李樹賢，李 倩

（天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，天津 301800）

宮腔鏡手術(shù)（hysteroscopic surgery）是婦科常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)實(shí)施時(shí)，宮頸擴(kuò)張、電切子宮內(nèi)膜等操作仍可引起機(jī)體明顯的疼痛應(yīng)激[1，2]。因此，選擇一種起效快、安全性高、效果好的麻醉方式具有重要意義[3]。依托咪酯屬于催眠性靜脈全麻藥，是咪唑類衍生物、麻醉誘導(dǎo)常用的藥物之一，對心血管及呼吸循環(huán)影響較丙泊酚更小，安全性高[4]。但依托咪酯無明顯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且該藥單獨(dú)使用，麻醉誘導(dǎo)期間易發(fā)生肌陣攣、注射疼痛等不良反應(yīng)，因此，臨床多將其作為術(shù)前麻醉輔助用藥[5]。右美托咪定與瑞芬太尼均為麻醉常用藥，具有起效快、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明顯等優(yōu)點(diǎn)[6]。既往研究顯示，右美托咪定或瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯在全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果較好，但有關(guān)二者麻醉效果的比較報(bào)道較少。本研究對比了右美托咪定與瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯在宮腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月-2021 年5 月天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的72 例接受宮腔鏡手術(shù)治療的患者，根據(jù)住院號尾數(shù)的單雙數(shù)分為右美托咪定組與瑞芬太尼組，每組36 例。右美托咪定組年齡20～59 歲，平均年齡（32.62±4.75）歲；疾病類型：子宮內(nèi)膜增生癥9 例，宮腔粘連12 例，子宮肌瘤7 例，功能性子宮出血8 例；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級21例；體質(zhì)指數(shù)（BMI）15～28 kg/m2，平均BMI（21.35±2.01）kg/m2。瑞芬太尼組：年齡21～58 歲，平均年齡（31.70+±3.55）歲；疾病類型：子宮內(nèi)膜增生癥11 例，宮腔粘連10 例，子宮肌瘤9 例，功能性子宮出血6例；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級17 例；BMI 14～30 kg/m2，平均BMI（20.89±2.25）kg/m2。兩組年齡、疾病類型、ASA 分級等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)及麻醉指征；②入院時(shí)意識清醒，認(rèn)知正常；③入院前30 d未接受過子宮手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②合并肝腎等嚴(yán)重功能障礙者；③合并妊娠期或哺乳期女性；④合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h；術(shù)前30 min 經(jīng)靜脈肌注阿托品（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021160，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。入室后監(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓（SpO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。常規(guī)建立靜脈通路，置入鼻導(dǎo)管，低流量吸氧。經(jīng)靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉林格氏液（華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033074，規(guī)格：500 ml）10 ml/kg。右美托咪定組在此基礎(chǔ)上給予右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：1 ml∶0.1 mg）1 μg/kg 泵入，持續(xù)10 min 后經(jīng)靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)完成后給予右美托咪定0.3 mg/（kg·h）復(fù)合依托咪酯0.7 mg/（kg·h）泵入維持。瑞芬太尼組給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20150126，規(guī)格：1 ml∶75 μg）1.0 μg/kg 泵入，持續(xù)10 min 后經(jīng)靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg。誘導(dǎo)完成后給予瑞芬太尼0.08 mg/（kg·h）復(fù)合依托咪酯0.7 mg/（kg·h）維持麻醉。觀察患者15 min 內(nèi)未出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制，確認(rèn)麻醉效果良好后進(jìn)行手術(shù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué) 比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、擴(kuò)宮時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后10 min（T4）SpO2、HR、MAP 及BIS。

1.4.2 圍術(shù)期麻醉指標(biāo) 麻醉起效時(shí)間（麻醉藥物推注至開始手術(shù)的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間（麻醉藥物停用至睜眼的時(shí)間）、離室時(shí)間（睜眼至離開麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間）、拔管時(shí)間。

1.4.3 鎮(zhèn)靜效果 麻醉誘導(dǎo)前（A0）、手術(shù)開始后15 min（A1）、術(shù)畢（A2）、術(shù)后10 min（A3），使用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜效果，共1～6 分，分別對應(yīng)煩躁不安、清醒且安靜合作、嗜睡但對指令反應(yīng)敏捷、淺睡眠狀態(tài)且可迅速喚醒、入睡且對呼叫反應(yīng)遲鈍、深睡且對呼叫無反應(yīng)。

1.4.4 鎮(zhèn)痛效果 麻醉誘導(dǎo)后5 min（B1）、麻醉復(fù)蘇后10 min（B2）、術(shù)后1 h（B3）、術(shù)后4 h（B4），使用簡易視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評估鎮(zhèn)痛效果。該量表共0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，難以忍受。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。

1.4.5 安全性 記錄圍術(shù)期麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，包括術(shù)中呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐、肌陣攣、宮縮痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較行X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 T0、T1、T2、T3、T4 時(shí)，兩組SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4 時(shí)，右美托咪定組Hr、MAP、BIS 低于比瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較（）

注：與本組T0 比較，aP＜0.05；與瑞芬太尼組比較，bP＜0.05

2.2 兩組圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較 右美托咪定組麻醉起效時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間均短于瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較（，min）

表2 兩組患者圍術(shù)期麻醉指標(biāo)比較（，min）

2.3 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 A1、A2、A3，右美托咪定組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均比瑞芬太尼組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較（，分）

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較（，分）

2.4 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 B1、B2、B3、B4，右美托咪定組VAS 評分均比瑞芬太尼組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

2.5 兩組麻醉安全性比較 右美托咪定組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組麻醉安全性比較[n（%）]

3 討論

宮腔鏡是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，通過利用鏡體前部進(jìn)入宮腔，放大所觀察部位，可幫助醫(yī)生直觀、準(zhǔn)確地明確宮內(nèi)病變，確定病灶存在部位、大小、外觀及范圍，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)施治[7]。與常規(guī)開腹手術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)具有痛苦小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，可保留子宮生理完整性[8]。但宮腔鏡手術(shù)作為一種侵入性操作，在手術(shù)期間實(shí)施麻醉仍十分必要。依托咪酯對心血管功能、呼吸系統(tǒng)影響輕微，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜催眠作用，可降低腦氧代謝率和顱內(nèi)壓，保護(hù)腦功能，但該藥無鎮(zhèn)痛和肌松作用，且用藥后可能引起惡心嘔吐、穿刺痛、肌陣攣等不良反應(yīng)[9]。因此，常作為全身麻醉藥物組合中的鎮(zhèn)靜藥使用。

有報(bào)道指出[10]，全麻手術(shù)術(shù)前復(fù)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，可降低依托咪酯不良反應(yīng)，優(yōu)化麻醉效果。右美托咪定與瑞芬太尼作為一線鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，復(fù)合依托咪酯的麻醉效果已得到了臨床肯定[11]。但對于二者復(fù)合依托咪酯產(chǎn)生麻醉效果的優(yōu)劣報(bào)道較少。本研究對比了右美托咪定與瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯在宮腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用情況，探討了二者對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響及不同時(shí)段的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，旨在明確宮腔鏡手術(shù)的最佳麻醉用藥方案。

本研究顯示，T1、T2、T3、T4 時(shí)，右美托咪定組Hr、MAP、BIS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、VAS 評分均比瑞芬太尼組低；右美托咪定組麻醉起效時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間均比瑞芬太尼組短，與既往研究[12]結(jié)果類似。表明相較于瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉，右美托咪定復(fù)合依托咪酯的麻醉效果更為理想，可減輕對血流動(dòng)力學(xué)的影響，促進(jìn)麻醉復(fù)蘇，縮短置管時(shí)間，提升鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。分析原因：第一，右美托咪定為α2受體激動(dòng)劑，α2廣泛存在于神經(jīng)突觸前膜。右美托咪定可抑制神經(jīng)前膜釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，抵抗中樞神經(jīng)交感作用，興奮副交感神經(jīng)，抑制快速行動(dòng)，降低血壓，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[11，13]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，用藥后可在機(jī)體組織及血液中迅速水解，在用藥1 min 內(nèi)實(shí)現(xiàn)血-腦平衡，具有起效快、維持時(shí)間短等特點(diǎn)，但瑞芬太尼用藥后，對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，限制血流變，進(jìn)而延長術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間[14]。第二，右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉，可減少給藥劑量，避免患者因過度用藥損傷肝腎功能[15]。同時(shí)，與瑞芬太尼不同，右美托咪定可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機(jī)體喚醒系統(tǒng)持續(xù)存在，可避免因過度鎮(zhèn)靜影響患者正常的血液流變[16]。第三，與瑞芬太尼相比，右美托咪定鎮(zhèn)靜效果更為突出，對最大程度發(fā)揮依托咪酯麻醉效果具有積極作用[17]。但右美托咪定麻醉復(fù)蘇時(shí)間略長于瑞芬太尼組，考慮與右美托咪定鎮(zhèn)靜作用持續(xù)時(shí)間更長有關(guān)[18]。

在用藥安全性方面，右美托咪定組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比瑞芬太尼組低，考慮與右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉，藥物用量更少有關(guān)[19]。同時(shí)，右美托咪定復(fù)合依托咪酯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更理想，也可降低術(shù)中呼吸抑制、術(shù)后肌陣痙攣發(fā)生率，提高用藥安全性[20]。但本研究對象主要為女性患者，其研究結(jié)果缺乏普適性，有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，并采取多中心對照分析，進(jìn)一步明確右美托咪定與瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯在全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果。

綜上所述，右美托咪定與瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯在宮腔鏡手術(shù)中均有較理想的麻醉效果，相較而言，右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉對血流動(dòng)力學(xué)影響更小，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更明顯，術(shù)后麻醉復(fù)蘇效果更為理想，且用藥安全性更高。