米蘭

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)國家或地區(qū)以保險(xiǎn)為基本原則，為群眾解決防病、治病問題而對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行籌集、分配和使用的制度，這是一種醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是社會(huì)保險(xiǎn)制度的進(jìn)步，可以促進(jìn)社會(huì)的和諧，也是世界上目前應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度自推行以來已經(jīng)取得了很大的成就，讓國民的醫(yī)療健康得到了穩(wěn)定的保障，但同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行當(dāng)中也存在一些問題，本文主要探討我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中所存在的問題，并且針對這些問題，提出具有針對性、可行性的措施和意見，為推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行管理制度進(jìn)一步的健全和完善提供綿薄之力，進(jìn)而為國家整體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度向更好的方向發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

自上世紀(jì)五十年代開始，我國政府就逐步建立了全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，經(jīng)過幾十年的發(fā)展完善，到今天，醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)取得顯著的成績。醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會(huì)保障體系的重要組成部分之一，醫(yī)療和諧也是構(gòu)成社會(huì)和諧的一個(gè)重要部分。自改革以來，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為一項(xiàng)可以有效保證國民醫(yī)療健康的惠民政策。但隨著改革深入，保險(xiǎn)覆蓋面也在不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在實(shí)際運(yùn)行中也出現(xiàn)了諸多問題，例如醫(yī)?；鸬墓芾碇贫炔粔蚪∪ζ浔O(jiān)管力度不夠嚴(yán)格、地方醫(yī)療水平差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報(bào)價(jià)虛高等都是比較明顯的。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到了廣大人民群眾的切身利益，為了保證我國參保人員“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”，醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡、安全運(yùn)行”，更為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況勢在必行。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行概述標(biāo)題

穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，是保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性、完整性的基本條件，同時(shí)能可以讓基金實(shí)現(xiàn)保值增值，同時(shí)也可以保障參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按時(shí)、足額支付。但在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行并不合理。多數(shù)參保人員的費(fèi)用意識較差，對制度認(rèn)識有偏差，錯(cuò)把基本醫(yī)療保險(xiǎn)誤認(rèn)為是“公費(fèi)醫(yī)療”，節(jié)約控制意識較差，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金有限的籌資水平下，參保人員的超額報(bào)銷費(fèi)用很難得到滿足，容易產(chǎn)生消極效果，某些地區(qū)，甚至出現(xiàn)了醫(yī)患合謀騙保的情況。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平有限，手工處方和計(jì)算機(jī)二次錄入的方式不規(guī)范，混用亂用，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失嚴(yán)重。醫(yī)療保險(xiǎn)制度自改革以來，參保職工的繳費(fèi)意識差，時(shí)常有欠費(fèi)現(xiàn)象，不能做到先盡義務(wù)后享權(quán)利，很多人還抱著少盡義務(wù)多享受、甚至不盡義務(wù)只享受的心態(tài)，而有病參保無病觀望的人員也是不在少數(shù)。對醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身沒有清晰的認(rèn)識，導(dǎo)致在劃分權(quán)利義務(wù)時(shí)沒有清楚的概念，也就使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金無法得到有效監(jiān)管，造成資金嚴(yán)重流失。那么醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行中具體存在哪些方面的問題呢？

基金運(yùn)行管理水平落后、監(jiān)管力度不夠

有些地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員沒有進(jìn)行過專業(yè)的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行規(guī)范沒有充分的認(rèn)識和了解，對參保人員的基本情況也沒有清晰的掌握，所以在為參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù)時(shí)很容易出現(xiàn)問題。對于這些機(jī)構(gòu)，我國在保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管體系上也不夠完善，沒有明確的監(jiān)管條款。同時(shí)法律上的監(jiān)管體系也不夠健全，沒有辦法對這些地方實(shí)施有效的監(jiān)管和處罰，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本身對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知不夠，出現(xiàn)了群眾利用監(jiān)管漏洞套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象，甚至個(gè)別地方還出現(xiàn)了醫(yī)患合謀騙保的情況。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺少長期有效的籌資機(jī)制，整體保障水平有待提高

目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資主要方式包括個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼。但由于我國各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療保障水平差異也很大，因此不同地區(qū)的群眾可用于醫(yī)療保險(xiǎn)的資金狀況也大不一樣，這對于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長期有效發(fā)展會(huì)產(chǎn)生諸多不利影響。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資水平直接影響了群眾醫(yī)療保障水平，經(jīng)濟(jì)水平相對落后的地區(qū)，無法保障基層群眾，尤其是那些家庭條件較差的群眾，他們的醫(yī)療健康沒有辦法得到有效保障。各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不平衡，導(dǎo)致各地區(qū)醫(yī)療保障制度不能順利實(shí)施，最終導(dǎo)致的也是我國整體醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法均衡、持續(xù)地發(fā)展。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人才不足，基層醫(yī)保政策的發(fā)展需求無法滿足

提高經(jīng)濟(jì)水平，縮小地區(qū)發(fā)展的不平衡至關(guān)重要，同時(shí)，建設(shè)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍也是保證各地區(qū)醫(yī)保制度順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)。在實(shí)施醫(yī)保制度時(shí)，各地區(qū)人員，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的保險(xiǎn)意識和素質(zhì)差異較大。很多基層地區(qū)由于沒有專業(yè)的技術(shù)人才支撐，導(dǎo)致這些地區(qū)的基層醫(yī)療建設(shè)水平相對較為落后。在這樣的情況下，醫(yī)保制度無法有效、順利地實(shí)施，基層地區(qū)的醫(yī)保政策無法與國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展需求相匹配。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)過高，存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象

相對于普通中、大型醫(yī)院來說，有的地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格價(jià)位偏高。在國家醫(yī)療體制不夠完善的情況下，財(cái)政收入和自身運(yùn)作經(jīng)費(fèi)沒有辦法滿足這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，因此這些地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)抬高藥品價(jià)格，出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。過高價(jià)格的藥品價(jià)格無疑加重了基層人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，一定程度上會(huì)影響群眾的參保積極性。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金在實(shí)際運(yùn)行中存在的問題不盡相同，各地區(qū)也會(huì)根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平的實(shí)際情況進(jìn)行有針對性的扶持，進(jìn)一步導(dǎo)致了地區(qū)之間的不平衡性。不同地區(qū)出現(xiàn)的問題也存在具有地區(qū)特點(diǎn)?，F(xiàn)針對以上醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過程中存在的問題，提出以下幾點(diǎn)監(jiān)管對策供參考。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范資金制度運(yùn)行，防止資金被挪用

醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能正常運(yùn)行，主要原因是由于醫(yī)?；鸬牧魇АＲ虼?，為了監(jiān)管基金的去向，應(yīng)當(dāng)完善對醫(yī)?；疬\(yùn)行過程中的監(jiān)管體系?？梢圆捎梅傻氖侄?，立法確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要性，有利于在實(shí)施過程中，保證參保人員和醫(yī)保機(jī)構(gòu)各自依法行使自己的權(quán)利、履行自己的義務(wù)，以此加強(qiáng)對醫(yī)?；鹳Y金動(dòng)向的監(jiān)管，注意嚴(yán)格審核醫(yī)?；鸬膿芨哆^程及使用途徑。在完善的法律法規(guī)條款下，以及國家輔助的外力推動(dòng)下，可以更好地保證醫(yī)?；鸬暮侠磉\(yùn)行。

建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)與地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的銜接，共同保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用質(zhì)量

為避免各地區(qū)醫(yī)保基金使用質(zhì)量的差異性，應(yīng)該進(jìn)一步完善基層地區(qū)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算方式，可以采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)制度，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)和地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，保證醫(yī)?；鹂梢哉_、規(guī)范地使用。建立科學(xué)、健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算及支付管理機(jī)制，由各區(qū)縣財(cái)政局統(tǒng)一對醫(yī)療基金的收支進(jìn)行監(jiān)管，具體到各監(jiān)督部門，分別履行相應(yīng)的監(jiān)管義務(wù)。只有不斷完善醫(yī)保基金的結(jié)算支付管理機(jī)制，才能有效地實(shí)現(xiàn)對基金的使用規(guī)模和資金流向的全面把控。另外，健全的審計(jì)制度還可以有效的避免醫(yī)?；鸨粎⒈Ｈ藛T惡意套現(xiàn)和不合理使用。在對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過程實(shí)施監(jiān)管時(shí)，各部門應(yīng)該各司其職，共同為醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行提供有力的保障。

進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)的建設(shè)和專業(yè)服務(wù)水平，為人民群眾營造一個(gè)良好的醫(yī)保環(huán)境

加強(qiáng)各地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保水平建設(shè)，加強(qiáng)對機(jī)構(gòu)工作人員的素質(zhì)和能力的培養(yǎng)。定期組織相關(guān)培訓(xùn)，提高工作人員相應(yīng)的業(yè)務(wù)能力和水平，尤其是審核結(jié)算部門的人員，要注重提升其專業(yè)能力。在提高人員業(yè)務(wù)水平能力的同時(shí)還應(yīng)注意對其工作結(jié)果的監(jiān)管，從工作人員本身出發(fā)，從根本、主觀的因素上來解決醫(yī)療基金運(yùn)行過程中的不合理性。在對管理人員要求提高的同時(shí)，可適當(dāng)提高其薪資待遇，采用科學(xué)合理的辦法對人員的工作進(jìn)行評估考核，以保證人員的工作質(zhì)量和工作積極性。

深化醫(yī)療系統(tǒng)體制改革，重在減少、或杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象

由于各地區(qū)的醫(yī)療體制建立發(fā)展不平衡，整體醫(yī)療水平落后，才導(dǎo)致了國家對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管困難，甚至地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)自主地抬高藥品價(jià)格，從而出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。國家醫(yī)療體制的改革，應(yīng)該以減輕人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)為主要目的，讓廣大群眾能在醫(yī)保政策中享受到實(shí)惠。也可以適當(dāng)?shù)貜恼a(bǔ)貼比例等方面提高機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)勞務(wù)報(bào)酬，從經(jīng)濟(jì)上提升醫(yī)務(wù)工作者待遇，以此來改善“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，進(jìn)而減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)療基金運(yùn)行過程中的漏洞。

在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、人們生活水平逐漸提高的今天，大家對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)注也越來越多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效運(yùn)行對社會(huì)保障制度的進(jìn)一步發(fā)展也是有重要的意義。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)踐中，徇私舞弊和資金浪費(fèi)是永久性的話題，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行是否穩(wěn)定是受多方面因素共同作用影響的，根據(jù)各地不同的情況，或多或少存在的問題會(huì)有所差異，應(yīng)該有針對性的對各地區(qū)所存在問題提出科學(xué)、合理的解決辦法，從各方面落實(shí)保障，加強(qiáng)對各部門的監(jiān)管力度，提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?，為此國家需要給予大力的支持，才能夠讓整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管體系得到完善和加強(qiáng)。實(shí)現(xiàn)了對參保人員的醫(yī)療健康和利益保障，才能促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施。

（泰安市泰山區(qū)醫(yī)療保障局）

參考文獻(xiàn)：

[1]陶鷹. 中國醫(yī)改面面觀（之二）——醫(yī)療保障制度建設(shè)[J]. 人口與計(jì)劃生育， 2018， No.249（05）：36-40.

[2] 張丹妮. 新時(shí)期我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展分析[J]. 消費(fèi)導(dǎo)刊， 2020， 000（005）：126.

[3] 葉磊， 孫慶才. 加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的途徑[J]. 消費(fèi)導(dǎo)刊， 2019， 000（008）：1.