沈 潔

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院口腔科，南寧市 530001，電子郵箱：shenjieyee@163.com)

臨床上根管預(yù)備時(shí)常會(huì)遇到彎曲根管，可能出現(xiàn)根管彎曲度改變、根管拉直、臺(tái)階形成和側(cè)穿等現(xiàn)象[1]。因此，如何在預(yù)備彎曲根管時(shí)盡可能保持根管的原始解剖走向，形成光滑而連續(xù)的錐形根管，成為臨床急需解決的問題[2]。近年來，臨床上出現(xiàn)了一批具有良好切削成形能力、彈性模量低、柔韌性好的新型機(jī)用鎳鈦銼，這些鎳鈦銼被認(rèn)為更適合彎曲根管的預(yù)備，代表性器械有Hyflex CM(HCM)、Twisted Files(TF)和ProTaper Gold(PTG)等[3]。當(dāng)前，已有諸多學(xué)者利用顯微CT觀察HCM、TF和PTG預(yù)備彎曲根管的成形能力[4-7]，如Zhao等[4]通過顯微CT觀察上頜第一磨牙近頰彎曲根管發(fā)現(xiàn)，采用HCM、TF預(yù)備時(shí)根尖部根管偏移量無顯著差異；Gu等[5]利用顯微CT比較HCM、TF、V Taper 2H和WaveOne預(yù)備S形樹脂模擬根管的偏移情況，發(fā)現(xiàn)HCM造成的偏移量最小，而TF造成的根尖部的根管偏移量最大。上述研究結(jié)果提示,不同的鎳鈦銼器械在預(yù)備彎曲根管時(shí)的成形效果存在不一致性?；诖?，本研究選擇離體磨牙重度彎曲根管為實(shí)驗(yàn)樣本，采用顯微CT分別從根尖段和根管彎曲最大處觀察采用HCM、TF和PTG預(yù)備根管的成形效果，以期為重度彎曲根管的預(yù)備選擇更適合的鎳鈦銼提供參考。

1 研究方法

1.1 樣本收集 收集因重度牙周炎拔除且具有重度彎曲根管的30顆下頜第一恒磨牙，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為HCM組、TF組和PTG組，每組10顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)Schneider 測量法[8]，確定為重度彎曲的根管(彎曲度30°～ 40°)；(2)牙體完整，髓室底完整；(3)無牙髓治療史；(4)根尖發(fā)育完全，有獨(dú)立的根尖孔；(5)使用10號K銼能順利疏通根管；(6)根管無鈣化、無內(nèi)外吸收。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)根管鈣化不通；(2)根尖孔閉合不全；(3)根管有內(nèi)外吸收。3組離體磨牙的根管彎曲度、根管彎曲半徑、根管工作長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組離體磨牙的一般情況比較(x±s)

1.2 根管預(yù)備前顯微CT掃描 常規(guī)開髓，使用10號K銼(瑞士Dentsply Maillefer公司)疏通根管，用硅橡膠固定離體磨牙并標(biāo)記。采用顯微CT(瑞士SCANCO Medical AG公司，型號：μCT100)對各離體磨牙進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為電壓70 kV，電流200 μA，分辨率22.5 μm，曝光時(shí)間400 ms。獲取軸向橫截面圖像，采用Mimics Medical 20.0軟件進(jìn)行分析，記錄各離體磨牙距離根尖孔1 mm、2 mm、3 mm、4 mm、5 mm處及根管最大彎曲處的近遠(yuǎn)中根管壁厚度最小值。

1.3 根管預(yù)備 使用鎳鈦銼預(yù)備根管，每支鎳鈦銼預(yù)備5個(gè)根管后更換，每次更換鎳鈦銼前均使用3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗根管。3組鎳鈦銼嚴(yán)格按照廠家推薦的參數(shù)(見表2)進(jìn)行設(shè)置，統(tǒng)一預(yù)備至主尖銼尖端直徑均為0.25 mm(型號25號)，以排除不同鎳鈦銼尖端直徑對根管成形的影響。所有根管預(yù)備均由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

表2 3種鎳鈦銼預(yù)備程序

1.4 根管預(yù)備后顯微CT掃描 根管預(yù)備后，用顯微CT再次對各離體磨牙進(jìn)行掃描，根據(jù)硅橡膠上的標(biāo)記使根管預(yù)備前后掃描位置保持一致，掃描參數(shù)、數(shù)據(jù)獲取方法和分析方法與預(yù)備前相同。再次記錄各離體磨牙距離根尖孔1 mm、2 mm、3 mm、4 mm、5 mm處及根管最大彎曲處的近遠(yuǎn)中根管壁厚度最小值。

1.5 根管偏移量和軸中心率的計(jì)算 根據(jù)Gambill的公式[9]，計(jì)算各組離體磨牙距離根尖孔1 mm、2 mm、3 mm、4 mm、5 mm處，以及根管最大彎曲處的根管偏移量和軸中心率，公式如下：

根管偏移量=(X1-X2)-(Y1-Y2)，軸中心率=(X1-X2)/(Y1-Y2)或(Y1-Y2)/(X1-X2)。其中X1、X2分別為彎曲根管預(yù)備前、預(yù)備后的近中根管壁厚度最小值，Y1、Y2分別為彎曲根管預(yù)備前、預(yù)備后的遠(yuǎn)中根管壁厚度最小值。根管偏移量數(shù)值為0表示沒有根管偏移。軸中心率代表根管預(yù)備器械中心定位的能力，計(jì)算時(shí)將(X1-X2)、(Y1-Y2)兩者中數(shù)值較小的一組作為分子，另一個(gè)作為分母，數(shù)值為1代表中心定位能力最佳。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對根管偏移量進(jìn)行l(wèi)g(100×X+1)轉(zhuǎn)換、軸中心率的數(shù)據(jù)進(jìn)行l(wèi)g(X+1)轉(zhuǎn)換(X均為原始數(shù)據(jù))，使其滿足正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)要求，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組離體磨牙距離根尖孔1～5 mm處的根管偏移量和軸中心率的比較 本研究中3組離體磨牙距離根尖孔1～5 mm處的根管偏移量原始數(shù)據(jù)均不超過0.3 mm。3組離體磨牙距離根尖孔1～5 mm處的根管偏移量、軸中心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3、表4。3組根管預(yù)備過程中均無器械分離發(fā)生，根管壁無臺(tái)階形成和側(cè)穿等現(xiàn)象。

表3 3組離體磨牙距離根尖孔1～5 mm處的根管偏移量[lg(100×X+1)]的比較(x±s，mm)

表4 3組離體磨牙距離根尖孔1～5 mm處的軸中心率[lg(X+1)]的比較(x±s )

2.2 3組離體磨牙根管最大彎曲處的根管偏移量和軸中心率的比較 本研究中3組根管最大彎曲處的根管偏移量原始數(shù)據(jù)均不超過0.3 mm。3組離體磨牙根管最大彎曲處的根管偏移量、軸中心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中PTG組的根管偏移量最小、軸中心率最大。見表5、圖1。

表5 3組離體磨牙根管最大彎曲處的根管偏移量[lg(100×X+1)]和軸中心率[lg(X+1)]的比較(x±s)

圖1 3組離體磨牙根管預(yù)備前后根管最大彎曲處的顯微CT軸向橫截面圖￣

3 討 論

臨床上，在磨牙區(qū)的根管預(yù)備中經(jīng)常遇到彎曲根管。本研究選擇下頜第一恒磨牙重度彎曲根管為研究對象，與樹脂模擬彎曲根管相比更具有臨床現(xiàn)實(shí)意義，且采用顯微CT測量根管偏移量和軸中心率，精確度高(分辨率達(dá)22.5 μm)，對樣本無損傷，使其在研究重度彎曲根管成形效果方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[10]。

有研究[11]顯示，根管偏移量大于0.3 mm會(huì)對根尖封閉效果造成不利影響。本研究中3組離體磨牙距離根尖孔1～5 mm處及根管最大彎曲處的根管偏移量均不超過0.3 mm，且無器械分離，顯微CT顯示根管壁無臺(tái)階形成和側(cè)穿等現(xiàn)象，表明3種鎳鈦銼預(yù)備彎曲根管都安全有效，這與新型熱機(jī)械加工處理的鎳鈦銼具有良好的柔韌性，能預(yù)彎且沒有回彈性等機(jī)械性能有關(guān)[12]。有研究表明，新型鎳鈦銼具有良好的機(jī)械性能，可更好地順應(yīng)根管原始走向，被認(rèn)為更適合彎曲根管的預(yù)備[13]。

Zhao等[4]通過顯微CT觀察上頜第一磨牙近頰彎曲根管，發(fā)現(xiàn)采用HCM、TF預(yù)備根管造成的根管偏移量無顯著差異；Marceliano-Alves等[14]通過顯微CT分析了Reciproc、WaveOne、HCM和TF在下頜磨牙近中根管的成形效果，發(fā)現(xiàn)HCM和TF相較于Reciproc、WaveOne能更好地保持根管原始解剖走向，具有更好的中心定位能力，而HCM與TF在中心定位能力方面無顯著差異。但本研究結(jié)果顯示，距離根尖孔3 mm和5 mm 處，TF組根管偏移量小于HCM組，距離根尖孔3 mm、5 mm處，TF組軸中心率大于HCM組(均P<0.05)，提示TF較HCM具有更好的預(yù)備彎曲根管的能力。本研究結(jié)果還顯示，PTG組根管最大彎曲處的根管偏移量小于HCM組和TF組，軸中心率大于HCM組和TF組(均P<0.05)，說明根管彎曲度越大，PTG在中心定位能力方面更具優(yōu)勢，能更好地維持根管原始解剖外形。其原因可能與以下方面有關(guān)：(1)與鎳鈦合金的晶相有關(guān)。TF主要包含奧氏體，HCM以馬氏體為主并包含一定量的奧氏體和R相，而PTG具有特殊的兩階段相變行為，即經(jīng)過中間相R相從奧氏體轉(zhuǎn)換成馬氏體，PTG的奧氏體相轉(zhuǎn)變完成的溫度高于體溫37℃，這使得正常狀態(tài)下PTG基本處于馬氏體[15]，因此PTG在預(yù)備彎曲根管時(shí)不具有超回彈性，對根管壁沒有回彈力，從而產(chǎn)生更小的根管偏移量。李姝慧等[13]比較PTG與PTU在彎曲根管預(yù)備中牙本質(zhì)微裂的研究中發(fā)現(xiàn)，PTG不易造成根管彎曲部微裂，而且根管越彎曲，越能減少微裂的發(fā)生。這與本研究結(jié)果類似，突出了PTG在根管最大彎曲處的優(yōu)勢。(2)與鎳鈦銼橫截面的設(shè)計(jì)形態(tài)有關(guān)。PTG的橫截面為凸三角形，TF的橫截面為正三角形，HCM的橫截面為三角形。Berutti等[16]研究表明，凸三角形橫截面更適合用于根管中上段的預(yù)備，可能是因?yàn)橥谷切螜M截面增大了器械核心，在根管預(yù)備時(shí)鎳鈦銼與根管壁呈短弧形切削形式，與三角形橫截面點(diǎn)狀接觸相比增大了與根管壁的接觸面積，從而可以更均勻有效地切削根管壁。(3)與器械錐度有關(guān)。本研究中僅PTG是變錐度設(shè)計(jì)，而HCM和TF均為恒定錐度設(shè)計(jì)。PTG系統(tǒng)末端錐度小、尖端錐度大，為漸進(jìn)式變錐度設(shè)計(jì)，且PTG的尖端不具有切割功能，這種變錐度設(shè)計(jì)增加了器械的柔韌性，能更好地維持根管形態(tài)，從而成形能力更好[17-18]。有研究報(bào)告，在根尖預(yù)備至相同號數(shù)(25號)的情況下，錐度越大清理效果越好，根尖成形能力也越好[19]。(4)與器械運(yùn)動(dòng)模式有關(guān)。PTG、HCM和TF 3種鎳鈦銼的運(yùn)動(dòng)方式分別是中心旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、往復(fù)運(yùn)動(dòng)和自適應(yīng)運(yùn)動(dòng)方式。Ahn等[20]在一項(xiàng)離體牙的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，中心旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)較往復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生更少的根管偏移量。Silva等[21]的研究顯示，中心旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)較自適應(yīng)運(yùn)動(dòng)在彎曲根管中產(chǎn)生的偏移量更少。本研究中PTG組根管最大彎曲處的根管偏移量小于HCM組和TF組，與上述研究結(jié)果類似。有研究表明，在根尖1/3區(qū)域，自適應(yīng)運(yùn)動(dòng)鎳鈦銼中心定位能力優(yōu)于往復(fù)運(yùn)動(dòng)模式的鎳鈦銼[22]，推測TF組中心定位能力應(yīng)優(yōu)于HCM組。然而本研究顯示在根尖1～2 mm處HCM組和TF組表現(xiàn)出相似的中心定位能力，說明運(yùn)動(dòng)方式可能不能單獨(dú)影響器械成形能力。至于中心定位能力是否與其他因素存在協(xié)同影響，比如轉(zhuǎn)速、鎳鈦銼螺紋距離、根管本身解剖外形和彎曲處應(yīng)力分布等，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，PTG、HCM和TF鎳鈦銼均能安全有效地預(yù)備彎曲根管，其中PTG的中心定位能力更好，更適合重度彎曲根管的預(yù)備。