妊娠相關(guān)下腰痛是指妊娠所引起的第十二肋骨與臀折區(qū)域之間的疼痛, 以疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn), 依據(jù)疼痛部位不同可以分為妊娠相關(guān)腰痛(第十二肋和髂后翼區(qū)域)、妊娠相關(guān)骨盆帶痛(髂后翼與臀折之間)
。 妊娠相關(guān)下腰痛常發(fā)生在孕晚期, 調(diào)查顯示孕婦妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生率高達(dá)50%,約1/3 的孕婦經(jīng)歷過(guò)重度妊娠相關(guān)下腰痛
。妊娠相關(guān)下腰痛可導(dǎo)致孕婦軀體功能障礙、 睡眠障礙,增加不良分娩結(jié)局和產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)等,嚴(yán)重影響孕婦的生活質(zhì)量
。 目前妊娠相關(guān)下腰痛常被誤認(rèn)為是正常的妊娠期疼痛, 醫(yī)護(hù)人員對(duì)妊娠相關(guān)下腰痛的評(píng)估與認(rèn)識(shí)仍存在不足
,因此,早期預(yù)測(cè)妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生, 指導(dǎo)臨床早期制定預(yù)防與控制方案緩解妊娠相關(guān)下腰痛的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本研究擬調(diào)查妊娠相關(guān)下腰痛的危險(xiǎn)因素, 建立預(yù)測(cè)模型, 以期為妊娠相關(guān)下腰痛的早期預(yù)防提供一定的參考和依據(jù)。
內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要按照授課對(duì)象特點(diǎn)調(diào)節(jié)難易程度。其主要的授課對(duì)象是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師,有五年的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課基礎(chǔ),剛接觸臨床,臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺。講稿書(shū)寫(xiě)時(shí)要求深入淺出,不能像通識(shí)教育一樣只注重科普,又要易于理解。內(nèi)容主要注重患者的臨床診斷與臨床治療。目的是使得規(guī)培醫(yī)師能夠真正學(xué)習(xí)到最直接的臨床診療知識(shí)。
1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,2019 年7—12 月選取鄭州市3 所三級(jí)甲等醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院、河南省婦醫(yī)院健院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)常規(guī)產(chǎn)檢孕婦作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲,單胎妊娠;(2)孕周>12 周;(3)無(wú)嚴(yán)重妊娠期合并癥及并發(fā)癥;(4)知情同意,自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠前有腰椎、脊柱或骨盆帶區(qū)創(chuàng)傷、手術(shù)或損傷;(2)妊娠前有慢性下腰痛;(3)妊娠后因腰背痛就診,通過(guò)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變者;(4)有精神障礙性疾病。
本研究樣本量劃分70%建模組和30%驗(yàn)證組
,所有孕婦按照產(chǎn)檢時(shí)接受調(diào)查日期先后順序進(jìn)行排序,前70%分配入建模組,后30%分配入驗(yàn)證組。 建模組按照橫斷面研究樣本量計(jì)算公式n=t
P(1-P)/d
,其中α=0.05(雙側(cè)檢驗(yàn)),t
=1.96,P 為妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生率,d 為允許誤差。 根據(jù)文獻(xiàn)回顧及國(guó)內(nèi)妊娠相關(guān)下腰痛相關(guān)調(diào)查
,P 值取0.6,d 值定義為0.05,將各值帶入結(jié)果為369 例,考慮10%~20%的失訪, 建模組最小樣本量為406~443 例, 驗(yàn)證組為174~190 例,因此本研究共需樣本580~633 例,最終研究共納入1 003 例, 其中建模組702 例, 驗(yàn)證組301 例。
1.2 研究工具
1.2.1 危險(xiǎn)因素調(diào)查表 參考既往文獻(xiàn)中報(bào)道妊娠相關(guān)下腰痛的危險(xiǎn)因素
,結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)自行設(shè)計(jì)妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表。(1)一般資料調(diào)查表:包括年齡,身高,孕前體質(zhì)量,孕前體質(zhì)量指數(shù),居住地,文化程度,家庭人均月收入,工作種類(lèi),工作體位,工作壓力(沒(méi)有壓力、偶爾有壓力、有時(shí)有壓力、常常有壓力,一直都有壓力),工作滿(mǎn)意度,是否為家庭主婦,孕前是否吸煙,飲酒。 其中孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)按照中國(guó)肥胖工作組 標(biāo) 準(zhǔn)
,即 低 體 質(zhì) 量(BMI<18.5)、正 常 體 質(zhì) 量(BMI 18.5~23.9)、 超重 (BMI 24.0~27.9) 及肥胖(BMI≥28.0)。 (2)孕期情況調(diào)查表:包括孕周、孕期當(dāng)前體質(zhì)量、孕期增重情況、孕產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)史、月經(jīng)期下腰痛史、妊娠相關(guān)下腰痛史。 其中孕期增重情況參照美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)
推薦孕前低體質(zhì)量、 正常、 超重和肥胖的孕婦孕期(單胎) 增重適宜速率范圍分別為0.44~0.58 kg/周、0.35~0.50 kg/周、0.23~0.33 kg/周和0.17~0.27 kg/周,低于、符合和高于該范圍者分別判斷為增重不足、增重適宜、增重過(guò)多。
1.2.2 妊娠相關(guān)下腰痛評(píng)估與診斷 目前國(guó)際上尚無(wú)妊娠相關(guān)下腰痛診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 主要根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)和疼痛特點(diǎn)以及體格檢查進(jìn)行,不建議采用X 線(xiàn)、CT 等具有放射性的檢查,多數(shù)研究采用直腿抬高試驗(yàn)和臀部疼痛激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估有無(wú)疼痛,疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛程度
。 本研究由臨床醫(yī)生根據(jù)體格檢查(直腿抬高試驗(yàn)和臀部疼痛激發(fā)試驗(yàn))判斷孕期有無(wú)妊娠相關(guān)下腰痛, 并采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(Brief Pain Inventory, BPI)評(píng)估疼痛程度。 簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表由Cleeland
于1989 年編制,可應(yīng)用于各種急慢性疼痛患者的評(píng)估,1996 年由Wang
等翻譯成中文,包括2 個(gè)維度,即疼痛程度(4 個(gè)條目,目前疼痛程度和過(guò)去24 h 內(nèi)最重、最輕、平均疼痛程度,均按疼痛程度從0~10 級(jí)進(jìn)行評(píng)分)、疼痛困擾程度(7 個(gè)條目,包括日常生活、情緒、行走能力、工作、與他人關(guān)系、睡眠、生活興趣,從無(wú)影響到完全影響計(jì)0~10 分),計(jì)算維度分,得分越高表示疼痛癥狀越嚴(yán)重。 本研究中疼痛程度與疼痛困擾維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.810、0.888。
1.3 資料收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法,研究者本人與另外1 名護(hù)理研究生于孕婦常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,先向孕婦說(shuō)明調(diào)查目的,獲得孕婦知情同意后發(fā)放問(wèn)卷, 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向孕婦講解問(wèn)卷填寫(xiě)方法和注意事項(xiàng); 調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收, 現(xiàn)場(chǎng)檢查,對(duì)不完整的問(wèn)卷進(jìn)行補(bǔ)充填寫(xiě)。建模組共發(fā)放問(wèn)卷715 份,回收有效問(wèn)卷702 份,有效回收率為98.2%。驗(yàn)證組共發(fā)放問(wèn)卷305 份,回收有效問(wèn)卷301 份,有效回收率為98.7%。
2.2 建模組孕婦妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生情況 建模組702 例孕婦,根據(jù)臨床醫(yī)生體格檢查結(jié)果,發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛的有441 例,發(fā)生率為62.8%;疼痛程度(2.93±1.65)分、疼痛困擾程度(15.26±11.59)分。
2.5.2 區(qū)分度 通過(guò)RCO 曲線(xiàn)下面積大小對(duì)妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度進(jìn)行評(píng)價(jià)。 以約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)概率P 作為最佳臨界值。ROC 曲線(xiàn)以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo),所建立的評(píng)估模型在檢測(cè)樣本中最終測(cè)得風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線(xiàn)下面積為0.757(95%CI:0.721~0.792,P<0.001),此時(shí)最大約登指數(shù)為0.399,以最大約登指數(shù)選取最佳臨界值,即0.632,靈敏度為71.2%,特異度為65.9%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.3%,陰性預(yù)測(cè)值為69.5%,見(jiàn)圖1。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù), 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,2 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn), 多組間比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計(jì)量資料,以中位數(shù)及四分位數(shù)描述,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述,組間比較采用χ
檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸構(gòu)建模型。單因素分析用于候選因子的初步選擇, 以P<0.10 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的候選因子進(jìn)入多因素Logistic 回歸最終確定妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 根據(jù)截距及各預(yù)測(cè)因素的偏回歸系數(shù)構(gòu)建妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。 應(yīng)用受試者操作特征曲線(xiàn)下面積(Area Under the Receiver Operating Characteristic curve, AUROC)評(píng)價(jià)模型區(qū)分度。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型擬合情況,若P>0.05,表明模型校準(zhǔn)度較好。
3.1.2 妊娠相關(guān)下腰痛史及月經(jīng)期下腰痛是孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示,妊娠相關(guān)下腰痛史是孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛的危險(xiǎn)因素(OR=24.732,P<0.001),即有妊娠相關(guān)下腰痛史的孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛是無(wú)妊娠相關(guān)下腰痛孕婦的24.732 倍;與Omoke 等
研究結(jié)果一致。 究其原因,此類(lèi)人群可能由于妊娠后,既往存在相關(guān)韌帶松弛、腰背肌和盆底肌肉組織損傷,而妊娠導(dǎo)致腰椎負(fù)荷明顯增加,椎間盤(pán)受壓縮程度更高,需要較長(zhǎng)時(shí)間代償,機(jī)體只能通過(guò)脊柱周?chē)募∪猓g帶等軟組織持續(xù)收縮來(lái)對(duì)抗椎間盤(pán)的改變, 更易導(dǎo)致相關(guān)肌肉韌帶的損傷, 致使妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加
。
2.4 建模組孕婦妊娠相關(guān)下腰痛影響因素的二元Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5 個(gè)因素(孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期增重、妊娠相關(guān)下腰痛史、月經(jīng)期下腰痛史、工作壓力)為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析,自變量及因變量賦值見(jiàn)表2。二元Logistic 回歸結(jié)果顯示有妊娠相關(guān)下腰痛史、 有月經(jīng)期下腰痛史、孕期增重過(guò)多、工作壓力(偶爾有壓力,有時(shí)有壓力,常常有壓力,一直都有壓力)為妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 最終得到公式:Logit(p)=3.208X
+0.654X
-0.359Z
+0.655 Z
+1.265 Z
+1.533 Z
+1.650 Z
+1.950 Z
-1.334(其中-0.359 Z
+0.655 Z
中的Z
、Z
為孕期增重啞變量賦值;1.265 Z
+1.533 Z
+1.650 Z
+1.950 Z
中的Z
、Z
、Z
、Z
為工作壓力啞變量賦值。 )
2.6 孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 301 例驗(yàn)證組孕婦,一般資料與建模組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 將驗(yàn)證組孕婦納入模型對(duì)模型的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行驗(yàn)證, 建模組實(shí)際發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛191 例,發(fā)生率為63.5%。 根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式,當(dāng)Logit(p)≥0.632 時(shí),可認(rèn)為孕婦會(huì)發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛。 預(yù)測(cè)模型判斷妊娠相關(guān)下腰痛163例,靈敏度75.5%;未發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛138 例,特異度為84.4%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.0%,陰性預(yù)測(cè)值為66.7%,模型總正確率為78.8%。
3月21日,侍酒師畫(huà)報(bào)發(fā)表了一篇聲明,主要內(nèi)容是關(guān)于2017年發(fā)布的《新晉WSET四級(jí)得主朱江 Marc:13歲開(kāi)始喝酒的“壞孩子”,因?yàn)榕d趣從程序員轉(zhuǎn)做葡萄酒教育》一文撤稿,原因是來(lái)自WSET官方提供的消息證實(shí)朱江并沒(méi)有獲得WSET Diploma證書(shū),而是偽造了WSET Diploma證書(shū)且以此資歷到處宣傳。
翻耕整地期間應(yīng)施加足量的腐熟有機(jī)肥作底肥,不但肥效長(zhǎng)而且可改善土壤結(jié)構(gòu)。小麥播種時(shí)應(yīng)施加種肥,一般使用尿素或復(fù)合肥,可以在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮最大肥效,以利于種子發(fā)育出苗。出苗后至收割期間要合理追肥。
5月上中旬,當(dāng)年生實(shí)生核桃新梢長(zhǎng)至5-10 cm時(shí),留取基部3-4 cm剪斷做為嫁接砧木,保留基部2片葉,用嫁接刀剔除葉腋間的生長(zhǎng)點(diǎn)。
2.1 一般資料 建模組702 例孕婦, 年齡20~47(29.75±4.35)歲,孕周(33.10±5.96)周,孕前體質(zhì)量(55.78±7.50)kg、當(dāng)前體質(zhì)量(68.11±8.40)kg,居住地多為城市,642 例(91.5%);文化程度:中專(zhuān)及以下129 例(18.4%),大專(zhuān)175 例(24.9%),本科及以上398 例(56.7%);家庭人均月收入:≤1 000 元1 例(0.1%),1 001~2 999 元17 例 (2.4%),3 000~4 999元151 例(21.5%),5 000~9 999 元360 例(51.4%),≥10 000 元173 例(24.6%);工作滿(mǎn)意度:不滿(mǎn)意13 例(1.9%),不太滿(mǎn)意31 例(4.4%),尚可313 例(44.6%),比較滿(mǎn)意222 例(31.6%),滿(mǎn)意123 例(17.5%);258例(22.5%)為家庭主婦;孕期體位以坐位居多,486例(69.2%);孕期258 例(22.5%)吸煙;生育子女?dāng)?shù):無(wú)460 例(65.5%),1 個(gè)230 例(32.8%),2 個(gè)10 例(1.4%),3 個(gè)及以上2 例(0.3%); 孕次:1 次365 例(52.0%),2 次及以上337 例(48.0%);198 例(28.2%)有不良孕產(chǎn)史。
2.5 ROC 曲線(xiàn)對(duì)孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果的分析
(4)攤鋪。基層攤鋪前應(yīng)將結(jié)合面清掃潔凈,并適當(dāng)灑水,使結(jié)合面保持濕潤(rùn),以提高層間結(jié)合效果。運(yùn)料車(chē)應(yīng)倒車(chē)至攤鋪機(jī)前0.1~0.3m處停車(chē)等候,嚴(yán)禁撞擊攤鋪機(jī),攤鋪機(jī)推動(dòng)自卸汽車(chē)一同前進(jìn)攤鋪,開(kāi)啟螺旋布料器進(jìn)行布料攤鋪。攤鋪速度應(yīng)控制在4~5/min,攤鋪機(jī)后應(yīng)安排專(zhuān)員檢測(cè)攤鋪質(zhì)量,同時(shí)進(jìn)行輔助攤鋪,對(duì)局部離析進(jìn)行相應(yīng)修整。
3.1 孕期發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛預(yù)測(cè)模型相關(guān)影響因素分析
3.1.1 孕期增重過(guò)多是孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示,孕期增重過(guò)多(OR=1.946,P=0.007)是妊娠相關(guān)下腰痛的危險(xiǎn)因素,即孕期增重越多的孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛的風(fēng)險(xiǎn)為孕期增重適宜孕婦的1.946 倍;與Tuncer 等
研究結(jié)果相似。 究其原因,孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多導(dǎo)致腰椎、骨盆帶及下肢負(fù)荷過(guò)重,導(dǎo)致重心向前上方移位,而為了抵抗重心轉(zhuǎn)移造成的姿勢(shì)不穩(wěn), 腰椎出現(xiàn)適應(yīng)性前凸角度增加,繼發(fā)引起骶骨傾斜角增加,加重脊柱本身骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定性,為了代償這種不穩(wěn)定性,與之關(guān)聯(lián)肌肉韌帶則長(zhǎng)期處于高度緊張狀態(tài),超過(guò)腰椎、骨盆及關(guān)節(jié)的代償時(shí),易導(dǎo)致局部韌帶、肌肉慢性勞損,當(dāng)勞損達(dá)到不可逆狀態(tài),出現(xiàn)持續(xù)性妊娠相關(guān)下腰痛甚至持續(xù)性產(chǎn)后下腰痛。
2.3 不同特征建模組孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛情況的比較 根據(jù)是否發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛, 將建模組孕婦分為妊娠相關(guān)下腰痛組441 例(62.8%)和非妊娠相關(guān)下腰痛組261 例(37.2%),比較不同特征孕婦妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生情況。 結(jié)果顯示:不同年齡、孕周、文化程度、居住地、家庭人均月收入、工作滿(mǎn)意度、是否為家庭主婦、孕期體位、孕次、生育子女?dāng)?shù)、孕前是否吸煙、不良孕產(chǎn)史的孕婦,其妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同孕前BMI、孕期增重、妊娠相關(guān)下腰痛史、月經(jīng)期下腰痛史及工作壓力的孕婦, 其妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
本研究結(jié)果顯示,月經(jīng)期下腰痛是孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.924,P<0.001),即有月經(jīng)期下腰痛的孕婦, 其孕期發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)月經(jīng)期下腰痛孕婦的1.924 倍; 與蔣茜茜等
研究結(jié)果相似。 由于月經(jīng)與卵巢功能、雌、孕激素含量變化密切相關(guān), 而妊娠期孕婦體內(nèi)的激素也發(fā)生了顯著變化, 這提示月經(jīng)期腰背痛與妊娠相關(guān)下腰痛可能具有類(lèi)似的發(fā)生機(jī)制。此外,月經(jīng)期下腰痛提示以往背部肌肉存在潛在損傷,精神壓力大、內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致激素水平變化等, 從而進(jìn)一步引發(fā)妊娠相關(guān)下腰痛的發(fā)生
。
2.5.1 擬合優(yōu)度(校準(zhǔn)度) 經(jīng)Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ
=10.165,P=0.254,說(shuō)明該模型預(yù)測(cè)妊娠相關(guān)下腰痛的概率與實(shí)際概率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,擬合度較好。該模型對(duì)妊娠相關(guān)下腰痛有較好的判別能力, 可用于妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查。
3.1.3 工作壓力是孕婦發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示,工作壓力是妊娠相關(guān)下腰痛的危險(xiǎn)因素[偶爾有壓力(OR=3.542,P<0.001);有時(shí)有壓力(OR=4.634,P<0.001);常常有壓力(OR=5.210,P<0.001);一直都有壓力(OR=7.027,P<0.001)],即以沒(méi)有壓力為參照, 有工作壓力的孕婦妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高;與Virgara
等研究結(jié)果相似。有研究以“生理-心理-社會(huì)模型”為基礎(chǔ),認(rèn)為情緒壓力可誘發(fā)或加重疼痛癥狀, 心理壓力和神經(jīng)遞質(zhì)的變化是導(dǎo)致慢性疼痛的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙的重要因素
,這可能是本研究中隨著工作壓力增加,妊娠相關(guān)下腰痛發(fā)生率也越高的重要原因。
與既往教育有所不同,小學(xué)數(shù)學(xué)教育信息化的提出和實(shí)施,雖然具有廣闊的前景,但是在教育工作和任務(wù)的具體實(shí)踐過(guò)程中,還是要按照一定的原則來(lái)實(shí)施,這樣才能在問(wèn)題的有效解決、綜合改進(jìn)過(guò)程中,不斷地創(chuàng)造出較高的價(jià)值。首先,小學(xué)數(shù)學(xué)教育信息化,必須按照多元化的原則來(lái)進(jìn)行,尤其是在動(dòng)態(tài)影響因素的作用下,有針對(duì)性地干預(yù)和引導(dǎo),促使小學(xué)數(shù)學(xué)教育信息化的水平獲得持續(xù)性的提升。其次,在小學(xué)數(shù)學(xué)教育信息化的運(yùn)作過(guò)程中,應(yīng)堅(jiān)持大幅度地提升教育的綜合效用,促使師生溝通交流更加頻繁,教師要按照求同存異的方法來(lái)教育,這對(duì)尊重小學(xué)生的主體地位,能夠產(chǎn)生良好的效果。
3.2 孕期發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果
3.2.1 孕期發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的內(nèi)部驗(yàn)證 評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果, 需要對(duì)其區(qū)分度和校準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)估。 區(qū)分度旨在評(píng)估該預(yù)測(cè)模型的是否能夠很好預(yù)測(cè)患者將來(lái)是否會(huì)患某種疾病,通過(guò)采用ROC 曲線(xiàn)下面積(AUC)進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)AUC 為0.5~0.7 時(shí),表示模型預(yù)測(cè)能力較低,當(dāng)AUC為0.7~0.9 時(shí),表示預(yù)測(cè)能力較好
。 孕期發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型內(nèi)部驗(yàn)證,AUC 為0.757,約登指數(shù)為0.399,表明模型預(yù)測(cè)妊娠相關(guān)下腰痛的能力較好。 靈敏度表示實(shí)際患者按檢測(cè)結(jié)果正確判為有病的概率,靈敏度越高,漏診可能性越小,本模型的靈敏度為71.2%, 表示本模型在判別孕婦是否有妊娠相關(guān)下腰痛時(shí)具有較好的靈敏度, 能夠較好識(shí)別孕期妊娠相關(guān)下腰痛。 特異度表示實(shí)際未患病且檢測(cè)結(jié)果正確判為未患病的概率, 特異度越高表示誤診可能性越小,本模型的特異度為65.9%,表示本模型在判別妊娠相關(guān)下腰痛時(shí)具有一定的誤診率,提示臨床醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用本模型時(shí),應(yīng)結(jié)合臨床客觀指標(biāo),孕婦身體健康狀況,共同進(jìn)行診斷,從而降低誤診率。
同時(shí),本研究還計(jì)算了模型的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.3%,陰性預(yù)測(cè)值為69.5%,表示該模型預(yù)測(cè)妊娠相關(guān)下腰痛的正確率較高。 校準(zhǔn)度采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),本模型經(jīng)Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)χ
=10.165,P=0.254,表明該模型預(yù)測(cè)妊娠相關(guān)下腰痛的概率與實(shí)際發(fā)生概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,校準(zhǔn)度較好。
Verification and consensus experiments of rainstorm forecasting using different cloud parameterization schemes
3.2.2 孕期發(fā)生妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的外部驗(yàn)證 本研究收集了與建模組不同時(shí)間段孕婦進(jìn)行外部驗(yàn)證,將數(shù)據(jù)帶入模型計(jì)算,結(jié)果顯示,模型的靈敏度為75.5%,特異度為84.4%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.0%,陰性預(yù)測(cè)值為66.7%,說(shuō)明模型預(yù)測(cè)的真實(shí)度較好,模型總正確率為78.8%。 綜上所述,本研究所建立的妊娠相關(guān)下腰痛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型整體預(yù)測(cè)能力較好, 能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員在評(píng)估妊娠相關(guān)下腰痛時(shí)提供參考和依據(jù)。
首先,本研究為橫斷面研究,未能關(guān)注到隨著孕周及體質(zhì)量的變化趨勢(shì)對(duì)妊娠相關(guān)下腰痛的影響,有待于后續(xù)開(kāi)展縱向研究。其次,本研究在構(gòu)建預(yù)測(cè)模型對(duì)某些因子關(guān)注不足, 可能在一定程度上增加了對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果的偏移風(fēng)險(xiǎn), 未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注孕期身體負(fù)荷變化、 體位姿勢(shì)及身體活動(dòng)對(duì)妊娠相關(guān)下腰痛的影響。此外,本研究的樣本僅局限在鄭州市三所醫(yī)院,研究樣本有一定的局限性,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
[1] Bonnie LB.Maternal Adaptations to Pregnancy:Musculoskeletal Changes and Pain [EB/OL].(2020-04-01)[2021-11-07].http://https://www.uptodate.com /contents/zh-Hans/maternaladaptations-to-pregnancy-musculoskeletal-changes-andpain?search =Musculoskeletal% 20chest% 20pain&source =searchresult&selectedTitle=7 ~26 &usagetype=default&display. rank=7.
[2] 宋成憲,王潤(rùn)妹,李太良,等.妊娠相關(guān)下腰痛的流行病學(xué)特征及治療進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2017,15(4):659-662.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2017.04.036.
[3] Gutke A,Boissonnault J,Brook G,et al.The Severity and Impact of Pelvic Girdle Pain and Low-back Pain in Pregnancy:A Multinational Study[J].J Womens Health (Larchmt), 2018,27(4):510-517. DOI:10.1089/jwh.2017.6342.
[4] Ceprnja D, Chipchase L, Fahey P, et al. Prevalence and Factors Associated with Pelvic Girdle Pain During Pregnancy in Australian Women: A Cross-sectional Study[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2021,46(14):944-949. DOI:10.1097/BRS.0000000000003954.
[5] Frusclazo A, Cocco P, Londero AP, et al. Low Back Pain during Pregnancy and Delivery Outcomes[J]. Z Geburtshilfe Neonatol, 2021,25.DOI: 10.1055/a-1553-4856.
[6] 石志宜,盧穎,邢麗媛,等.妊娠相關(guān)下腰痛預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2021,56(6):934-941. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2021.06.023.
[7] Goossens N, Geraerts I, Vandenplas L, et al. Body Perception Disturbances in Women with Pregnancy-related Lumbopelvic Pain and Their Role in the Persistence of Pain Postpartum[J ]. BMC Pregnancy Childbirth,2021,21(1):219.DOI: 10.1186/s12884-021-03704-w.
[8] 陳俊杉,范杰梅,余金甜,等.神經(jīng)外科ICU 患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2021,28(4):1-8. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2021.04.001.
[9] 倪平,陳京立,劉娜.護(hù)理研究中量性研究的樣本量估計(jì)[J].中華護(hù)理雜志,2010,45 (4):378-380.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2010.04.037.
[10] 石志宜,盧穎,劉緯華,等.補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)治療在妊娠相關(guān)下腰痛患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2021,24(9):1095-1101.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.615.
[11] 薛虹霞,劉晏兵,韓翠華,等.妊娠相關(guān)腰痛和/或骨盆痛孕婦疼痛管理現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2019,34(24):2298-2300.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2019. 24.028.
[12] 蔣茜茜,張金玲,王國(guó)玉.妊娠晚期相關(guān)下腰痛影響因素調(diào)查[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2021,13(12):53-57. DOI:10. 3969 /j. issn. 1674-4020. 2021.12.15.
[13] Wiezer M, Hage-Fransen MAH, Otto A, et al. Risk Factors for Pelvic Girdle Pain Postpartum and Pregnancy Related Low Back Pain Postpartum;A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Musculoskelet Sci Pract,2020,48:102154.DOI:10.1016/j.msksp.2020.102154.
[14] Wuytack F, Begley C, Daly D. Risk Factors for Pregnancy-Related Pelvic Girdle Pain: A Scoping Review [J]. BMC Pregnancy Childbirth,2020,20(1):739.DOI:10.1186/s12884-020-03442-5.
[15] Bryndal A, Majchrzycki M, Grochulska A, et al. Risk Factors Associated with Low Back Pain among A Group of 1510 Pregnant Women[ J ]. J Pers Med, 2020, 10(2):51.DOI: 10.3390/jpm10020051.
[16] 張?jiān)?妊娠期腰背痛影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型研究[D].杭州:杭州師范大學(xué),2017.
[17] 《中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防控制指南》修訂委員會(huì).中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防控制指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2021.
[18] Rasmussen KM,Yaktine AL.Weight Gain During Pregnancy:Reexamining the Guidelines[M].Washington (DC): National Academies Press,2009.
[19] Cleeland CS, Ryan KM. Pain Assessment: Global Use of the Brief Pain Inventory[J]. Ann Acad Med Singap,1994,23(2):129-138.
[20] Wang XS, Mendoza TR, Gao SZ, et al. The Chinese Version of the Brief Pain Inventory (BPI-C): Its Development and Use in a Study of Cancer Pain[J]. Pain, 1996,67(2-3):407-16. DOI:10.1016/0304-3959(96)03147-8.
[21] F?rt?na TS, Tuncer HA. Solving an Incomplete Puzzle: Risk Factors of Low Back Pain During Pregnancy[J]. Ginekol Pol,2021,92(10):714-719.DOI: 10.5603/GP.a2021.0117.
[22] Omoke NI, Amaraegbulam PI, Umeora OUJ, et al. Prevalence and Risk Factors for Low Back Pain During Pregnancy Among Women in Abakaliki, Nigeria [J]. Pan Afr Med J,2021,39:70. DOI: 10.11604/pamj.2021.39.70.24367.
[23] Haddox AG, Hausselle J, Azoug A. Changes in Segmental Mass and Inertia During Pregnancy: A Musculoskeletal Model of the Pregnant Woman[J]. Gait Posture, 2020,76:389-395. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2019.12.024.
[24] Virgara R, Maher C,Van Kessel G. The Comorbidity of Low Back Pelvic Pain and Risk of Depression and Anxiety in Pregnancy in Primiparous Women[J].BMC Pregnancy Childbirth,2018,18(1):288. DOI: 10.1186/s12884-018-1929-4.
[25] Demmelmaier I, Asenl?f P, Lindberg P, et al. Biopsychosocial Predictors of Pain, Disability, Health Care Consumption, and Sick Leave in First-episode and Long-term Back Pain: A Longitudinal Study in the General Population[J].Int J Behav Med, 2010,17(2):79-89.DOI:10.1007/s12529-009-9055-3.
[26] Chen Y,Du H,Wei BH, et al. Development and Validation Of Risk-stratification Delirium Prediction Model for Critically Ill Patients: A Prospective, Observational, Sing-lecenter Study[J].Medicine,2017,96(29):7543.DOI:10.1097/MD.0000000 000007543.