人員多為年輕男性有關(guān)。而男性年輕務(wù)工人員的社交范圍廣、流動(dòng)性大、接觸暴露的機(jī)會(huì)多，發(fā)生吸煙和飲酒等社會(huì)危險(xiǎn)行為也較多，是其發(fā)病患者占比較高的相關(guān)因素[10]；另外，這類人群工資待遇普遍不高，生產(chǎn)居住環(huán)境高度密集，飲食營養(yǎng)較差，工作繁忙，健康意識(shí)不足，多難以及時(shí)就診，也是導(dǎo)致肺結(jié)核高發(fā)的原因[11]，這提示男性外來務(wù)工人員是松江區(qū)未來防控和健康教育宣傳的重點(diǎn)人群。分析病原學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2010—2017年均為陰性報(bào)告患者占比高于陽性，而2018—2019年陽性高于陰性，這可能與松江區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門診在2018年逐步開展超聲霧化吸入導(dǎo)痰技術(shù)，提高了痰菌陽性檢出率有關(guān)。

從時(shí)間分布來看，松江區(qū)結(jié)核病疫情有著較明顯的季節(jié)性，大體為每年的3—8月報(bào)告患者占比較高，然后逐漸降低，2月為全年最低峰，3月則突然升高，且幅度較大，這一特征與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6,12]，可能與春節(jié)期間外來務(wù)工人員返鄉(xiāng)過節(jié)、節(jié)假日期間就醫(yī)行為減少、年后務(wù)工人員大規(guī)模返回工作場地，以及季節(jié)氣候?qū)Σ≡纳L影響有關(guān)。提示應(yīng)在一定時(shí)間段內(nèi)加強(qiáng)年后返工人員的疾病監(jiān)測，以避免發(fā)生群體疫情。從患者來源的地域分布來看，松江區(qū)10年間非戶籍肺結(jié)核患者來自32個(gè)不同的省市，以安徽戶籍的患者占比最高，這與閔行區(qū)的研究結(jié)果一致[5]，而四川省和江西省的患者占比也較高，這可能與這3個(gè)省市外出務(wù)工人員較多、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、距離上海市在600 km以內(nèi)且交通便利，均利于其選擇遷入有關(guān)，這也使得這3個(gè)省市的患者占比達(dá)到了上海市流動(dòng)人口報(bào)告總數(shù)的50%[13]。提示上海市防控管理人員應(yīng)對(duì)上述省市的結(jié)核病政策有所了解，幫助患者選擇最佳的有利于其良好依從性的診治方式，同時(shí)也應(yīng)對(duì)來自于這些區(qū)域的務(wù)工人員加強(qiáng)入職體檢和年度監(jiān)測，避免造成企業(yè)聚集性疫情的出現(xiàn)。

綜上所述，松江區(qū)對(duì)于非戶籍人口肺結(jié)核的防控是行之成效的。但由于本區(qū)非戶籍肺結(jié)核患者占比超過70%，非戶籍務(wù)工人員的結(jié)核病防控仍然是防控關(guān)鍵，尤其要重點(diǎn)關(guān)注來自安徽、四川、江西等地區(qū)的男性年輕務(wù)工人員，并加大健康宣教的力度，提高該類人群的結(jié)核病防范意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有減免政策，為此類人員提供就診及治療便利，以全面提高結(jié)核病防控工作水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)鄒金燕和路麗蘋：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和修改；李勇和李瑾：采集數(shù)據(jù)、支持性貢獻(xiàn)