徐翠玲 蔣鈺輝 徐芳

自發(fā)性氣胸是呼吸科和胸外科常見(jiàn)病，是肺組織及臟層胸膜突然破裂引起的胸腔積氣，可致胸腔壓力遭到破壞，造成肺部膨脹不良，繼而出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。目前，胸部手術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的最佳方法，但術(shù)后胸腔內(nèi)炎性液體及引流管也會(huì)刺激膈肌、肺臟和胸膜引起疼痛[1]。即使采用了電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)仍然有78%的患者術(shù)后存在中至重度疼痛，其中，34%為重度疼痛、27%為中度疼痛、17%為輕度疼痛[2]。因此，肺結(jié)核胸外科術(shù)后疼痛的良好控制是減輕術(shù)后并發(fā)癥和功能障礙的關(guān)鍵措施，尤其可降低術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。通常胸外科常規(guī)鎮(zhèn)痛處理是在患者陣痛時(shí)才予以鎮(zhèn)痛藥，但鎮(zhèn)痛起效時(shí)間長(zhǎng)，患者需承受一定時(shí)間的疼痛，還會(huì)刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病理性重構(gòu)性疼痛過(guò)敏[4]，降低鎮(zhèn)痛藥物效果。而運(yùn)用較為廣泛的胸外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛已被一些研究證明對(duì)減輕患者胸部術(shù)后的疼痛感起到不錯(cuò)的效果，再聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施更可以促進(jìn)患者手術(shù)后的舒適度，幫助患者安全度過(guò)圍手術(shù)期疼痛及相關(guān)并發(fā)癥[5-7]。故筆者通過(guò)總結(jié)行胸外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施的67例肺結(jié)核患者資料，進(jìn)一步評(píng)估該措施對(duì)減輕術(shù)后疼痛、降低不良反應(yīng)及提高護(hù)理滿意度的效果。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

采用前瞻性研究的方法，選取2020—2021年武漢市肺科醫(yī)院收治的行肺結(jié)核胸部手術(shù)且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的67例患者，根據(jù)入院日期預(yù)檢分診時(shí)的單雙號(hào)順序，分為觀察組(34例)和對(duì)照組(33例)，并分別安置于病區(qū)一組和二組。其中，觀察組男性25例(73.5%)，女性9例(26.5%)，年齡范圍為20～54歲，平均年齡為(37.2±6.8)歲；對(duì)照組男性22例(66.7%)，女性11例(33.7%)，年齡范圍為22～55歲，平均年齡為(40.1±7.2)歲，兩組患者性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.166,P=0.871;t=1.227,P=0.887)，存在可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：納入符合《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[8]和《WS 196—2017結(jié)核病分類》[9]標(biāo)準(zhǔn)，符合肺結(jié)核表現(xiàn)，且術(shù)前生活自理能力(ADL)評(píng)分均為“無(wú)需依賴”的患者；排除伴有藥物過(guò)敏史、凝血功能障礙、基礎(chǔ)疾病或其他疾病導(dǎo)致慢性疼痛病史者，以及術(shù)前有對(duì)鎮(zhèn)痛藥物依賴史、有思維障礙和認(rèn)知障礙者。

二、研究方法

1.對(duì)照組護(hù)理干預(yù)：接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下：(1)術(shù)前給予胸外科常規(guī)準(zhǔn)備和宣傳教育，主要包括術(shù)前禁飲禁食、備皮，準(zhǔn)備術(shù)后生活用品及術(shù)后呼吸功能和康復(fù)鍛煉；(2)術(shù)后實(shí)施常規(guī)止痛護(hù)理，如術(shù)后直接單獨(dú)使用自控(PCA)鎮(zhèn)痛泵，患者在疼痛難以忍受時(shí)，可遵醫(yī)囑臨時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，如雙氯芬酸鈉肛納治療。

2.觀察組護(hù)理干預(yù)：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予超前鎮(zhèn)痛干預(yù)，步驟如下：(1)成立超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)評(píng)估小組：小組主要成員為護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及管床醫(yī)生。(2)術(shù)前疼痛宣傳教育：于圍手術(shù)期前由責(zé)任護(hù)士增加超前鎮(zhèn)痛知識(shí)教育，包括術(shù)前給予相關(guān)藥物鎮(zhèn)痛或物理鎮(zhèn)痛、在疼痛發(fā)生之前實(shí)施超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)法鎮(zhèn)痛。(3)環(huán)境護(hù)理：保證患者舒適的病房環(huán)境，營(yíng)造適合患者的舒適環(huán)境。(4)體位和管道護(hù)理：術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后取半臥位，深呼吸和咳嗽時(shí)適當(dāng)按壓切口，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者佩戴胸帶，妥善固定胸腔閉式引流管，鼓勵(lì)患者早下床。(5)超前鎮(zhèn)痛管理：采用預(yù)防性或按時(shí)、按需鎮(zhèn)痛法[10-11]，可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間降低術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后疼痛的發(fā)生率，從而減少手術(shù)應(yīng)激和痛覺(jué)敏化。包括：①按時(shí)鎮(zhèn)痛：根據(jù)藥物代謝時(shí)間按時(shí)給藥，以維持平穩(wěn)有效的鎮(zhèn)痛血藥濃度[12]。并在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)評(píng)估疼痛程度及給予有效鎮(zhèn)痛方案；②按需鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者需求給予個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案。目前多建議將按時(shí)鎮(zhèn)痛與按需鎮(zhèn)痛相結(jié)合，即持續(xù)給予小劑量鎮(zhèn)痛，按患者需要追加鎮(zhèn)痛藥物；③預(yù)防性鎮(zhèn)痛：手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者中樞及外周痛覺(jué)敏化[13]，預(yù)防性鎮(zhèn)痛即從術(shù)前到術(shù)后一段時(shí)期，采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。本文患者將參照術(shù)后達(dá)6 h即給予口服泰勒寧(10 mg/次，4次/d)及自控PCA泵；鎮(zhèn)痛效果不佳者給予曲馬多100 mg肌內(nèi)注射，可按照間隔6 h反復(fù)給予的方案[14]實(shí)施。(6)疼痛評(píng)估：責(zé)任護(hù)士要知曉疼痛評(píng)估方法和評(píng)估時(shí)間點(diǎn)，并帶動(dòng)患者主動(dòng)參與，如主動(dòng)告知責(zé)任護(hù)士疼痛感覺(jué)，以使責(zé)任護(hù)士提前對(duì)其疼痛進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性評(píng)分。(7)預(yù)見(jiàn)性觀察：責(zé)任護(hù)士要有預(yù)見(jiàn)性觀察能力，提前做出預(yù)見(jiàn)性疼痛評(píng)估，如患者存在活動(dòng)方式、咳嗽、檢查等可導(dǎo)致疼痛的操作治療時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)提前評(píng)估其疼痛強(qiáng)度，并采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛方法。

3.觀察指標(biāo)：(1)疼痛數(shù)字評(píng)分[15](numerical rating scale, NRS)：以數(shù)字方式評(píng)估兩組患者的疼痛程度，即在一條直線上將疼痛分段為0～10，即0為無(wú)痛、1～3為輕度疼痛、4～7為中度疼痛、8～10為重度疼痛，滿分10分，分值越高提示疼痛程度越高(圖1)。(2)護(hù)理滿意度：使用護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查表[16]進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分。其中，非常滿意為80～100分、滿意為60～79分、不滿意為0～59分，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)心理與生活評(píng)分[17]：依據(jù)癥狀自評(píng)量表SCL-90評(píng)分評(píng)估患者焦慮、飲食和睡眠情況。其中，飲食與睡眠項(xiàng)目包含睡眠質(zhì)量差、感到自身有罪、過(guò)食、醒的過(guò)早、胃口不好、難以入睡；焦慮項(xiàng)目包含神經(jīng)過(guò)敏、心跳過(guò)快、突感害怕、驚慌、恐懼、心神不定等。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為1～5級(jí)，分別為：自覺(jué)癥狀發(fā)生頻率與發(fā)生強(qiáng)度極其嚴(yán)重，判定為癥狀嚴(yán)重；偶爾出現(xiàn)自覺(jué)癥狀，程度為中度至嚴(yán)重，判定為癥狀偏重；自覺(jué)有癥狀，程度由輕度至中度，判定為癥狀中等；自覺(jué)有癥狀，但發(fā)生頻率較低，判定為癥狀輕；沒(méi)有自覺(jué)癥狀判定為無(wú)癥狀。

圖1 疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS評(píng)分)

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組患者鎮(zhèn)痛效果情況

兩組患者經(jīng)不同干預(yù)措施后的疼痛發(fā)生率顯示，觀察組患者鎮(zhèn)痛后中、重度疼痛及總體疼痛的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，但輕度疼痛明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

二、 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度的調(diào)查情況

觀察組對(duì)護(hù)理干預(yù)的非常滿意度和總體滿意度均明顯高于對(duì)照組，不滿意度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同鎮(zhèn)痛效果發(fā)生情況

表2 兩組患者護(hù)理滿意度情況分析

三、 兩組患者干預(yù)后心理與生活對(duì)比分析

觀察組患者排便困難、睡眠不良、食欲減退的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，但焦慮心理方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同干預(yù)后的心理與生活對(duì)比分析

討 論

肺結(jié)核胸部術(shù)后疼痛的方式主要是由組織損傷和神經(jīng)病理性疼痛引起。軀體損傷性傳入與通過(guò)肋間神經(jīng)傳遞、術(shù)中肌肉剝離、壁層胸膜損傷和術(shù)后置入胸管相關(guān)。近年來(lái)，肺結(jié)核胸外科術(shù)后疼痛呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，在肺結(jié)核胸部手術(shù)中，大部分患者會(huì)因?yàn)槭中g(shù)切口的移動(dòng)而造成組織損傷，引起術(shù)后不同程度的痛感，若處理不當(dāng)，很容易影響到手術(shù)效果[18]。因此，隨著醫(yī)療水平的提高，對(duì)肺結(jié)核胸外科術(shù)后疼痛管理方面有了更高的要求，同時(shí)也不斷涌現(xiàn)出各種鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物，以此來(lái)減輕患者肺結(jié)核術(shù)后的疼痛感，這其中以超前鎮(zhèn)痛模式應(yīng)用更為廣泛[5]。該方法可以將患者疼痛閾值提高，借以降低肺結(jié)核患者術(shù)后的疼痛感，在與相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施聯(lián)合后，還可以促進(jìn)手術(shù)后患者舒適度的提升，促進(jìn)胸外科手術(shù)在VATS下與加速康復(fù)外科理念(ERAS)的配合，改善患者預(yù)后[6-7]。

隨著臨床研究的不斷深入，醫(yī)護(hù)人員越來(lái)越注重患者術(shù)后疼痛，現(xiàn)階段的超前鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是減輕機(jī)體疼痛的最佳措施。為了研究其效果，本次研究將超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肺結(jié)核胸部術(shù)后患者中，所有患者均給予常規(guī)護(hù)理方式，包括術(shù)前監(jiān)測(cè)體溫、更換內(nèi)衣，術(shù)后囑咐患者多食水果蔬菜，以清淡飲食為主，并耐心傾聽(tīng)、緩解傾訴、主動(dòng)與患者溝通，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)。研究結(jié)果表明，采用超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)模式的觀察組出現(xiàn)重度和中度疼痛的患者分別為1例和2例，而僅采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組分別為6例和8例，兩組間不同疼痛的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉皓昕和寧松毅[19]研究一致，說(shuō)明超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)模式有利于緩解肺結(jié)核胸外科術(shù)后疼痛。

有研究認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生與創(chuàng)傷后分泌前列腺素、組胺及5-羥色胺等的共同作用有關(guān)[20]，通過(guò)護(hù)理干預(yù)有針對(duì)性地對(duì)肺結(jié)核胸部術(shù)后患者進(jìn)行科普疼痛管理知識(shí)，可降低前列腺素、組胺及5-羥色胺等炎癥因子的釋放，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，緩解其緊張焦慮情緒。本文中兩組患者在焦慮心理方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種護(hù)理方式均可明顯提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，降低患者對(duì)治療及術(shù)后并發(fā)癥的不安全感，有利于保證患者治療依從性。但由于超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)模式的鎮(zhèn)痛效果好于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致觀察組患者的疼痛程度大多數(shù)為輕度疼痛或無(wú)痛，使得這些患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠不良、食欲不振及排便困難的患者數(shù)均明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)模式提升了患者術(shù)后舒適度，也從另一方面增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)理的滿意度。這些均直接導(dǎo)致觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，也進(jìn)一步說(shuō)明超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)模式更易獲得患者的認(rèn)同和依從。

綜上所述，肺結(jié)核胸外科術(shù)后患者給予超前鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低患者術(shù)后疼痛、改善其心理與生活狀況、提升護(hù)理滿意度效果顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)徐翠玲：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)，數(shù)據(jù)整理；徐芳：論文指導(dǎo)；蔣鈺輝：論文指導(dǎo)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析