雷宇 吳桂鋒 王挺 林瑩 杜雨華

我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2020年我國(guó)共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者4.5萬余例，報(bào)告發(fā)病率為15.9/10萬[1]，發(fā)病數(shù)居學(xué)生甲乙類傳染病之首[2]。學(xué)生是結(jié)核病的易感者，學(xué)校人群密度大，接觸頻繁，一旦出現(xiàn)傳染源，很容易造成傳播與擴(kuò)散[3-7]。近年來，廣州市學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率雖呈下降趨勢(shì)，但時(shí)有聚集性疫情發(fā)生，防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。早期發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病患者是控制疫情的關(guān)鍵，本研究通過對(duì)廣州市2017—2020年健康體檢和密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)的學(xué)生肺結(jié)核情況進(jìn)行分析，探討這兩種主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式在學(xué)校結(jié)核病防治中的應(yīng)用效果，為學(xué)校結(jié)核病防控工作提出可行性建議。

資料和方法

一、 資料來源

數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，收集廣州市各區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)登記職業(yè)為學(xué)生、登記日期為2017年1月1日至2020年12月31日、按廣州市首管理地區(qū)登記治療的肺結(jié)核患者病案信息資料，以及患者性別、年齡、學(xué)校分布、疾病分類、發(fā)病時(shí)間、發(fā)現(xiàn)方式等資料。密切接觸者篩查人數(shù)來源于該信息系統(tǒng)《季度手工錄入報(bào)表中》從2017年1季度到2020年4季度匯總。學(xué)生人口數(shù)來源于廣州市統(tǒng)計(jì)局《2020年廣州市統(tǒng)計(jì)年鑒》，學(xué)生包含高等教育、中等教育、小學(xué)、托幼機(jī)構(gòu)、特殊教育學(xué)校在校學(xué)生；健康體檢人數(shù)來源于廣州市各區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)上報(bào)新生入學(xué)體檢、高考前體檢和部分學(xué)生年度體檢工作表。

二、 研究方法

健康體檢是指在新生入學(xué)、高三年級(jí)高考前體檢和部分學(xué)校學(xué)生年度體檢時(shí)開展結(jié)核病相關(guān)檢查，包括癥狀問診、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))和胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查。其中新生入學(xué)15歲以下采用癥狀問診和PPD試驗(yàn)，陽性者進(jìn)行胸片檢查；15歲及以上采用癥狀問診并進(jìn)行胸片檢查。高考前體檢和部分學(xué)校年度體檢采用胸片檢查。密切接觸者篩查[8-9]是指對(duì)與肺結(jié)核患者直接接觸的人員進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)檢查，篩查方法為15歲以下人群采用癥狀問診和PPD試驗(yàn)；15歲及以上人群采用癥狀問診、PPD試驗(yàn)和胸片檢查。篩查范圍主要包括同班師生、同宿舍同學(xué)。如果在同班師生、同宿舍同學(xué)篩查中新發(fā)現(xiàn)1例及以上肺結(jié)核患者，需將篩查范圍擴(kuò)大至與患者同一教學(xué)樓和宿舍樓層的師生。凡篩查癥狀、PPD試驗(yàn)和胸片任一異常者需轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)或分子生物學(xué)等病原學(xué)檢查，如培養(yǎng)陽性還需進(jìn)行菌種鑒定和耐藥檢測(cè)。

三、觀察指標(biāo)

采用描述性流行病學(xué)方法對(duì)來源為健康體檢和密切接觸者篩查兩種主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式的學(xué)生肺結(jié)核檢出率、分布特征和發(fā)現(xiàn)延誤情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

發(fā)現(xiàn)延誤是指從患者出現(xiàn)癥狀至獲得診斷時(shí)間的間隔，采用“中位數(shù)(四分位數(shù))M(Q1，Q3)”描述，有部分作者也將該間隔稱為診斷延誤，本文從公共衛(wèi)生角度將此延遲時(shí)間統(tǒng)稱為發(fā)現(xiàn)延誤[10]。本研究采用超過30 d作為判斷學(xué)生患者是否為發(fā)現(xiàn)延遲的標(biāo)準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 檢出情況

廣州市2017—2020年開展學(xué)生健康體檢1 055 991 人和密切接觸者篩查129 242人，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核患者累計(jì)491例，占同期學(xué)生患者總數(shù)的23.90%(491/2054)。通過健康體檢和密切接觸者篩查主動(dòng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者分別為316例和175例，其檢出率分別為29.92/10萬(316/1 055 991)和135.40/10萬(175/129 242)，均高于同期總體學(xué)生肺結(jié)核檢出率[16.76/10萬(2054/12 258 359)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=94.731，P<0.001；χ2=1000.774，P<0.001)。其中密切接觸者篩查檢出率高于健康體檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=309.394，P<0.001)。

二、 分布特征

兩種主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式中，健康體檢發(fā)現(xiàn)患者例數(shù)占總登記患者例數(shù)的15.38%，高于密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)占比(8.52%)；健康體檢發(fā)現(xiàn)患者的學(xué)校類型主要集中在高中及以上，占84.49%(267/316)，密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)患者主要也集中在高中及以上，占90.86%(159/175)；兩種方式發(fā)現(xiàn)病例以男性為主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.022，P=0.881)；發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咳痰癥狀的患者比例均低于總體水平，兩種方式間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；密切接觸者篩查病原學(xué)陽性率(44.00%)高于健康體檢(31.96%)，見表1。

表1 2017—2020年廣州市主動(dòng)發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核患者分布情況

三、 發(fā)現(xiàn)延遲

健康體檢和密切接觸者篩查的發(fā)現(xiàn)延誤時(shí)間中位數(shù)分別為24.00(10.00，55.75) d和18.00(6.00，40.00) d，均低于總登記患者的發(fā)現(xiàn)延誤時(shí)間中位數(shù)[25.00(13.00，49.00) d]。健康體檢和密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)延誤率分別為31.01%(98/316)和25.71%(45/175)，均低于總體學(xué)生肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延誤率[40.56%(833/2054)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.424，P<0.01；χ2=15.708，P<0.01)。

討 論

世界衛(wèi)生組織于2014年提出“終止結(jié)核病策略”，目標(biāo)是到2035年實(shí)現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病率相比2015年下降90%，或低于10/10萬。而2020年我國(guó)新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為84.2萬例，估計(jì)發(fā)病率為59/10萬[11]，按照目前3%～4%的年遞減率推算，將難以完成目標(biāo)。因此，積極探索符合成本效益的肺結(jié)核患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式顯得尤為重要。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核方式常見的有線索調(diào)查、人群健康檢查和密切接觸者篩查[12]。廣州市學(xué)校肺結(jié)核患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式主要是后兩者。結(jié)核病健康體檢是在學(xué)校規(guī)定的入學(xué)健康體檢或高三學(xué)生高考前健康體檢項(xiàng)目中增加結(jié)核病相關(guān)檢查，具有費(fèi)用低、易操作實(shí)施的特點(diǎn)。病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者是結(jié)核病主要的傳染源，其密切接觸者是結(jié)核感染和發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，肺結(jié)核患者密切接觸者篩查是目前許多國(guó)家和地區(qū)結(jié)核病預(yù)防和控制的措施之一。本研究結(jié)果顯示，廣州市兩種主動(dòng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核方式在檢出水平上均明顯高于總體學(xué)生結(jié)核病登記水平，可見，這兩種主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式能更高效地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。

近年來，衛(wèi)生與教育行政部門越來越重視學(xué)校結(jié)核病防控工作，出臺(tái)多項(xiàng)政策促進(jìn)學(xué)校結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)。譬如，廣州市明文規(guī)定中小學(xué)階段新生入學(xué)體檢和高考前體檢結(jié)核病為必查項(xiàng)目，并明確檢查經(jīng)費(fèi)來源(2020年7月4日印發(fā)《廣州市教育局 廣州市衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中小學(xué)結(jié)核病防控工作的通知》)。本研究結(jié)果顯示，廣州市健康體檢發(fā)現(xiàn)學(xué)生病例集中在高中及以上階段，主要和當(dāng)前廣州市大學(xué)新生入學(xué)健康體檢結(jié)核病檢查率高于中小學(xué)階段、高三年級(jí)學(xué)生高考前健康體檢發(fā)現(xiàn)較多結(jié)核病患者有關(guān)。高三學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病率開始升高[13-15]，可能與該階段學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大、體能鍛煉少、身體免疫力較低有關(guān)。通過健康體檢和密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)病例無性別差異，但均能發(fā)現(xiàn)出更高比例無癥狀(咳嗽、咳痰)患者。若無癥狀患者未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離治療，其繼續(xù)隱匿在學(xué)生人群中，且隨著病程進(jìn)展，極可能出現(xiàn)癥狀，傳染性變強(qiáng)，是不可忽視的傳染源。通過密切接觸者篩查方式能發(fā)現(xiàn)更多病原學(xué)陽性病例，而病原學(xué)陽性病例的傳染意義重大，是控制疫情擴(kuò)散和蔓延的關(guān)鍵，應(yīng)做到“應(yīng)篩盡篩”。

密切接觸者篩查方式能縮短患者的發(fā)現(xiàn)時(shí)間。該方式由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，能大幅減少患者輾轉(zhuǎn)就診于綜合醫(yī)院后再轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間，且后者診斷、治療更具規(guī)范性。盡管本研究中健康體檢方式未能有效縮短病例發(fā)現(xiàn)時(shí)間，但能在新生入學(xué)階段把傳染源擋在校門之外，對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作意義重大。發(fā)現(xiàn)延遲不利于傳染源隔離，易造成傳播和擴(kuò)散。多項(xiàng)研究表明，學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生的主要原因是首發(fā)病例發(fā)現(xiàn)晚，疫情處置不及時(shí)[3-7]。2017—2020年，廣州市學(xué)生肺結(jié)核來源仍以因癥就診、因癥推薦、轉(zhuǎn)診和追蹤等被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式為主(63.1%)，與武漢[16]、陜西[17]等多地研究結(jié)果一致。相對(duì)于被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式，健康體檢和密切接觸者篩查是學(xué)校肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲的保護(hù)因素，這與北京[18]、四川[19]等省市學(xué)生群體的研究結(jié)果一致。

學(xué)校作為一個(gè)特殊人群密集場(chǎng)所，應(yīng)建立一套自身健康管理模式，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病包括結(jié)核病管理制度。建立和切實(shí)落實(shí)晨/午檢制度、因病缺勤病因登記/追蹤制度、定期健康體檢制度，并加強(qiáng)師生健康教育工作；衛(wèi)生行政部門聯(lián)合教育行政部門，促進(jìn)更多學(xué)校結(jié)核病健康體檢政策落地，并保障其工作經(jīng)費(fèi)，尤其讓新生入學(xué)健康體檢覆蓋到大學(xué)階段。疫情處置方面，學(xué)校要配合結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及時(shí)、規(guī)范地開展密切接觸者篩查，有效發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者和活動(dòng)性肺結(jié)核患者，積極動(dòng)員結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者開展預(yù)防性治療，對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病患者開展規(guī)范治療和管理。多措并舉防止結(jié)核病入校園，阻斷其傳播和蔓延，維護(hù)師生健康和正常教學(xué)秩序。

綜上，為控制好學(xué)校結(jié)核病疫情，應(yīng)通過主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式，更早、更多地發(fā)現(xiàn)學(xué)生肺結(jié)核患者。重點(diǎn)在初中以上階段學(xué)校中大力推行新生入學(xué)、高考前體檢或?qū)W生年度健康體檢政策；同時(shí)要及時(shí)、規(guī)范地處置學(xué)校結(jié)核病疫情，通過密切接觸者篩查手段發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者或結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。本研究不足之處在于目前廣州市學(xué)校結(jié)核病健康體檢未能全覆蓋于各教育階段，本研究中的現(xiàn)有檢出水平及分布特點(diǎn)尚不能客觀反映學(xué)生總體情況。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)雷宇：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫與修改；吳桂鋒、王挺、林瑩：統(tǒng)計(jì)分析；杜雨華：解釋數(shù)據(jù)