朱 旭 張 寧 王喜旺 王如科 于國淵

跨上矢狀竇硬膜外血腫是一種特殊類型的硬膜外血腫，由于解剖部位較特殊，即使出血量很少也可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓突然增高，因此一旦確診需立即手術(shù)治療，但術(shù)中出血兇猛、止血困難，病死率高達(dá)41%[1]。如果CT檢查不夠全面、細(xì)致，以及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠充分，跨矢狀竇硬膜外血腫容易漏診，耽誤救治時(shí)機(jī)，危及病人的生命。因此，正確早期明確診斷及選擇合適的處理方式對(duì)病人的預(yù)后有著決定性意義[2～4]。2017年12月至2019 年12月采用“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術(shù)治療跨上矢狀竇硬膜外血腫19 例，術(shù)中止血滿意、清除血腫更徹底、術(shù)后并發(fā)癥少，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料19 例中，男13 例，女6 例；年齡15～70歲，平均（46.4±10.3）歲。交通事故傷5 例，摔傷5例，高處墜落傷8例，擊打傷1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 受傷至入院時(shí)間3～72 h，平均（8.5±3.3）h；入院時(shí)GCS 評(píng)分13～15分3例，9～12分12例，3～8 分4 例 頭痛16 例，惡心、嘔吐11 例；強(qiáng)迫體位8例；單側(cè)巴氏征陽性5例，雙側(cè)巴氏征陽性1例，巴氏征陰性13例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 入院首次頭顱CT 掃描發(fā)現(xiàn)跨上矢狀竇硬膜外血腫17 例，復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫2例；出血量30～70 ml。全部有額顳頂部頭皮下血腫、顱骨骨折、腦葉挫裂傷。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前行顱腦冠狀位、矢狀位CT 及三維重建，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果行“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術(shù)。術(shù)前充足備血，建立多通道補(bǔ)液，適當(dāng)降低血壓。全麻后，頭部抬高15°～30°，根據(jù)血腫部位取額頂部跨矢狀竇“S”形切口，充分暴露骨窗，顯露術(shù)野。如果存在凹陷性骨折，于骨折周圍1～1.5 cm 處鉆孔。在尚未了解上矢狀竇受傷情況之前，切勿任意清除上矢狀竇附近的異物、血腫或者碎骨片，以免加重?fù)p傷，導(dǎo)致失血過多。根據(jù)血腫大小，在上矢狀竇兩旁分別鉆孔，銑刀跨竇游離整塊骨瓣，盡量不要牽拉或損傷硬膜，中間不留骨橋。顯露上矢狀竇后，根據(jù)裂口大小逐個(gè)處理。裂口＞0.5 cm、邊緣規(guī)整者，可直接縫合止血；裂口＞0.5 cm且邊緣不規(guī)則者，筋膜修補(bǔ)加“8”字縫合后，再覆蓋明膠海綿等止血材料，并進(jìn)一步加壓固定直至不再出血；裂口≤0.5 cm可用筋膜或止血材料粘連壓迫止血，若止血不夠牢靠可縫合加壓固定。若合并腦內(nèi)血腫或腦挫裂傷，可在矢狀竇止血徹底后，進(jìn)行相應(yīng)處理[5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 術(shù)中見頂骨凹陷性骨折7 例，顳頂骨骨折15例，其中骨折線跨上矢狀竇12例。去除骨瓣顯露矢狀竇后，發(fā)現(xiàn)上矢狀竇出血12 例，骨折板障出血3，導(dǎo)靜脈及硬膜血管出血4 例，術(shù)中清除硬膜外血腫，徹底止血后復(fù)位骨瓣，逐層縫合。

2.2 手術(shù)結(jié)果 術(shù)后24～72 h 多次復(fù)查頭部CT，顯示硬膜外血腫完全清除，無再出血。部分病人術(shù)后出現(xiàn)少量顱內(nèi)積氣，數(shù)天內(nèi)消失。無手術(shù)死亡病例，無顱內(nèi)感染。術(shù)后發(fā)生肺部感染2 例，抗感染治療后恢復(fù)。出院時(shí)按GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后：恢復(fù)良好14例，中殘3例，重殘1例，植物生存1例。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月無血腫復(fù)發(fā)。

3 討論

雙側(cè)硬膜外血腫是一種嚴(yán)重的、罕見類型，占所有硬膜外血腫的2%～5%。嚴(yán)格來講，其分為兩種亞型：一是，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生或序貫發(fā)生的硬膜外血腫；二是，因矢狀竇損傷而產(chǎn)生的雙側(cè)硬膜外血腫[6～10]。本文病例均屬于后者?？缟鲜笭罡]硬膜外血腫主要為跨竇的骨折線撕裂矢狀竇所致，也可為竇上板障或?qū)ъo脈出血或顱骨的蛛網(wǎng)膜粒出血[11]。由于是靜脈出血，壓力相較于動(dòng)脈出血小，CT 影像及臨床表現(xiàn)與大多數(shù)動(dòng)脈源性硬膜外血腫的表現(xiàn)不同[12]。目前，診斷主要依靠頭CT 掃描。騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)多不典型，主要取決于血腫部位、血腫量和壓迫上矢狀竇的程度。血腫直接壓迫矢狀竇可導(dǎo)致靜脈回流受阻，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)給予高度重視，早期行血腫清除術(shù)[13]。

圖1 跨上矢狀竇硬膜外血腫“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術(shù)前后影像學(xué)檢查及手術(shù)切口

我們認(rèn)為治療跨上矢狀竇血腫需要注意以下幾點(diǎn)：①懷疑上矢狀竇撕裂時(shí)，一定要做進(jìn)一步檢查，切勿遺漏；②跨中線的凹陷性骨折合并少量硬膜外血腫，需積極手術(shù)；③腦水腫嚴(yán)重但矢狀竇無明顯壓迫，需高度警惕顱內(nèi)壓突然增高致腦疝[14]；④術(shù)前充足準(zhǔn)備，備足全血，控制血壓，建立多通道補(bǔ)液，手術(shù)開始時(shí)即開始輸血，保證充足的血容量，使病人更易耐受手術(shù)過程中的大量急性血液丟失；⑤術(shù)中盡量避免損傷矢狀竇中后部，不能結(jié)扎，盡量恢復(fù)通暢；⑥術(shù)后積極糾正凝血功能障礙，加強(qiáng)抗感染治療。

我們認(rèn)為一旦確診為跨上矢狀竇硬膜外血腫，無論血腫大小，均應(yīng)積極采取手術(shù)治療，以免錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)榻?jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備和謹(jǐn)慎的術(shù)中止血，大部分病例均可獲得滿意的治療效果。目前，主要的手術(shù)方式有兩種：雙側(cè)骨窗開顱術(shù)和跨竇骨瓣開顱術(shù)。雙側(cè)骨窗開顱術(shù)提倡保留矢狀竇上的骨橋，止血方式主要是在骨橋上懸吊硬腦膜或行硬腦膜翻轉(zhuǎn)懸吊[13]。我們認(rèn)為此種手術(shù)方式無法完全清除硬膜外血腫，術(shù)中具有一定的盲目性，無法確定止血效果，無法處理較大的靜脈竇裂傷；而且，懸吊硬膜或硬膜翻轉(zhuǎn)可增加靜脈竇回流阻力，加重術(shù)后腦腫脹使顱內(nèi)壓增高，為術(shù)后的治療和護(hù)理帶來更多問題。跨竇骨瓣開顱術(shù)可以使血腫及裂口充分暴露，可以很好地觀察出血部位及裂傷大??；清除血腫過程中，切忌將血凝塊大塊剔除，應(yīng)循序漸進(jìn)，由上到下，由外向內(nèi)逐層清除血腫并止血，可以減少血液下流導(dǎo)致下方術(shù)野模糊不清，影響止血效果。否則，快速清除血腫可導(dǎo)致靜脈竇出血兇猛，病人可能因此休克死亡。本文1 例植物生存和1 例重殘病人主要為腦挫裂傷嚴(yán)重，顱內(nèi)壓過高所致。

我們采用“S”形切口+跨竇骨瓣開顱術(shù)治療跨竇硬膜外血腫，其中“S”形切口有利于術(shù)后頭皮血供的恢復(fù)，避免切口成角導(dǎo)致壞死，減輕皮瓣張力，減少切口對(duì)頭皮供血?jiǎng)用}的損失，同時(shí)又滿足對(duì)手術(shù)視野的充分暴露。

綜上所述，“S”形皮瓣+跨竇骨瓣開顱術(shù)可充分暴露上矢狀竇，徹底清除硬膜外血腫，避免矢狀竇壓塞致靜脈回流障礙；而且，“S”形皮瓣不影響暴露術(shù)野，可促進(jìn)頭皮血供，加快傷口愈合；另外，骨瓣復(fù)位符合生理解剖要求，能保持顱骨的正常結(jié)構(gòu)，不會(huì)增加心理障礙。