姚慶東 殷會(huì)詠 孟艷舉 張一平 張福生

對(duì)于顱底腦膜瘤，傳統(tǒng)的經(jīng)顱入路手術(shù)具有較大的挑戰(zhàn)性[1～3]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除顱底中線腦膜瘤變得更加可行[4～6]。然而，腫瘤質(zhì)地可能影響術(shù)中操作流程及手術(shù)結(jié)局[3，7～9]。Smith 等[7]提出一種客觀且可重復(fù)的方法，利用腫瘤與小腦腳MRI T2加權(quán)成像信號(hào)強(qiáng)度（tumor to cerebellar peduncle T2-weighted imaging intensity，TCTI）比值評(píng)估腫瘤質(zhì)地。本文探討TCTI比值評(píng)估腫瘤質(zhì)地在經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除顱底中線腦膜瘤手術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月～2020 年1 月手術(shù)切除的20例顱底中線腦膜瘤的臨床資料，其中男2 例，女18 例；年齡35～70 歲，平均（47.2±12.2）歲。視覺(jué)障礙12例，視覺(jué)障礙合并頭痛5例，僅頭痛3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3.0 T MRI數(shù)據(jù)完整，包括T1WI平掃+增強(qiáng)、T2WI、FLAIR、DWI。這些關(guān)鍵特征的描述不充分的病例排除。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行腦部MRI、鼻竇CT和視野檢查。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，腫瘤位于蝶骨平臺(tái)6例、嗅溝3 例、鞍結(jié)節(jié)5 例、鞍上池4 例、前床突1 例、斜 坡1 例。腫 瘤 體 積 中 位 數(shù)15.9 cm3（0.9～54.0 cm3）。利用MRI 評(píng)估腫瘤質(zhì)地，行三維定位平掃。采用Smith等提出的方法評(píng)估腦膜瘤質(zhì)地，計(jì)算平均感興趣區(qū)域強(qiáng)度，以小腦中腳作為對(duì)照，計(jì)算TCTI比值。根據(jù)Smith等[7]提供的TCTI比值截?cái)帱c(diǎn)（1.6），將質(zhì)韌腫瘤定義為TCTI 比值＜1.6，質(zhì)軟腫瘤定義為TCTI比值≥1.6（圖1）。

圖1 利用MRI評(píng)估顱底中線腦膜瘤的腫瘤質(zhì)地

1.3 手術(shù)方法 均采用經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，采用雙手四手技術(shù)。術(shù)中使用多普勒超聲和神經(jīng)導(dǎo)航輔助，以了解是否有血管侵犯或解剖結(jié)構(gòu)扭曲，定位斜坡區(qū)頸動(dòng)脈的邊界。術(shù)中由術(shù)者評(píng)估腦膜瘤的質(zhì)地，并根據(jù)需要使用吸引器或超聲吸引裝置將其劃分為質(zhì)韌組和質(zhì)軟組，質(zhì)韌組采用高功率超聲霧化吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）輔助切除腫瘤，質(zhì)軟組采用低功率CUSA輔助切除腫瘤。術(shù)后采用闊筋膜、脂肪、骨、膠水和Hadad-Bassagasteguy 皮瓣修補(bǔ)顱底，然后鼻腔填塞，保持72 h。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)中觀察聯(lián)合術(shù)后影像復(fù)查判斷腫瘤切除程度：Simpson分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)為全切除。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行一次MRI隨訪，然后每年進(jìn)行一次。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)局 術(shù)中評(píng)估腫瘤質(zhì)地：質(zhì)韌6 例（質(zhì)韌組，TCTI 比值），質(zhì)軟14 例（質(zhì)軟組）。12 例（60.0%）表現(xiàn)為局灶性瘤周水腫，質(zhì)韌組5 例，質(zhì)軟組7 例。質(zhì)韌組2 例（33.3%）和質(zhì)軟組11 例（79.0%）獲得腫瘤全切除。

2.2 影像學(xué)結(jié)果20 例TCTI 比值中位數(shù)為1.7（四分位間距1.3～2.4），T2WI 信號(hào)強(qiáng)度中位數(shù)為603（四分位間距400～954），F(xiàn)LAIR 信號(hào)強(qiáng)度中位數(shù)為419（四分位間距248.5～812.75），T1WI 信號(hào)強(qiáng)度中位數(shù)為703（四分位間距435.5～1107.5）。質(zhì)韌組TCTI 比值中位數(shù)為1.6（四分位間距1.3～1.7），4例（66.7%）TCTI比值＜1.6。質(zhì)軟組TCTI比值中位數(shù)為1.8（四分位間距1.3～2.4），13 例（92.9%）TCTI 比值≥1.6。TCTI比值≥1.6 判斷腫瘤質(zhì)軟的敏感性為80.0%，特異性為86.7%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 質(zhì)韌組術(shù)后發(fā)生腦積水1 例、腦膿腫合并腦脊液漏1 例、大腦前動(dòng)脈梗塞1 例、外展神經(jīng)麻痹1例。質(zhì)軟組術(shù)后發(fā)生視力惡化1例，腦脊液漏2例、大腦前動(dòng)脈梗塞1例。無(wú)手術(shù)死亡病例。

2.4 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6～37 個(gè)月，中位數(shù)25.0 個(gè)月。質(zhì)韌組1 例復(fù)發(fā)，TCTI 比值為1.3。無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 術(shù)前預(yù)測(cè)腫瘤質(zhì)地的重要性 腦膜瘤是顱內(nèi)常見的原發(fā)性腫瘤之一，具有良性的組織學(xué)特征，手術(shù)切除是主要治療方法。顱底腦膜瘤位置深在，鄰近重要的血管、解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療極具挑戰(zhàn)性。因此，術(shù)前計(jì)劃十分重要，而腫瘤的位置、大小和質(zhì)地對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃具有重要影響。腫瘤質(zhì)地預(yù)測(cè)除了輔助手術(shù)計(jì)劃外，還有助于預(yù)測(cè)可切除性和手術(shù)難度。除了腫瘤大小和位置外，手術(shù)的持續(xù)時(shí)間在一定程度上取決于腦膜瘤的質(zhì)地。軟性腦膜瘤更容易通過(guò)CUSA 切除，從而縮短手術(shù)時(shí)間。較硬的腦膜瘤更難切除，增加手術(shù)難度。術(shù)前預(yù)測(cè)腦膜瘤的質(zhì)地有助于更有效地制定手術(shù)計(jì)劃和切除方案，這對(duì)于顱底腦膜瘤的手術(shù)治療尤其重要。

3.2 腫瘤質(zhì)地的評(píng)估方法 目前，文獻(xiàn)介紹了許多評(píng)估腦膜瘤質(zhì)地的方法。Suzuki等[10]對(duì)73例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的顱內(nèi)腦膜瘤進(jìn)行影像學(xué)研究，并將其組織學(xué)、切除期間的質(zhì)地和T2加權(quán)MRI信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示與腫瘤的質(zhì)地有極好的相關(guān)性。一般來(lái)說(shuō)，T2加權(quán)像低信號(hào)顯示腫瘤的纖維性和硬性特征，而高信號(hào)部分顯示軟性特征。另外，禹智波等[11]利用表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）作為評(píng)估腫瘤致密程度的重要指標(biāo)，然而并沒(méi)有得出明確的陽(yáng)性結(jié)果，且ADC 值易受到人為因素的干擾。Kashimura等[12]分析術(shù)前MRI DTI中各向異性分?jǐn)?shù)值預(yù)測(cè)腦膜瘤質(zhì)地的可靠性。但這些方法在還原性和客觀性方面仍存在不足。

3.3 術(shù)前MRI TCTI比值評(píng)估腫瘤質(zhì)地的優(yōu)勢(shì)Smith等[7]建立一種評(píng)價(jià)腦膜瘤質(zhì)地的客觀方法，該方法測(cè)量TCTI 比值，最初提出的目的是為評(píng)價(jià)4 個(gè)凸面腦膜瘤和16個(gè)顱底腦膜瘤的質(zhì)地提供一種可用的、可重復(fù)的、客觀的方法，結(jié)果證實(shí)，高TCTI比值與較質(zhì)軟的腫瘤相關(guān)，可以用較低功率的CUSA 吸除腫瘤；而低TCTI比值與較質(zhì)韌的腫瘤相關(guān)，要用較高功率的CUSA 吸除腫瘤。我們采用Smith 等[7]提出的方法，根據(jù)TCTI 比值評(píng)估顱底中線區(qū)腦膜瘤的質(zhì)地，TCTI 比值≥1.6 判斷腫瘤質(zhì)軟的敏感性為80.0%，特異性為86.7%。這提示TCTI判斷腦膜瘤的質(zhì)軟具有重要價(jià)值。

總之，腫瘤質(zhì)地與經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除顱底中線腦膜瘤的效果相關(guān)。術(shù)前TCTI 比值可作為預(yù)測(cè)腫瘤質(zhì)地的可靠指標(biāo)，具有良好的敏感性和特異性。術(shù)前腫瘤質(zhì)地的評(píng)估可能影響顱底中線腦膜瘤的手術(shù)選擇，對(duì)于質(zhì)韌腦膜瘤，建議采用傳統(tǒng)的經(jīng)顱入路手術(shù)。