趙虹 高小麗 郭貝貝 呂莎

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性肺部疾病，是可以預(yù)防和治療的疾病。在世界范圍內(nèi)，以COPD為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病是發(fā)病率和病亡率最高的“四大慢性病”之一[1]。我國40歲以上人群中COPD的患病率達(dá)8.2%[2]，由于疾病反復(fù)，COPD患者需長期持續(xù)治療以控制病情。物聯(lián)網(wǎng)是全球信息產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域繼計算機、互聯(lián)網(wǎng)及移動通信網(wǎng)之后的第四次技術(shù)革命[3]。隨著大數(shù)據(jù)與人工智能的不斷發(fā)展，經(jīng)物聯(lián)網(wǎng)設(shè)計的肺康復(fù)管理平臺在COPD的康復(fù)護(hù)理中取得了顯著效果[4]。由于COPD患者存在多系統(tǒng)合并癥，因此，在肺康復(fù)過程中需要多學(xué)科協(xié)作。河北省胸科醫(yī)院在物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用上成立了以康復(fù)護(hù)理為主的多學(xué)科診療(multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT)，制定了規(guī)范化的康復(fù)流程，給予個體化康復(fù)評估及康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)實時數(shù)據(jù)及時調(diào)整康復(fù)策略，有效地監(jiān)督與保證肺康復(fù)效果，使進(jìn)行肺康復(fù)的COPD患者獲益，提高了其生活質(zhì)量，經(jīng)驗值得推廣，現(xiàn)報道如下。

對象和方法

一、研究對象

1.研究對象：采用前瞻性研究方法，搜集河北省胸科醫(yī)院2019年5—12月確診并住院治療的83例COPD患者作為對照組；2020年6—11月確診并住院治療的83例COPD患者作為觀察組。對照組采用常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受物聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合MDT康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行肺康復(fù)管理。觀察組中包括男性38例(45.78%)，女性45例(54.22%)；年齡范圍為50～84歲，平均年齡(67.0±17.0)歲；病程范圍為4～18年，病程中位數(shù)(四分位數(shù))為10.69(5.54，15.32)年。對照組中包括男性36例(43.37%)，女性47例(56.63%)；年齡范圍為48～83歲，平均年齡(65.5±17.5)歲；病程范圍為4～17年，平均病程中位數(shù)(四分位數(shù))為11.84(5.97，14.53)年。本研究經(jīng)河北省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.20190117)。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD診斷符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[5]；②未參加過其他康復(fù)訓(xùn)練；③能夠獨立完成肺康復(fù)訓(xùn)練；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心肺功能不全、惡性腫瘤、心律失常等；②精神狀態(tài)不佳；③合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾??；④合并免疫系統(tǒng)疾??；⑤調(diào)查期間無故退出。

二、研究方法

(一)對照組護(hù)理措施

對照組患者接受常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理，包括健康教育、用藥指導(dǎo)、肺康復(fù)訓(xùn)練、心理干預(yù)、出院指導(dǎo)。具體如下：(1)責(zé)任護(hù)士住院期間進(jìn)行口頭健康宣教、發(fā)放宣傳冊；(2)指導(dǎo)患者正確吸入藥物的使用方法及使用后注意事項；(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸：經(jīng)鼻吸氣、嘴呼氣、深慢呼吸，要求呼氣要保持勻速、呼氣時嘴唇收縮呈吹口哨狀，吸氣大約有2 s，呼氣時間為4～6 s；腹式呼吸：坐位、左手放胸前、右手放腹部、深吸氣、腹部膨隆后通過縮唇呼氣并用手?jǐn)D壓塌陷的腹部，20 min/次；并進(jìn)行擴胸、彎腰、四肢活動等肺康復(fù)鍛煉，以不疲勞為主要原則；(4)心理干預(yù)：主要幫助患者了解COPD的疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，了解自身疾病程度，對存在悲觀、失望情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；(5)指導(dǎo)患者出院后及時復(fù)查，給予飲食及生活指導(dǎo)，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

(二)觀察組護(hù)理措施

觀察組患者接受物聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合MDT的康復(fù)護(hù)理模式。具體如下：

1.成立MDT康復(fù)小組：由肺康復(fù)?？谱o(hù)士、呼吸科醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理師、責(zé)任護(hù)士組成。其中，護(hù)士長為小組組長，負(fù)責(zé)團(tuán)隊協(xié)作與管理；團(tuán)隊秘書1名，由護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)患者一般資料的評估與會診記錄；呼吸科醫(yī)生負(fù)責(zé)診療方案設(shè)計；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練的制定；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者的營養(yǎng)評估與干預(yù)；心理師負(fù)責(zé)對患者焦慮抑郁情緒采用量表進(jìn)行評估；肺康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)目標(biāo)的實施與評價；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理。小組的職責(zé)為建立康復(fù)檔案、康復(fù)評估，制定康復(fù)目標(biāo)、實施康復(fù)計劃，指導(dǎo)督促康復(fù)訓(xùn)練，隨訪登記。

2.具體干預(yù)措施：(1)入院后，責(zé)任護(hù)士收集患者病歷資料，進(jìn)行初步評估，肺康復(fù)護(hù)士根據(jù)呼吸康復(fù)管理平臺(賽克系統(tǒng))對COPD患者進(jìn)行康復(fù)評估，包括COPD評估測試、呼吸困難指數(shù)、日常生活能力評定、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、焦慮和抑郁評估等。(2)呼吸科醫(yī)師開具基線評估醫(yī)囑，包括肺功能、心肺運動評估(六分鐘步行試驗)、呼吸肌功能評估等。(3)團(tuán)隊組長組織MDT討論，成員根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行危險因素的篩查，確定高危、中危和低危的COPD患者，協(xié)同制定個體化康復(fù)干預(yù)措施。(4)肺康復(fù)護(hù)士及責(zé)任護(hù)士按照MDT制定的康復(fù)措施對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

急性發(fā)作期：(1)呼吸控制：節(jié)能呼吸，包括縮唇呼吸和腹式呼吸，防止氣道塌陷，同常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理。(2)輔助排痰：利用高頻振蕩儀、徒手技術(shù)及自主引流、體位引流等氣道廓清技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，輔助急性期痰液引流，預(yù)防感染。(3)增加主動或被動活動：體位擺放、早期活動、關(guān)節(jié)及肢體活動、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。(4)營養(yǎng)干預(yù)：根據(jù)MDT營養(yǎng)師評估與會診建議，結(jié)合病情變化，責(zé)任護(hù)士為其制定科學(xué)的飲食計劃，對嚴(yán)重營養(yǎng)不良者行腸外營養(yǎng)支持，及時匯報干預(yù)效果。

病情穩(wěn)定期：(1)增加康復(fù)訓(xùn)練：肺康復(fù)護(hù)士利用物聯(lián)網(wǎng)及智能訓(xùn)練應(yīng)用程序(APP)，按照MDT制定的訓(xùn)練目標(biāo)，建立患者電子康復(fù)日記，增加呼吸肌力訓(xùn)練、呼吸操、利用智能踏車進(jìn)行有氧運動等，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)，及時上傳訓(xùn)練數(shù)據(jù)，MDT成員根據(jù)患者的病情及身體恢復(fù)情況及時調(diào)整訓(xùn)練量及訓(xùn)練強度，避免給患者帶來不適。(2)推行多媒體健康教育：推出科室微信公眾號，多媒體健康宣傳欄，制作康復(fù)知識小視頻、日常呼吸康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)宣傳冊，使健康教育宣教達(dá)到同質(zhì)化，人人掌握。

患者出院后：(1)借助物聯(lián)網(wǎng)康復(fù)平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督，并建議患者訓(xùn)練時佩戴電子醫(yī)學(xué)設(shè)備，包含指脈氧、智能運動手環(huán)、呼吸功能訓(xùn)練器，團(tuán)隊秘書每天查看1次物聯(lián)網(wǎng)平臺所上傳的異常數(shù)據(jù)并上報給MDT成員，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃。(2)借助網(wǎng)絡(luò)及智能手機進(jìn)行心理干預(yù)，包括：①認(rèn)知干預(yù)：由團(tuán)隊專員通過微信方式將醫(yī)護(hù)人員的呼吸康復(fù)指導(dǎo)小視頻、短文、圖片、知識問答等推送給患者，圖文并茂，通俗易懂，增強患者對康復(fù)的信心。②心理評估：護(hù)理團(tuán)隊對患者定期焦慮和抑郁評估，充分了解患者心理狀態(tài)，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)。③行為干預(yù)：通過收集患者愛好、興趣，幫助患者進(jìn)行出院后角色轉(zhuǎn)換，鼓勵和激勵患者通過康復(fù)訓(xùn)練積極參與社會活動，并通過網(wǎng)絡(luò)或微信進(jìn)行圖片的上傳，提高患者的參與感及信心。

兩組患者在住院期間均接受上述的常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組則在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上通過MDT康復(fù)小組為患者制定相應(yīng)的治療措施?；颊叱鲈呵埃俅谓逃龑φ战M患者，學(xué)習(xí)住院期間相應(yīng)的護(hù)理措施；觀察組患者則在教育康復(fù)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上借助上述物聯(lián)網(wǎng)康復(fù)平臺、智能手機相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)。對兩組患者均進(jìn)行為期6個月的隨訪及持續(xù)的教育監(jiān)督；6個月干預(yù)結(jié)束后對所有患者采集相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行評估。

三、觀察指標(biāo)

1.護(hù)理滿意度：兩組患者出院前，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(Newcastle nursing service satisfaction scale，NSNS)評估，共 19 項，總分范圍19～95分，分為非常不滿意(19～37分)、不滿意(38～56分)、一般(57～75分)、滿意(76～94分)、非常滿意(95分)。將“非常滿意”和“滿意”記為護(hù)理滿意。

2.焦慮和抑郁：兩組患者分別于入院時及出院隨訪6個月后采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)和漢密爾頓抑郁量表 (Hamilton depression scale，HAMD)評估其焦慮抑郁情緒,量表評分越低表明癥狀越輕。

3.日常生活質(zhì)量評定：對兩組患者入院時及出院隨訪6個月后采用Barthel評分評估其日常生活能力，總分100分，分值越高，患者日常生活能力越高。

4.健康知識掌握情況：自行制定COPD健康知識調(diào)查問卷，總分0～100分，分值越高，表明知識掌握程度越高；該問卷效度及信度良好，預(yù)調(diào)查Cronbach ɑ系數(shù)為0.823；于兩組患者出院前對其健康知識掌握情況進(jìn)行評估。

5.其他指標(biāo)：(1)患者住院時間。(2)入院時及出院隨訪6個月后監(jiān)測兩組患者動脈血血氣分析中二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)的變化，血氣分析采用丹麥雷度公司的血氣分析儀進(jìn)行測定。(3)記錄兩組患者入院時及出院隨訪6個月后肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)，采用德國耶格公司的常規(guī)肺功能儀進(jìn)行測定。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、基線資料

兩組患者入院時基線資料如表1所示。兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，均衡可比。

表1 兩組患者入院時基線資料的比較

二、護(hù)理滿意度

觀察組“非常滿意”及“滿意”者占59.04%(49/83)，對照組為53.01%(44/83)；觀察組滿意度與對照組相當(dāng)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.254，P=0.434)。

三、HAMA及HAMD評分

患者出院干預(yù)6個月后，觀察組患者及對照組患者HAMA評分分別為(10.28±2.13)分和(19.45±5.11)分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.090，P=0.000)；HAMD評分分別為(10.27±0.44)分和(16.27±2.11)分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=25.361，P=0.000)。

四、健康知識及Barthel評分

兩組患者出院時均進(jìn)行健康知識評分，觀察組及對照組評分分別為(92.34±5.37)分和(91.29±4.98)分，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.306，P=0.193)。兩組患者出院隨訪6個月后，觀察組及對照組Barthel評分分別為(73.59±10.49)分和(68.73±12.37)分，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.730，P=0.007)。

五、臨床指標(biāo)

觀察組住院時間為(10.28±2.44) d，明顯短于對照組的(19.67±1.27) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.054，P=0.011)。入院時，觀察組PaCO2及PaO2分別為(6.34±0.82) kPa和(8.15±0.82) kPa，對照組PaCO2及PaO2分別為(6.32±0.82) kPa和(8.13±0.87) kPa，兩組間PaCO2及PaO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.125和3.215，P值分別為0.782和0.144)。出院隨訪6個月后，觀察組PaCO2及PaO2分別為(5.13±0.57) kPa和(9.41±0.11) kPa，對照組PaCO2及PaO2分別為(5.64±0.81) kPa和(8.84±0.32) kPa。觀察組和對照組出院隨訪6個月時PaCO2(觀察組：t=11.039，P=0.000；對照組：t=5.375，P=0.000)及PaO2(觀察組：t=-13.875，P=0.011；對照組：t=-6.978，P=0.000)與入院時相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；相比于對照組，觀察組在出院隨訪6個月時PaCO2水平更低(t=11.251，P=0.041)，而PaO2水平更高(t=12.235，P=0.032)。

兩組患者入院時及出院隨訪6個月時進(jìn)行肺功能檢測，觀察組患者FEV1、FEV1/FVC、PEF指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表2 觀察組和對照組患者入院時及出院隨訪6個月時肺功能指標(biāo)的比較

討 論

肺康復(fù)訓(xùn)練是一種針對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的全面評估，并量身制訂個體化、多學(xué)科的綜合干預(yù)方法，是被廣泛認(rèn)可的非藥物治療措施，適合于輕重程度不等的穩(wěn)定期COPD患者[6]。但臨床治療過程中通常忽視康復(fù)干預(yù)，從而導(dǎo)致患者肺功能恢復(fù)效果往往達(dá)不到預(yù)期。研究表明，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者實行較低強度的早期肺康復(fù)運動訓(xùn)練，能夠提升患者運動耐力，且重度呼吸困難患者可獲得更大的收益[7]。但是，目前常規(guī)肺康復(fù)護(hù)理常評估不夠全面，介入時機掌握不佳，導(dǎo)致患者肺康復(fù)依從性及日常生活質(zhì)量較差。通過對COPD患者實施MDT康復(fù)護(hù)理模式，可進(jìn)行個體化評估，建立個人電子檔案，規(guī)范評估結(jié)果，進(jìn)行MDT討論，早期干預(yù)，建立個體化康復(fù)方案，增強患者的康復(fù)體感，與患者建立良好的信任基礎(chǔ)，改善患者預(yù)后。

基于物聯(lián)網(wǎng)的方式，利用物-物連接的云平臺，使患者穿戴簡易監(jiān)測設(shè)備，實時監(jiān)測心電、指脈氧，并傳輸各項相關(guān)指標(biāo)，篩選出異常指標(biāo)發(fā)送至護(hù)理人員及患者端[8]，同時可實時監(jiān)測康復(fù)數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)值信息，以及時調(diào)整運動強度，增強與院外患者的交流，減少失訪率。相比于傳統(tǒng)較為單一的干預(yù)模式，基于物聯(lián)網(wǎng)的隨訪干預(yù)能夠更有效及時地得到患者的反饋，并精準(zhǔn)制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)基于物聯(lián)網(wǎng)的MDT康復(fù)模式干預(yù)后，相比于對照組，筆者發(fā)現(xiàn)觀察組患者肺功能情況得到明顯改善，具有更高的PaO2及更低的PaCO2，說明該種康復(fù)模式能夠?qū)OPD患者的肺功能具有更好的改善效果。

相比于傳統(tǒng)護(hù)理，基于物聯(lián)網(wǎng)的MDT康復(fù)護(hù)理包含了更多的內(nèi)容，相比之下，會有更多的干預(yù)操作。筆者發(fā)現(xiàn)，出院時兩組患者護(hù)理滿意度相當(dāng)，說明更多的護(hù)理措施并未對患者造成抵觸情緒；出院之后，基于物聯(lián)網(wǎng)的MDT護(hù)理模式能夠長期追蹤患者的情況，加強與患者的交流，確?；颊咴和饽軌蜃龅捷^為良好的自我管理。

由于COPD患者病史長，疾病反復(fù)，多數(shù)伴有明顯的肺外癥狀，其中約20%患者可伴有不同程度抑郁焦慮[8]；當(dāng)COPD合并負(fù)面情緒時，會降低患者治療積極性，增加呼吸困難程度。本次研究結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)的康復(fù)模式，基于物聯(lián)網(wǎng)的MDT康復(fù)訓(xùn)練模式能夠更好改善患者的負(fù)面情緒。

傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理多向患者灌輸式傳遞與疾病、治療、康復(fù)有關(guān)的信息，未掌握患者現(xiàn)有的認(rèn)知情況，亦未評估患者實際需求，同時也未考慮患者是否處于接受信息的最佳狀態(tài)與最佳時間，故效果欠佳[9]。出院后的肺康復(fù)訓(xùn)練由于缺乏長期有效的監(jiān)督，導(dǎo)致患者無法從肺康復(fù)訓(xùn)練中長期獲益；而MDT成員可通過物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用與患者進(jìn)行有效的連接，實現(xiàn)醫(yī)生端與患者端對接，提高患者參與感，在接受科學(xué)、系統(tǒng)、高質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)后，獲得全面的信息支持與及時的康復(fù)指導(dǎo)，從而自我管理能力提升，提高康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，接受物聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合MDT的康復(fù)護(hù)理模式患者Barthel評分更高。

綜上所述，物聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合MDT康復(fù)護(hù)理模式可以為COPD患者制定個體化康復(fù)方案，提高患者自我管理能力，優(yōu)化康復(fù)方法及策略，及時調(diào)整康復(fù)方案并反饋到醫(yī)院，有助于患者肺功能、負(fù)面情緒及生活質(zhì)量的改善，為患者帶來益處，值得進(jìn)一步推廣和研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)趙虹：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、起草文章、統(tǒng)計分析；高小麗：采集數(shù)據(jù)、參與起草文章；郭貝貝、呂莎：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)和材料支持