范 磊 鄧文娟 岳秉宏 潘妍婷

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，張家口市 075000，電子郵箱：fanlei713@163.com)

腦血流自動調(diào)節(jié)是指腦灌注壓改變時腦小血管通過自動調(diào)節(jié)功能維持腦血流量相對穩(wěn)定的過程，機體若出現(xiàn)自主神經(jīng)病變會直接影響腦血流自動調(diào)節(jié)功能，加快病情進展[1]。帕金森病是典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，約70%～80%的帕金森病患者合并自主神經(jīng)功能障礙，容易出現(xiàn)脂溢性皮炎、吞咽困難、頭暈等癥狀，帕金森病是腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損的因素之一[2-3]。近年來，由于生活習慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，帕金森病合并2型糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，糖尿病是引起腦血管意外和影響腦血管意外預后的獨立危險因素，而與單純帕金森病患者相比，帕金森病合并2型糖尿病患者的自主神經(jīng)功能障礙更為嚴重，這可能與帕金森病合并2型糖尿病患者的腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損更為嚴重有關[4]。本研究分析帕金森病合并2型糖尿病患者腦血流自動調(diào)節(jié)參數(shù)與自主神經(jīng)功能的相關性，為臨床診斷和治療帕金森病合并2型糖尿病患者的腦血流自動調(diào)節(jié)功能障礙和自主神經(jīng)功能障礙提供思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1～12月在我院神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科治療的100例帕金森病患者作為研究對象，根據(jù)是否合并2型糖尿病將患者分為帕金森病合并糖尿病組和帕金森病組，每組50例。納入標準：(1)符合英國帕金森病協(xié)會診斷標準[5]，即以下標準至少存在2項，且靜止性震顫和動作減少至少存在1項，可診斷為帕金森病。① 緩慢起??；② 進行性加重的靜止性震顫；③ 肌強直；④ 動作減少；⑤ 姿勢步態(tài)異常。(2)發(fā)病年齡在60～80歲。(3)2型糖尿病的診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中關于糖尿病的診斷標準[6]。排除標準：(1)治療過程中確診為帕金森病疊加綜合征者及帕金森病綜合征患者；(2)Hoehn-Yahr分級為1級和5級的患者；(3)有心、肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能障礙及明顯的認知障礙不能配合檢查者；(4)下肢靜脈血栓形成及上下肢動脈狹窄或末端動脈閉塞者；(5)近期發(fā)生心肌梗死、心律失常者；(6)顳窗穿透不良者。同期納入50例健康體檢者作為對照組，年齡≥60歲，男女不限，血常規(guī)、血生化、血壓等常規(guī)檢查指標無異常。所有研究對象均簽署科研倫理知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)顱多普勒超聲儀檢查：所有研究對象均接受經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)(深圳市德力凱醫(yī)療設備股份有限公司，型號：EMS-9PB)檢查，檢查前所有患者避免接觸咖啡因、尼古丁及酒精，檢查前2 h禁食。TCD檢查室的室內(nèi)溫度控制在22℃～26℃之間，保持室內(nèi)安靜，并盡可能減少外界環(huán)境對研究對象的刺激。囑患者取仰臥位，頭部稍高于檢查床面，平靜休息10～15 min后，采用歐姆龍電子血壓計測量右臂肱動脈基線血壓值。用特制的腦血流監(jiān)測頭架以合適的位置及角度將2 MHz的探頭固定于研究對象雙側(cè)前顳窗，采用40～65 mm深度連續(xù)監(jiān)測大腦中動脈5 min，采集研究對象雙側(cè)大腦中動脈的血流速度，并采用無創(chuàng)指尖血壓動態(tài)連續(xù)監(jiān)測法同步采集動脈血壓。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析：所有數(shù)據(jù)均使用深圳市德力凱醫(yī)療設備股份有限公司提供的CVR200軟件(深圳市德力凱醫(yī)療設備股份有限公司)進行處理、分析。應用CVR200軟件通過函數(shù)傳遞分析方法計算并導出動態(tài)腦血流自動調(diào)節(jié)的相關參數(shù)。通過頻率響應得出血壓功率和腦血流速度功率在0.02～0.5 Hz范圍內(nèi)的主要參數(shù)，包括相位差、增益和相關性。相位差反映同一時間段內(nèi)，血壓波動與腦血流波動間的位移，取值在0°～90°之間，相位差越小提示調(diào)節(jié)能力越差。增益反映血壓波動與腦血流波動的阻尼特性，較低的值代表調(diào)節(jié)能力有效，較高的值代表調(diào)節(jié)能力減弱。相關性反映輸入信號血壓功率和輸出信號腦血流速度功率之間的相關性。為防止相關性較差的數(shù)據(jù)給研究結(jié)果帶來偽差，本研究僅納入相關性大于0.50的數(shù)據(jù)進入后續(xù)統(tǒng)計分析。

1.2.3 帕金森病自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)和診斷標準[7]:帕金森病自主神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)復雜，個體差異較大，臨床常見的主要癥狀包括直立性低血壓、便秘、流涎、泌尿功能障礙、性功能障礙及多汗等，其中直立性低血壓的診斷標準為：患者平臥休息至少15 min后測臥位血壓，由仰臥位變成直立位后3 min內(nèi)測立位血壓，若立位收縮壓下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg，可診斷為直立性低血壓。其他自主神經(jīng)功能癥狀尚無統(tǒng)一診斷標準，主要根據(jù)帕金森病患者的病史、臨床表現(xiàn)及《帕金森病自主神經(jīng)功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[7]做出臨床診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t比較；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman法分析腦血流自動調(diào)節(jié)參數(shù)與自主神經(jīng)功能障礙的相關性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組研究對象一般資料的比較 3組研究對象的性別、年齡、受教育年限、平均動脈壓、心率、呼氣末二氧化碳分壓比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，3組研究對象的大腦中動脈血流速度差異有統(tǒng)計學意義，其中，對照組的大腦中動脈血流速度均高于其他兩組(均P<0.05)，而帕金森病合并糖尿病組與帕金森病組的大腦中動脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對象一般資料的比較

2.2 3組研究對象腦血流自動調(diào)節(jié)參數(shù)的比較 3組研究對象的相位差、增益水平比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，帕金森病合并糖尿病組、帕金森病組、對照組的相位差水平依次升高，增益水平依次降低(均P<0.05)，見表2。

表2 3組研究對象腦血流自動調(diào)節(jié)參數(shù)的比較(x±s)

2.3 帕金森病合并糖尿病組與帕金森病組患者自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生率的比較 帕金森病合并糖尿病組患者的便秘、性功能障礙、流涎、尿急、多汗、直立性低血壓、頭暈的發(fā)生率均高于帕金森病組(均P<0.05)；兩組患者的脂溢性皮炎、吞咽困難發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 帕金森病合并糖尿病組與帕金森病組患者自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 帕金森病合并2型糖尿病患者腦血流自動調(diào)節(jié)與自主神經(jīng)功能的相關性 Spearman相關分析結(jié)果顯示，帕金森病合并2型糖尿病患者腦血流自動調(diào)節(jié)參數(shù)相位差水平與尿急、吞咽困難發(fā)生均呈負相關(均P<0.05)，增益水平與自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生均無相關性(均P>0.05)，見表4。

表4 帕金森病合并2型糖尿病患者腦血流自動調(diào)節(jié)參數(shù)與自主神經(jīng)功能障礙的相關性分析

3 討 論

帕金森病是中老年人群常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其發(fā)病機制尚未完全明確，可能與環(huán)境、年齡、氧化應激反應、遺傳因素及免疫學異常等因素有關[8-9]。隨著病程的進展，帕金森病患者會出現(xiàn)便秘、尿急等自主神經(jīng)功能障礙癥狀，而糖尿病患者也容易出現(xiàn)脂溢性皮炎、性功能障礙等自主神經(jīng)功能障礙癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示，帕金森病合并糖尿病組患者的便秘、性功能障礙、流涎、尿急、多汗、直立性低血壓、頭暈的發(fā)生率均高于帕金森病組(均P<0.05)，這提示合并2型糖尿病的帕金森病患者自主神經(jīng)功能障礙更嚴重。既往研究認為帕金森病患者的自主神經(jīng)功能參與了腦血流自動調(diào)節(jié)，自主神經(jīng)功能障礙是導致患者腦血流自動調(diào)節(jié)功能損傷的因素之一[11-12]。探討腦血流自動調(diào)節(jié)與自主神經(jīng)功能的相關性或可為帕金森病合并糖尿病患者的臨床診治提供新的思路。

腦血流自動調(diào)節(jié)功能是反映腦血管功能的指標之一，腦血管功能受損會導致機體腦血流及腦灌注發(fā)生改變。在健康人群中，當平均動脈壓在60～160 mmHg范圍內(nèi)波動時腦血流可自動調(diào)節(jié)，但當灌注壓下降或上升時，小動脈會代償性出現(xiàn)舒張或收縮，該現(xiàn)象的相關機制目前尚未明確，普遍認為有4種機制[13]：一是肌源性反射，是指灌注壓升高會進一步刺激小動脈壁，導致血管收縮，血流量減少[14-15]；二是血流量下降會導致氧濃度下降，而其他代謝產(chǎn)物濃度升高，最終使小動脈舒張，血流量上升[16]；三是神經(jīng)源性學說，腦血管周圍分布交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，可調(diào)控腦血管的舒縮；四是內(nèi)皮源性學說，完整的內(nèi)皮細胞對維持腦血管的反應力不可或缺，當血管內(nèi)皮細胞損傷、脫落后，腦血管的自動調(diào)節(jié)功能受到影響。有研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者的腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損[17]。本研究結(jié)果顯示，帕金森病合并糖尿病組、帕金森病組的大腦中動脈血流速度均低于對照組(均P<0.05)，這提示帕金森病患者可能出現(xiàn)大腦供血障礙，腦血管反射性擴張，當腦動脈擴張失代償，患者大腦中動脈血流速度會進一步減慢，從而影響其腦血流自動調(diào)節(jié)功能。

本研究結(jié)果還顯示，帕金森病合并糖尿病組患者的相位差水平低于帕金森病組，增益水平高于帕金森病組(均P<0.05)，這提示帕金森病合并2型糖尿病患者的腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損更加嚴重，分析其原因可能是：(1)糖尿病可影響神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。在糖尿病早期，患者的迷走神經(jīng)功能首先受損,繼之交感神經(jīng)功能受損，長期的交感神經(jīng)興奮會促進腎上腺素、皮質(zhì)醇等血管活性物質(zhì)的分泌，導致腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損[18]。相位差反映同一時間段內(nèi)血壓波動與腦血流波動間的位移，相位差越小提示腦血流調(diào)節(jié)能力越差。本研究中，帕金森病合并糖尿病組患者腦血流自動調(diào)節(jié)參數(shù)相位差水平與尿急、吞咽困難的發(fā)生呈負相關(均P<0.05)，提示帕金森病合并糖尿病組患者相位差偏低，腦血流自動調(diào)節(jié)能力較差，尿急、吞咽困難發(fā)生率較高。以上提示糖尿病可能加重腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損。(2)由跨壁壓或局部代謝因子的改變所引起的血管壁平滑肌細胞的肌源性效能的變化，可導致血管平滑肌的張力發(fā)生改變，使血管的舒縮能力降低[19-20]，加劇患者腦血流自動調(diào)節(jié)功能的受損程度。(3)氧化應激反應是帕金森病的重要發(fā)病機制之一，過度的氧化應激反應不僅會導致血管內(nèi)皮損傷，同時也會導致腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損[21]。因此，臨床上治療帕金森病合并2型糖尿病患者時，在關注帕金森病引起神經(jīng)病變的同時，還需要密切關注患者血糖的變化，減輕糖尿病對神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的影響，可通過藥物或生物調(diào)節(jié)療法改善患者的代謝、氧化應激水平和血管病變，恢復大腦血流供應，從而控制疾病進展。

綜上所述，帕金森病患者存在不同程度的自主神經(jīng)功能障礙，合并2型糖尿病的帕金森病患者腦血流自動調(diào)節(jié)功能下降更明顯，其可在一定程度上影響患者的自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。