呂海波 李鄭林 李偉 覃國(guó)忠 于翱瑞 曾凡宇

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折;微創(chuàng)正骨;快速康復(fù)

【中圖分類號(hào)】R683【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）16--01

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢骨折中最常見的骨折，約占全身骨折的1/6[1]。中老年患者中，女性發(fā)生率高于男性[2]。該病在治療中以恢復(fù)機(jī)體局部正常的解剖關(guān)系為目標(biāo)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。小夾板外固定術(shù)多用于四肢長(zhǎng)管骨閉合性骨折復(fù)位后的治療，對(duì)患骨具有固定作用，且操作簡(jiǎn)便，固定較牢靠，不影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者的康復(fù)[4]。對(duì)于A、B型Colles骨折，小夾板外固定可有效維持復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。

2001年wiIemore和Kehlet提出了“術(shù)后快速康復(fù)”（ERAS），又稱“快速康復(fù)外科”，其主要的特點(diǎn)是能夠幫助患者戰(zhàn)勝對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激心理，促進(jìn)患者快速康復(fù)[6]。近年來，這一理念已在胃腸外科實(shí)施應(yīng)用[7-8]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的到來，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者明顯增加，人們對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的認(rèn)識(shí)和治療要求也不斷提高。本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者圍整復(fù)期的治療，改進(jìn)治療措施及流程，微創(chuàng)正骨，快速康復(fù)。旨在評(píng)價(jià)其實(shí)際應(yīng)用效果，為其臨床推廣提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取深圳平樂骨傷科醫(yī)院正骨科2019年12月至2021年2月收治的83例橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO分型[9]中A2、A3、B1、B2型）患者，隨機(jī)分為快速康復(fù)組（n=42）和對(duì)照組（n=41）。男性17人，女性66人，30～78歲，兩組患者在性別、年齡、身高、體重及致病因素等一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1快速康復(fù)組采用ERAS理念，優(yōu)化治療措施，倡導(dǎo)“微創(chuàng)正骨，快速康復(fù)”理念。具體如下：

（1）復(fù)位手法及固定方法給予郭氏微創(chuàng)正骨手法復(fù)位并纏綁夾板法固定治療，其微創(chuàng)手法講究“輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)”，牽抖提按四法合一，輔以折頂推擠手法用于復(fù)雜骨折，手法輕快，復(fù)位時(shí)間在5-10秒鐘，避免長(zhǎng)時(shí)間的大力牽拉及反復(fù)整復(fù)，減少對(duì)局部組織的二次損傷，患者痛苦少。骨折閉合復(fù)位后，通過繃帶分層纏綁使4塊夾板之間隔離固定，防夾板滑動(dòng)失位，配合塔形壓墊以提高夾板固定骨折的可靠性及減少局部軟組織壓迫。三角巾懸吊患手于胸前。

（2）固定后3天內(nèi)強(qiáng)調(diào)抬高患手高于心臟以利消腫，建議床邊懸吊患手于水平約60°。

（3）骨折后3天至1周、2周、4周分別復(fù)診調(diào)整夾板，4周后解除夾板。

（4）期間指導(dǎo)患者行功能鍛煉。4周拆夾板后功能鍛煉主要是三個(gè)動(dòng)作：一是握拳出拳，手背向上;二是收拳變掌，五指叉開，掌心向上;三是掌心相對(duì)，十指交叉互握，主動(dòng)及被動(dòng)屈伸患腕關(guān)節(jié)。

1.2.2對(duì)照組

給予傳統(tǒng)正骨手法復(fù)位及小夾板固定治療，骨折復(fù)位后，放置壓墊及夾板，用3～4條布帶扎緊夾板固定（捆扎后要求能提起扎帶在夾板上下移動(dòng)1cm），三角巾胸前懸吊患肢。夾板松動(dòng)或太緊要及時(shí)復(fù)診調(diào)整，期間指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄手法整復(fù)時(shí)間（秒）、疼痛指數(shù)、前4周內(nèi)復(fù)診次數(shù)，記錄兩組3個(gè)月后患肢功能情況。疼痛指數(shù)采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）：用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。對(duì)兩組治療后效果采用Batra腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSSAU統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

骨折整復(fù)時(shí)間、疼痛指數(shù)及4周內(nèi)復(fù)診次數(shù)指標(biāo)兩組間比較，均呈現(xiàn)出顯著性差異（P<0.01）。見下表?？焖倏祻?fù)組在骨折整復(fù)時(shí)間、疼痛指數(shù)及4周內(nèi)復(fù)診次數(shù)指標(biāo)是明顯少于對(duì)照組;Batra腕關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），快速康復(fù)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中采用的傳統(tǒng)正骨手法及夾板固定技術(shù)在臨床應(yīng)用中存在諸多不足，后輩醫(yī)者傳承應(yīng)用時(shí)多拘泥于以繼承為主，在復(fù)位手法及夾板固定技術(shù)上鮮有突破創(chuàng)新。例如在整復(fù)Colles骨折時(shí)，多強(qiáng)調(diào)先行拔伸牽引持續(xù)2-5分鐘，其正骨手法各異，無具體細(xì)化規(guī)范，可重復(fù)操作性差。另傳統(tǒng)夾板外固定技術(shù)僅采用3～4條布帶束扎夾板固定，其固定后夾板極易松動(dòng)移位，甚至脫落，需要患者在整復(fù)后4周內(nèi)隨時(shí)復(fù)診調(diào)整夾板的松緊度，復(fù)診次數(shù)頻繁，費(fèi)時(shí)費(fèi)力又耗財(cái)。此外，小夾板固定若扎帶過緊或者壓墊設(shè)置不當(dāng)，傷肢腫脹、壓瘡、水皰等并發(fā)癥如影隨形，醫(yī)者提心吊擔(dān)，希望患者每日復(fù)診才心安。

在醫(yī)學(xué)模式由單純的生物模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)化的今天，將ERAS理念應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的多個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)中，比如手法整復(fù)及夾板外固定技術(shù)盡可能微創(chuàng)可靠，總結(jié)出微創(chuàng)正骨技術(shù)以減少整復(fù)和固定時(shí)疼痛刺激的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，減輕患者生理及心理上的應(yīng)激反應(yīng)，減少骨折并發(fā)癥，提高臨床療效。其意義重大，影響深遠(yuǎn)！

基于ERAS理念指導(dǎo)下總結(jié)出的微創(chuàng)正骨手法及夾板固定技術(shù)，倡導(dǎo)“微創(chuàng)正骨，快速康復(fù)”理念。通過微創(chuàng)正骨手法及夾板固定技術(shù)，減少傳統(tǒng)正骨手法所致的二次損傷，解決傳統(tǒng)夾板固定技術(shù)在臨床應(yīng)用中常見的夾板易松動(dòng)失位致骨折移位、患肢腫脹、水皰及壓瘡等技術(shù)難題。尤其是在無麻醉下整復(fù)時(shí)，可明顯減輕患者治療過程中生理及心理方面的應(yīng)激反應(yīng)，以期快速康復(fù)。此方法具有復(fù)位時(shí)間短，損傷小，痛苦少，復(fù)診次數(shù)少，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，康復(fù)快、效果優(yōu)異等優(yōu)勢(shì)，值得推廣普及。

參考文獻(xiàn)：

[1]繆杰佳，沈釗雄，李逸群.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療策略及相關(guān)研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2017;30（5）：551-5.

[2]Skorupińska A，Tora M，Bojarskahurnik S Classification and elements of distal radius fractures treatment〔J〕.Physiotherapy，2017;23（3）：40-6.

[3]梁志琪，李裕國(guó).手法復(fù)位小夾板外固定與手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治Colles骨折的效果比較研究[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（18）：123-124.

[4]譚威，劉文龍，梁慧慧，等.中醫(yī)手法復(fù)位、小夾板外固定聯(lián)合新傷濕敷液外敷治療橈骨遠(yuǎn)端骨折35例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2019，33（8）：63-64.

[5]鄭軍，辛宗山，操儒道，等.小夾板外固定對(duì)不同類型Colles骨折固定效果的對(duì)比研究[J].中醫(yī)正骨，2016，28（4）：25-32.

[6]中國(guó)加速康復(fù)外科專家組.中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）[J].中華外科雜志，2016，54（6）：413 418.

[7]盂安娜，謝苗，楊長(zhǎng)青，等.加速康復(fù)外科理念在骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].藥學(xué)與臨床研究，2017，25（6）：515-520.

[8]陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興，等.外科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：969-970.

[9]Batra S，Gupta A.The effect of fracture-related factors on the function outcome at 1 year in distal radius fracture[J].Injury，2002，33（66）：499-502.

[10]姜洪池，黃晶晶.外科領(lǐng)域的非外科技術(shù)問題值得重視[J].中華外科雜志，2020，58（2）：81‐84.