劉永強 王 磊 李高寶 宋振華 劉承勇 魏大年
39 歲男性,因反復頭痛1 年余、左下肢麻木2 個月、突發(fā)昏厥1次于2019年6月12日入院。入院體格檢查:左下肢肌力4+級,麻木感以腳跟部為著,無放射痛,直腿抬高試驗陰性。頭顱MRI 顯示右側頂部(上矢狀竇旁)顱骨內(nèi)板下占位性病變,大小約1.6 cm×4.2 cm×2.4 cm,T1WI 呈低信號,T2WI呈混雜稍低信號,形態(tài)規(guī)則,邊緣清楚(圖1A);增強后腫瘤明顯強化,周圍腦膜呈線性強化,呈“腦膜尾征”改變,病灶周圍水腫未見明顯強化(圖1B、1C)。頭顱MRV 顯示上矢狀竇局部顯影欠佳(圖1D)。術前診斷為右頂部上矢狀竇旁占位,考慮腦膜瘤可能性大。2019年6月18日全麻下行病灶切除+硬腦膜修補+顱骨成形術,術中見病變組織呈灰白色魚肉狀,質(zhì)韌,術中冰凍病理檢查顯示梭形細胞腫瘤。術后病理檢查顯示炎性肉芽腫性病變。術后1周復查頭顱MRI示術區(qū)腦水腫較為明顯,增強后周圍腦膜呈線性強化(圖1E、1F)。
圖1 右頂部上矢狀竇旁炎性肉芽腫手術前后影像
炎性肉芽腫是一種由細菌、寄生蟲、真菌以及非致病性抗原等引起的慢性炎癥形成的結節(jié)狀病灶,伴隨著新血管形成和纖維化的修復機制。炎性肉芽腫感染征象隱匿,早起不易診斷,常因顱內(nèi)壓增高引起的頭痛、癲癇發(fā)作及病灶占位引起的神經(jīng)功能障礙等就診。顱內(nèi)炎性肉芽腫的臨床表現(xiàn)與腦膜瘤相似,腦膜瘤除因局部占位引起的定位表現(xiàn)及顱內(nèi)壓增高癥狀外,一般無明顯發(fā)熱病史。本文病例以頭痛起病,無發(fā)熱史,臨床上與腦膜瘤難以鑒別。CT及MRI是診斷顱內(nèi)炎性肉芽腫的主要手段。CT表現(xiàn)為等、高密度或混雜密度,有時可見鈣化影,增強掃描可出現(xiàn)較明顯的強化,但強化多不均勻。MRI T1WI 呈等或略低信號,T2WI 呈等或略高信號,周圍水腫表現(xiàn)為明顯長T1、長T2信號改變;增強掃描呈現(xiàn)明顯強化。
由于顱內(nèi)炎性肉芽腫較為少見,影像學表現(xiàn)并無特異性,組織病理學檢查對于明確診斷是必要的。顱內(nèi)炎性肉芽腫目前無特異性治療,主要治療措施包括手術切除、皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的使用,以及放射治療。對于顱內(nèi)炎性肉芽腫,首選手術治療,可全切除病灶,但病灶若累及靜脈竇或腦神經(jīng)時,則全切除困難。雖然手術切除顱內(nèi)炎性肉芽腫,效果良好,但要嚴格把握手術適應證。手術主要目的是獲得組織以明確最終的組織病理學診斷,和/或?qū)δ[塊引起的神經(jīng)結構病變進行減壓。放射治療對顱內(nèi)炎性肉芽腫的療效尚不明確。本文病例術后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷以及感染等并發(fā)癥,左下肢肌力5級,無麻木感,隨訪3個月無復發(fā)。