普 鑫，陳瑞春，郭如麗，劉大錦

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計科，云南 昆明 650032）

國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）是由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）出版的國際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生健康領(lǐng)域的死亡率、發(fā)病率、流行病學(xué)、病例組合、質(zhì)量和安全、初級保健等研究[1]，也為WHO 各成員國匯總?cè)珖募膊『退劳鼋y(tǒng)計數(shù)據(jù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[2]。作為一種醫(yī)學(xué)知識組織系統(tǒng)，ICD 基于分類規(guī)則和編碼系統(tǒng)構(gòu)建，涵蓋了疾病、健康相關(guān)問題、死因、造成損傷外部原因等臨床相關(guān)術(shù)語與編碼[3]?，F(xiàn)階段WHO 成員國大多使用的是ICD 第十版（ICD-10），已應(yīng)用超過25 年，被96個WHO 成員國應(yīng)用和發(fā)展[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，ICD-10 逐漸不能滿足臨床醫(yī)療以及醫(yī)院精細(xì)化管理的需求。ICD-10 存在存儲信息相對有限、底層架構(gòu)相對薄弱、可擴(kuò)展性弱,分類條目內(nèi)涵界定不確切、復(fù)用性較低等問題[5]。對于臨床醫(yī)師和研究人員來說，ICD-10 是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，難以應(yīng)用，因此需要一個新的分類系統(tǒng)[6]。相對于ICD-10，ICD-11 疾病覆蓋范圍更廣，分類更加細(xì)致[7]。WHO 于2018年6月18 日發(fā)布了ICD-11 正式版本，并計劃于2022年1月1 日啟用[8]。相對于ICD-10 及之前的版本，基于本體思想構(gòu)建的ICD-11 有較大的更新[5]。ICD-11 迎合了當(dāng)今時代對疾病分類和電子健康信息系統(tǒng)的需求，同時也反映了醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐的巨大進(jìn)步[3]，ICD-11 更加貼合臨床的需求，為臨床診斷提供參考[9]。同時，ICD-11 編碼數(shù)據(jù)以標(biāo)準(zhǔn)化的方式提供多維度的信息來測量醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，在醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測中具有顯著優(yōu)勢[10]。目前，ICD-11 中文版已經(jīng)發(fā)布，歷經(jīng)初稿、初審、審定3 個階段[11]。ICD-11改變了疾病分類的類別、定義、編碼，采用了更加結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容模型[12]。ICD-11 采用了全新的編碼框架和形式，支持采用編碼后組配方式，可靈活、全面、精細(xì)地表達(dá)各類診療相關(guān)信息，同時結(jié)構(gòu)上更利于全球各成員國之間進(jìn)行衛(wèi)生信息的共享和比較[13]，因此ICD-11 將在不同領(lǐng)域中有更好地應(yīng)用[14]。新版ICD-11 對每個疾病關(guān)鍵組成部分的描述包括12 個屬性，這12 個屬性構(gòu)成了每個疾病編碼的內(nèi)容模型。這12 個屬性分別為[1]：ICD 實(shí)體標(biāo)題、分類屬性、文本描述、條款、身體系統(tǒng)/身體部位、時間屬性、子類型屬性的嚴(yán)重性、表現(xiàn)特征（體征、癥狀或調(diào)查結(jié)果）、因果屬性、特定條件屬性、治療屬性、診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICD-11 編碼既可以在診斷信息有限的情況下使用單一的主干編碼也可以在單一主干編碼的基礎(chǔ)上使用擴(kuò)展碼對診斷信息添加細(xì)節(jié)[1]。有研究表明[15]，擴(kuò)展碼的使用與否將嚴(yán)重影響疾病的解剖和損傷外因信息。本文主要對ICD-11 中X 擴(kuò)展碼（extension code）的編碼范圍、編碼方式、編碼內(nèi)涵與用法進(jìn)行梳理與分析。

1 擴(kuò)展碼類別

ICD-11 共28 個章節(jié)，與ICD-10 的22 個章節(jié)相比多6 個章節(jié)。其中的第X 章節(jié)為ICD-11 的最后一個章節(jié)，也是新增章節(jié)。所有ICD-11 擴(kuò)展碼都以字母“X”開頭，有效可使用的擴(kuò)展碼12 285 條，約占ICD-11 編碼的45%。擴(kuò)展碼分為13 個大類，包括：嚴(yán)重度量表值、時間性、病因?qū)W、拓?fù)鋵W(xué)量表值、傳染性病原體、特定的解剖細(xì)節(jié)、組織病理學(xué)、損傷的維度、外因的維度、意識、物質(zhì)、編碼用途、能力或背景，見表1。

表1 擴(kuò)展碼類別及數(shù)目

擴(kuò)展代碼由一組代碼組成，如解剖學(xué)、制劑、組織病理學(xué)和其他方面等，可用于向主干代碼添加細(xì)節(jié)。ICD-11 擴(kuò)展碼不能夠單獨(dú)使用，必須同時與主干通過“&”符號連接以后組配（post-coordination）編碼和族編碼（cluster coding）形式存在，它是對主干碼內(nèi)涵的擴(kuò)充說明，使用擴(kuò)展碼后的ICD-11 編碼，更加貼近臨床診斷使用規(guī)范。擴(kuò)展碼部分使得ICD-11 維度更廣，對疾病診斷的表達(dá)更全面充分[11]。如在原ICD-10 編碼中對部位信息表達(dá)不夠準(zhǔn)確，腫瘤疾病不對腫瘤進(jìn)行分期分級等局限將在ICD-11擴(kuò)展碼的使用下得到極大改善。ICD-11 刪除了在ICD-10 中表示病因的星劍號系統(tǒng)，在ICD-11 中通過使用“擴(kuò)展代碼”來表示[16]。

2 嚴(yán)重度量表及時間性

嚴(yán)重度量表值有8 類，包括輕中重度量表、臨床分期量表值、腫瘤擴(kuò)散分期量表值、簡化腫瘤擴(kuò)散量表值、組織學(xué)分級量表值、等級量表、時相量表與問題量表值，可用編碼數(shù)量68 條。其中輕中重度量表包括無（XS8H）、輕度（XS5W）、中度（XS0T）、重度（XS25）、極重度（XS2R）和嚴(yán)重度未特指（XS4X）；臨床分期量表包括1 期（XS7A）、2 期（XS5S）、2a 期（XS4D）、2b 期（XS6D）、3 期（XS00）、3a 期（XS3T）、3b 期（XS90）、4 期（XS6G）、5 期（XS9N）、6 期（XS88）、7 期（XS52）、8 期（XS0G）、9 期（XS2C）、10期（XS2X）以及臨床分期未特指（XS99）；簡化腫瘤擴(kuò)散表值包括A緩解/病愈（XS0J）、B局部疾?。╔S05）、C區(qū)域性疾?。╔S9S）、D 遠(yuǎn)處疾?。╔S4Z）、簡化腫瘤擴(kuò)散未特指（XS1F）。這些分期表值的擴(kuò)展碼更加符合臨床醫(yī)師對惡性腫瘤TMN 分期后的診斷習(xí)慣。

時間性有4 類，包括模式/活動性或臨床狀態(tài)、病程、生命時期、妊娠期，可用編碼數(shù)量46 條。其中病程包括8 種，主要對疾病的急慢性等疾病過程進(jìn)行定義，分別為：亞急性（XT1L）、急性（XT1L）、慢性（XT8W）、發(fā)?。╔T7V）、早發(fā)（XT2Q）、立即發(fā)病（XT46）、晚發(fā)（XT3R）和遲發(fā)（XT64）；生命時期除了將生產(chǎn)女性分為妊娠期（XT0S）、產(chǎn)后期（XT4Z）、產(chǎn)褥期（XT1G）和產(chǎn)前-WHO 標(biāo)準(zhǔn)（XT77）外，還將生命過程分為新生兒期（XT16）、圍生期（XT3N）、嬰兒期（XT2C）、5 歲以下兒童（XT4X）、5 歲以上兒童（XT50）、青春期（XT7M）、青年期（XT15）、成年期（XT6S）、老年早期（XT19）、老年晚期（XT13），生命時期擴(kuò)展碼的應(yīng)用將使特殊人群如孕產(chǎn)婦、嬰幼兒的疾病及死因監(jiān)測更加精細(xì)。

3 病因?qū)W、拓?fù)鋵W(xué)量表值及傳染性病原體

病因?qū)W即致病因素，單獨(dú)列為一類，可用編碼12 條，包括先天性（XB8M）、遺傳性（XB7K）、醫(yī)源性（XB8D）、特發(fā)性（XB5F）、家族性（XB1Y）、醫(yī)源性（XB25）、環(huán)境性（XB4Q）、職業(yè)相關(guān)性（XB0A）、職業(yè)作為主要因素（XB17）、職業(yè)作為輔助因素（XB5G）、非職業(yè)相關(guān)性（XB80）、職業(yè)相關(guān)性未知或未聲明（XB72）、生活方式（XB5W）。

拓?fù)鋵W(xué)量表值共有4 個種類，包括關(guān)系、分布、側(cè)性以及部位，可用編碼36 條。拓?fù)鋵W(xué)（topology）是研究幾何圖形或空間在連續(xù)改變形狀后還能保持不變的一些性質(zhì)的學(xué)科。它只考慮物體間的位置關(guān)系而不考慮它們的形狀和大小[17]。在ICD-10 的疾病編碼中大部分未表達(dá)的單雙側(cè)在拓?fù)鋵W(xué)的側(cè)性中可有明確指示。例如：雙側(cè)（XK9J）、左側(cè)（XK8G）、右側(cè)（XK9K）、單側(cè)未特指（XK70）以及側(cè)性未特指（XK6G）。

傳染性病原體分為7 類，分別為細(xì)菌、病毒、真菌、蠕蟲、原生動物、虱和螨和其他寄生蟲，可使用編碼條目561 條。在ICD-10 第一章“某些傳染病和寄生蟲病”涉及星劍號的疾病編碼的病原體在ICD-11中單列為傳染性病原體。ICD-10 與ICD-11 的第一章均為“某些感染性疾病或寄生蟲病”，包括由病原生物或微生物引起的某些情況，如細(xì)菌、病毒、寄生蟲或真菌，部分相關(guān)疾病的病因信息可通過“&”符號與主干碼連接補(bǔ)充說明。如細(xì)菌性肺炎在ICD-11 中優(yōu)先使用細(xì)菌性肺炎（CA40.0）預(yù)配位（Pre-coordination）編碼，如肺炎衣原體引起的肺炎（CA40.00）、大腸桿菌引起的肺炎（CA40.01）、流感嗜血桿菌引起的肺炎（CA40.02）等，這類預(yù)配位編碼中同時包含了疾病的病因及臨床表現(xiàn)2 個組成部；若不在此列的細(xì)菌性肺炎則使用細(xì)菌性肺炎（CA40.0）下主干碼“細(xì)菌性肺炎，未特指的（CA40.0Z）”與第X 章節(jié)“傳染性病原體”中對應(yīng)細(xì)菌擴(kuò)展碼用“&”相連組成實(shí)際的細(xì)菌性肺炎族編碼。

4 特定的解剖細(xì)節(jié)

特定的解剖細(xì)節(jié)包括3 個大類，分別為局部解剖學(xué)、身體部位以及分體視角來，以上3 個大類從多維的角度來分解人體的解剖部位，共2515 條有效編碼。功能解剖學(xué)分12 個系統(tǒng)囊括了人體的解剖結(jié)構(gòu)。12 個系統(tǒng)分別為造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、聽覺系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、表皮系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)。身體部位分別從頭頸、軀干和四肢來對人體部位進(jìn)行分解。分體視角包括體壁、身體組織、體腔以及器官來分解人體的解剖部位。解剖部位為ICD-11 特有新增內(nèi)容，疾病解剖部位擴(kuò)展碼的使用能夠使疾病的部位信息更加精細(xì)。

5 組織病理學(xué)

組織病理學(xué)相當(dāng)于ICD-10 中的腫瘤形態(tài)學(xué)。在ICD-10 中包括M800 腫瘤NOS 在內(nèi)有47 類腫瘤組織學(xué)類型，再分別用“/+數(shù)字”來表明腫瘤的動態(tài)。在ICD-10 中，腫瘤分布在第二章，血液及造血器官疾病分布在第三章，分類軸心分別為腫瘤的動態(tài)以及腫瘤部位。ICD-11 則在除外淋巴、造血組織腫瘤的其他腫瘤中也加入了組織形態(tài)學(xué)的分類軸心，主干碼就包含部分組織形態(tài)學(xué)信息，并將其余未能形成預(yù)配位的組織形態(tài)學(xué)信息以擴(kuò)展碼的形式展現(xiàn)，取消了五位數(shù)腫瘤形態(tài)學(xué)編碼[8]。

在ICD-11 中腫瘤組織學(xué)類型有49 大類，可使用1443 條編碼。每一類組織學(xué)可分為良性、惡性、良惡性未定或原位癌。例如：腺泡細(xì)胞腫瘤就可分為“腺泡細(xì)胞腫瘤，良性”“腺泡細(xì)胞腫瘤，惡性”“腺泡細(xì)胞腫瘤，動態(tài)未定”三類；“腺瘤和腺癌”可分為“腺瘤和腺癌，良性”“腺瘤和腺癌，原位”“腺瘤和腺癌，惡性”“腺瘤和腺癌，良惡性未確定”4 類，在每種組織學(xué)類型下又可根據(jù)腫瘤細(xì)胞組織學(xué)特點(diǎn)再細(xì)分。在ICD-11 組織病理學(xué)擴(kuò)展碼中“胸腺上皮腫瘤”單獨(dú)分為一類，ICD-10 腫瘤形態(tài)學(xué)中把胸腺瘤分為“胸腺瘤，良性”（M8580/0）（Thymoma，benign）和“胸腺瘤，惡性”（M8580/3）（Thymoma，malignant），而ICD-11 明確了胸腺上皮源性的起源，因此更名為胸腺上皮腫瘤（Thymic epithelial neoplasms），包括了良性、惡性和良惡性未確定3 類。“胸腺上皮腫瘤，惡性”又可細(xì)分為12 類。其中包括了“胸腺瘤，A型”（XH6WN9）、“胸腺瘤，AB型”（XH0JH0）、“胸腺瘤，B1型”（XH66U8）、“胸腺瘤，B2型”（XH2G89）、“胸腺瘤，B3型”（XH4EW9）等亞型。這些病理組織學(xué)分型擴(kuò)展碼將通過“&”與第二章胸腺惡性腫瘤下的主干碼連接使用，進(jìn)一步對惡性胸腺瘤的組織學(xué)類型進(jìn)行擴(kuò)展說明。

此外，在ICD-11 中組織病理學(xué)擴(kuò)展碼還把原屬于ICD-10“其他骨髓增生性和淋巴增生性疾病”（M995-M997）中“慢性骨髓增生性疾病”（M9960/1）單獨(dú)列為一類，包括9 種惡性骨髓增生性疾病，分別為真性紅細(xì)胞增多癥（XH0453）、骨髓增生性腫瘤NOS（XH5HH7）、原發(fā)性骨髓纖維化（XH7GG7）、自發(fā)性血小板增多癥（XH4ZM5）、慢性中性粒細(xì)胞白血?。╔H5NQ7）、慢性嗜酸細(xì)胞白血病NOS（XH51D2）、髓樣和淋巴腫瘤伴PDGFRA 重排（XH07H5）、髓系腫瘤伴PDGFRB 重排（XH6QD4）、骨髓系和淋巴組織腫瘤伴FGFR1 異常（XH1WR8）。新增加了“其他血液系統(tǒng)病”（Other haematologicdisorders）和組織細(xì)胞和副淋巴細(xì)胞腫瘤（Neoplasms of histiocytes and accessory lymphoid cells）。其中“其他血液系統(tǒng)疾病”和“組織細(xì)胞腫瘤和輔助淋巴細(xì)胞”均包括惡性和良惡性未確定兩類。

6 外因、損傷維度及意識編碼

外因維度有效編碼數(shù)量為1204 條，包括13 個大類：損傷機(jī)制、損傷時進(jìn)行的活動、損傷發(fā)生時的場所、造成傷害的物體/生物/物質(zhì)、損傷事件中的飲酒情況、損傷事件中精神活性藥物的使用情況、運(yùn)輸損傷事件方面、運(yùn)動損傷事件方面、職業(yè)損傷事件方面、加害和虐待方面、故意自害事件方面、依法處置的類型和武裝沖突的類型。ICD-11 外因維度擴(kuò)展碼類似于ICD-10 第二十章疾病和死亡的外因，除外“在治療中使用的藥物、藥劑和生物制品引起的有害效應(yīng)”（Y40-Y59），后者將在ICD-11 擴(kuò)展碼中單獨(dú)列為“物質(zhì)”擴(kuò)展碼。

意識有效編碼為19 條，為ICD-11 新增編碼，分為GCS 睜眼評分、GCS 運(yùn)動評分、GCS 語言評分、瞳孔反應(yīng)評分4 類。GCS 睜眼評分包括了疼痛或傷害性刺激時無睜眼（XC87）、單眼或雙眼自發(fā)睜眼（XC3W）、疼痛或傷害性刺激時單眼或雙眼睜開（XC3H）、語言（聲音）刺激時單眼或雙眼睜開（XC5L）4 種；GCS 運(yùn)動評分包括6 種：疼痛或傷害性刺激時肢體異常屈曲（XC8W）、疼痛或傷害性刺激時肢體伸直（XC8H）、疼痛或傷害性刺激時定位刺激位置（XC6J）、疼痛或傷害性刺激時肢體無反應(yīng)（XC34）、依指令動作（XC4L）、疼痛或傷害性刺激時肢體回縮（XC8Q）；GCS 語言評分5 種：說話語無倫次、答非所問（XC4Y）、說出單字（XC4A）、疼痛或傷害性刺激時無發(fā)音（XC8U）、疼痛或傷害性刺激時僅能發(fā)出無意義聲音（XC7U）、說話正常、有條理（XC2X）；瞳孔反應(yīng)評分分為4 種：雙瞳孔反應(yīng)（XC5K）、數(shù)據(jù)不可獲?。╔C85）、無瞳孔反應(yīng)（XC5Y）、單瞳孔反應(yīng)（XC16）。意識擴(kuò)展碼貼近臨床對病患的意識評估，體現(xiàn)了ICD-11 隨醫(yī)學(xué)的發(fā)展與時俱進(jìn)。

7 物質(zhì)擴(kuò)展碼、編碼用途及能力背景編碼

物質(zhì)擴(kuò)展碼有效編碼共6296 條，占擴(kuò)展碼51.25%。對應(yīng)ICD-10 第二十章部分疾病和死亡的外因：在治療中使用的藥物、藥劑和生物制品引起的有害效應(yīng)（Y40-Y59）。ICD-11 物質(zhì)擴(kuò)展碼包括化學(xué)制品和藥劑2 個大類，化學(xué)制品有效編碼共1351 個；藥劑有效編碼共4945 個；編碼用途有效編碼21 條，主要用于對診斷符合情況進(jìn)行描述，包括六類：出院診斷類型、診斷時間、與外科手術(shù)相關(guān)的診斷時間、診斷確認(rèn)方法、診斷確定性、產(chǎn)科診斷時間。其中診斷時間包括3 種，分別為入院時存在的情況（XY6M）、入院后發(fā)生的情況（XY69）、發(fā)病與入院的時間關(guān)系不確定（XY85），以上幾個類別類似于病案首頁中診斷入院情況；確認(rèn)診斷的方法包括經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查的確定診斷（XY3B）、血清學(xué)確定診斷（XY0E）、組織學(xué)確定診斷（XY9Q）、遺傳學(xué)確定診斷（XY8K）、影像學(xué)確定診斷（XY9K）5 種。

能力或背景有效編碼僅1 條可使用，母親報告中的胎兒和新生兒的狀況（XX2QG9）。

ICD-11 體現(xiàn)了統(tǒng)計的持續(xù)性，包括統(tǒng)計疾病的死亡率及發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計比較、更好地服務(wù)于初級保健、評價醫(yī)療質(zhì)量和安全、用于臨床文獻(xiàn)檢索、更有利于科學(xué)研究[18]。已有研究顯示，相對于ICD-10，ICD-11 在特異性和編碼難度中已經(jīng)顯示出它的優(yōu)勢[19]。

推廣應(yīng)用ICD-11 對我國健康服務(wù)業(yè)的影響廣泛而深遠(yuǎn)，疾病編碼的統(tǒng)一將推進(jìn)衛(wèi)生健康信息標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范[20]。ICD-11 擴(kuò)展碼是對主干碼的進(jìn)一步說明和完善，甚至可以說是不可或缺的，能夠極大地擴(kuò)展編碼對疾病和臨床過程的涵蓋范圍，包括嚴(yán)重程度，診斷方式，更明確的部位，更準(zhǔn)確病因描述和組織形態(tài)學(xué)，甚至患者意識評價。總之，ICD-11 擴(kuò)展碼的使用將能使疾病信息的表達(dá)更加精準(zhǔn)，極大推動衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類及醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。