宋 杰，李通通

（山西省中醫(yī)院肛腸科，山西 太原 030000）

混合痔（mixed hemorrhoids）常被稱為痔瘡，是臨床常見的一種肛腸疾病，其約占肛門直腸疾病的90%[1，2]?；旌现痰陌l(fā)病機制為肛管末梢或直腸下端靜脈發(fā)生擴張、迂曲而形成隆起靜脈團(tuán)，臨床主要表現(xiàn)為痔核的脫出、疼痛、出血、肛周瘙癢、潮濕等癥狀?；旌现痰陌l(fā)病因素較多，包括便秘、長期飲酒、喜食辛辣刺激的食物、久坐等。輕度的混合痔可以采取保守治療，對于影響到正常生活的有癥狀的混合痔需采用手術(shù)方式治療。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔最常用的術(shù)式[3]，但是其術(shù)后并發(fā)癥高，患者痛苦較大[4]。基于此，本研究主要探討自動彈力線痔瘡套扎術(shù)（RPH-4）治療混合痔的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年11 月-2021 年1 月山西省中醫(yī)院肛腸科收治的60 例混合痔患者作為研究對象，采用簡單隨機抽樣法分為觀察組和對照組，各30 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡24～80 歲，平均年齡（45.67±15.61）歲；病程2～20 年，平均病程（8.67±6.01）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ期8 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期7 例。對照組男15 例，女15 例；年齡21～76 歲，平均年齡（48.10±14.56）歲；病程2～23 年，平均病程（7.27±5.70）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ期7 例，Ⅲ期17 例，Ⅳ期6 例。兩組性別、年齡、病程、內(nèi)痔分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔臨床診治指南（2006 版）》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②內(nèi)痔分期為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；③性別不限，年齡在18 歲以上；④肛門形態(tài)和功能正常，既往無直腸肛門手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②體質(zhì)過敏者；③合并其他肛腸疾病者；④有其他影響觀察因素者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用RPH-4 加外痔切除術(shù)與消痔靈注射治療：患者術(shù)前清潔腸道、會陰部備皮，麻醉方式均采用腰麻進(jìn)行，麻醉滿意后采用截石位。麻醉后擴肛，碘伏消毒肛周和肛內(nèi)。肛門鏡下用1∶1 消痔靈注射液在套扎患處黏膜區(qū)域?qū)嵤つは聦狱c狀注射術(shù)，每處注射2～3 ml，共約6 ml。肛管內(nèi)放入肛門內(nèi)窺鏡，暴露齒狀線直腸黏膜，距齒線3～4 cm。把負(fù)壓吸引接頭和負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接，確保負(fù)壓釋放開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。將發(fā)射頭對準(zhǔn)目標(biāo)組織進(jìn)行吸引，待負(fù)壓表指針慢慢上升到-0.08～-0.1 MPa，并維持不動時，拉緊彈力線，彈力線環(huán)套即被發(fā)射。助手幫助持槍，術(shù)者左手持推線管，右手捏緊彈力線尾部并用力做對抗?fàn)恳允站o彈力線前端環(huán)套，直至將目標(biāo)組織牢牢扎緊。確認(rèn)彈力線環(huán)套收緊后，術(shù)者接過套扎器，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎的組織，并將套扎器置于一旁。另術(shù)者左手繼續(xù)持推線管并稍用力往后抽拉，露出彈力線前端，右手持長剪于打結(jié)處剪斷，留長4～5 mm，至此第一個套扎完成。依序可進(jìn)行第二、三個套扎，方法同前，充分止血后包扎。

1.3.2 對照組 采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療：患者術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組一致，予以傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療，按照常規(guī)操作：麻醉后擴肛，碘伏消毒肛周和肛門內(nèi)。做“V”字型切口，在括約肌和皮下靜脈間剝離曲張的靜脈團(tuán)、切除增生的結(jié)締組織到齒線上0.3 cm。止血鉗夾住痔核基底部，用七號線結(jié)扎。切除已經(jīng)結(jié)扎的內(nèi)痔部分和原有外痔，同樣方式處理其他2～3個痔核。如果需要切除痔核過多，可用止血鉗分離將兩兩外痔切口間皮橋，破壞靜脈曲張團(tuán)，預(yù)防術(shù)后水腫。

1.3.3 術(shù)后一般處理及治療 患者適當(dāng)臥床休息，腰麻患者術(shù)后6 h 需要保持絕對去枕平臥，之后可適度活動，術(shù)后1 周內(nèi)禁止劇烈活動。腰麻患者術(shù)后禁食禁水6 h 后可進(jìn)食流質(zhì)，住院期間禁食辛辣刺激之物。術(shù)后大部分手術(shù)患者能自行排尿，若排尿困難，可予以局部熱敷，或行艾灸治療，仍無法排尿者可行導(dǎo)尿術(shù)。患者術(shù)后第2 天排便后予以中藥消腫洗劑坐浴及2 次/d 的?？茡Q藥。疼痛較重者予以口服止痛藥，無效后可予以止痛藥物靜滴?；颊咝g(shù)后一般不予抗生素治療，但對體質(zhì)較弱的患者予以5～7 d 的預(yù)防用藥。術(shù)后第1 天拔出肛門排氣管，第2天為患者肛門局部換藥，查看有無出血、水腫情況及彈力線結(jié)扎情況。1 周出院，予以門診繼續(xù)換藥治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、手術(shù)指標(biāo)[手術(shù)時間、術(shù)中出血量（以術(shù)畢無菌紗布重量變化為準(zhǔn)）及住院時間]、術(shù)后并發(fā)癥狀評分、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]于術(shù)后1 個月進(jìn)行療效評估，其中治愈為患者癥狀消失，痔核消失；顯效為患者癥狀改善，痔核縮??；有效為患者癥狀輕微，痔核略縮??；無效為患者癥狀體征均無變化?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥評分 ①疼痛：參照視覺模擬評分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)，其中0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～10 分為重度疼痛[7]；②術(shù)后出血：0 分為術(shù)后無出血；1 分為便血僅紙上帶血；2 分為術(shù)后便時滴血，可自止；3 分為術(shù)后出血呈噴射狀，需用藥或縫扎止血；③術(shù)后創(chuàng)面皮橋水腫：0 分為無水腫；1 分為創(chuàng)面周圍組織輕度隆起，存在皮紋；2 分為創(chuàng)面周圍組織中度隆起，皮紋不明顯；3 分為創(chuàng)面周圍組織重度隆起，無皮紋[8]；④術(shù)后排尿：0分為術(shù)后排尿通暢；1 分為排尿困難，通過物理方法治療后排尿；2 分為排尿困難，物理方法無法促進(jìn)排尿需肌肉注射新斯的明后排尿；3 分為無法排尿需要置導(dǎo)尿管。

1.4.3 術(shù)后隨訪 出院后對患者進(jìn)行隨訪，每周電話隨訪1 次，1 個月后門診復(fù)診1 次，隨訪3 個月，觀察患者出院后肛門狹窄、感染、尿潴留、肛門失禁及復(fù)發(fā)率（以痔核再次脫出并伴有臨床自覺癥狀為復(fù)發(fā)）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1 個月臨床療效比較 觀察組術(shù)后1個月治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后1 個月臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥評分比較 觀察組術(shù)后疼痛、出血、水腫及排尿評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥評分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥評分比較（，分）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后6 個月均未有患者復(fù)發(fā)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

臨床關(guān)于痔最為經(jīng)典的致病機理有肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說，兩種學(xué)說都認(rèn)為痔的形成是多種因素導(dǎo)致痔靜脈擴張迂曲的結(jié)果[8]。但靜脈曲張學(xué)說并不能很全面的解釋痔的形成，因此目前大多數(shù)學(xué)者更傾向于肛墊下移學(xué)說。目前國內(nèi)外對于痔的手術(shù)方式主要有外剝內(nèi)扎術(shù)和痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH），但外剝內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，且對肛墊并無上提效果、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較大，而PPH雖然可以達(dá)到上提肛墊的目的，但遠(yuǎn)期療效不佳[8]。隨著肛墊下移學(xué)說逐步得到臨床認(rèn)可，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到痔的原發(fā)病位是具有正常生理功能的肛墊組織，盡可能的留存肛管皮膚黏膜和降低對齒線的損傷已是未來手術(shù)的發(fā)展方向。有研究表明[9，10]，對肛管皮膚黏膜與齒線的保護(hù)符合生理學(xué)要求，可減輕手術(shù)對肛門的精細(xì)控便能力損傷，降低術(shù)后肛門失禁肛門漏液的發(fā)生率。因此，發(fā)展一種在治療混合痔的同時又能保護(hù)肛管和肛墊組織的手術(shù)方式對混合痔的治療有著重要的意義。

混合痔盡管手術(shù)治療方式繁多，但都是以減少并發(fā)癥和保護(hù)肛門功能為前提，其目的是解決主要的臨床癥狀。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后恢復(fù)時間長、疼痛劇烈、并發(fā)癥多，面對重度混合痔時過多的皮損會導(dǎo)致肛門狹窄，PPH 術(shù)后吻合釘殘留易引起吻合口增生、變厚，導(dǎo)致吻合口狹窄。RPH-4 術(shù)后肛管原管徑不變，肛門的排便功能不受影響，在進(jìn)行套扎時遵循分段齒形套扎的原則，不在同一肛管水平進(jìn)行套扎而采用多點套扎避免了直腸肛管的狹窄。RPH-4 在不破壞肛管和直腸的正常結(jié)構(gòu)的情況下，基本達(dá)到PPH 懸吊的效果的情況下，避免了PPH及傳統(tǒng)手術(shù)的劣勢，縮小了手術(shù)創(chuàng)面，減輕患者的痛苦。

宋代《太平圣惠方》中記載“用蜘蛛絲纏系痔鼠乳頭，不覺自脫”，RPH-4 的理論基礎(chǔ)就源于此法。RPH-4 在肛墊下移理論基礎(chǔ)上對膠圈套扎術(shù)進(jìn)行了改良，彈力線圈可將組織牢牢系住，切斷了目標(biāo)組織的血供，從而使目標(biāo)組織萎縮脫落，其較膠圈套扎有著更好的止血效果[11]；且肛墊的血流量減少使得充血腫脹的程度減輕，肛墊體積縮小，其在修復(fù)肛墊的同時又保護(hù)了肛墊的功能[12]。膠圈套扎器使用的膠圈是橡膠制成，橡膠易老化而出現(xiàn)彈性衰減，這會導(dǎo)致膠圈滑脫過早，使組織脫落不完全，脫落后潰瘍面大而出現(xiàn)出血，甚至手術(shù)失敗，并有疼痛、墜脹、水腫、尿潴留等并發(fā)癥[13]。而RPH-4 采用彈力線套扎，由高分子材料制成的彈力線性能優(yōu)異，能夠有效地避免傳統(tǒng)膠圈因橡膠老化出現(xiàn)的彈性降低甚至脫落的情況[14，15]。彈力線是特殊雙層結(jié)構(gòu)，表面層摩擦力大，套扎力量更為緊固，能有效避免術(shù)后膠圈脫落，且里層彈性強，可使線圈極度收縮，切斷目標(biāo)組織血供，這種雙重保障基本避免了術(shù)后膠圈過早脫落的風(fēng)險[16]。此外，在套扎組織處予以適量1∶1 消痔靈液，可縮短線圈脫落時間，降低線圈脫落時出血風(fēng)險，但在單個痔體較大時，因RPH-4 容積的局限不能完全圈套整個痔體，則增大了線圈脫落時出血的風(fēng)險，而在套扎組織處施行內(nèi)痔硬化注射術(shù)可有效避免這種情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后疼痛、出血、水腫及排尿評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 個月均未有患者復(fù)發(fā)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由于RPH-4 術(shù)式較傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)面小、愈合時間快的優(yōu)勢，因此可減少術(shù)中出血量、縮短住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。雖然RPH-4 術(shù)中使用器械，且操作步驟較多，但由于外痔痔體縮小，外痔切除時間較對照組減少，因此二者手術(shù)時間無明顯差異。

RPH-4 術(shù)式與PPH 效果類似，均能起到很好的懸吊效果，但RPH-4 線圈脫落后無異物及瘢痕，且其懸吊作用可使肛墊大部分被上提復(fù)位，外痔因此上提縮小，在施行外痔切除術(shù)時很小的切口就可以達(dá)到預(yù)期的目的。此外，在切剝外痔的同時剝離、破壞病理性靜脈擴張和血栓，可以有效防止外痔部分的復(fù)發(fā)。RPH-4 術(shù)后肛管原管徑不變，避免了傳統(tǒng)手術(shù)過多切除組織后導(dǎo)致的肛管直腸狹窄[17]，因此其肛門的排便功能不受影響。曹亮等[18]研究表明，在進(jìn)行套扎時遵循分段齒形套扎的原則，采用多點套扎可更好地避免直腸肛管的狹窄。此外，在操作過程中著重保護(hù)齒狀線和肛墊組織，可減輕手術(shù)對肛門的精細(xì)控便能力損傷，保護(hù)直腸的生理功能，對患者術(shù)后盡快恢復(fù)肛門功能，減輕患者術(shù)后疼痛有著重要的影響[19]。李龍等[20]研究顯示，與接受傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)患者相比，使用RPH-4 治療的患者術(shù)后肛門功能指標(biāo)更優(yōu)，其在保護(hù)患者肛門功能的前提下，具有疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)較輕、肛門功能恢復(fù)更快的特點。這主要是RPH-4 不會破壞患者的直腸和肛管正常生理結(jié)構(gòu)和外觀，并能良好保護(hù)肛管齒狀線，避免肛墊組織和肛管括約肌損傷，不會對肛門功能造成較大的影響，同時保留了直腸肛管移行上皮和肛墊的完整性，進(jìn)而消除肛管脫垂所致的肛管狹窄，保護(hù)肛門功能[21]。

綜上所述，RPH-4 加外痔切除術(shù)與消痔靈注射治療混合痔的效果確切，可減少患者術(shù)中出血量，縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，且可減輕患者癥狀疼痛程度。