趙筱卓，沈余明

北京積水潭醫(yī)院 燒傷科，北京 100035

下肢創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的系統(tǒng)治療包括徹底的手術(shù)清創(chuàng)、創(chuàng)面的有效覆蓋、敏感抗生素序貫治療、全身功能的調(diào)節(jié)等。通過(guò)手術(shù)清創(chuàng)徹底去除感染壞死的骨組織是慢性骨髓炎治療的前提和關(guān)鍵。常用的Cierny-Mader 慢性骨髓炎分型(簡(jiǎn)稱C-M 分型)中C-M Ⅱ型為表淺性骨髓炎，清創(chuàng)后僅表現(xiàn)為皮膚軟組織缺損，不涉及髓腔開(kāi)放，可以筋膜皮瓣進(jìn)行修復(fù)[1]。但C-M Ⅰ型髓內(nèi)骨髓炎、C-M Ⅲ型局限性骨髓炎、C-M Ⅳ型彌漫性骨髓炎在徹底的清創(chuàng)后均會(huì)遺留深而立體的骨缺損無(wú)效腔，其中下肢骨具有管狀結(jié)構(gòu)特征，清創(chuàng)后的空腔可深達(dá)整個(gè)髓腔。清創(chuàng)后無(wú)效腔沒(méi)有得到有效的填充可能是慢性骨髓炎感染反復(fù)發(fā)作原因。因此如何修復(fù)手術(shù)清創(chuàng)后無(wú)效腔，是下肢慢性骨髓炎治療的難點(diǎn)。下肢慢性骨髓炎骨缺損無(wú)效腔具有外口窄內(nèi)里深的特點(diǎn)，單獨(dú)皮膚筋膜瓣(帶蒂、游離)的軟組織平展單薄，組織量少，立體性不佳，難以充分深入充填骨髓腔。而帶蒂肌肉組織因其組織量充足、血運(yùn)豐富、可塑性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移靈活，可作為慢性骨髓炎消除無(wú)效腔、控制感染的良好術(shù)式選擇[2-3]。因此如何因地制宜，依據(jù)患者病情、創(chuàng)面情況選擇合適的穿支肌瓣覆蓋創(chuàng)面，有效控制感染，是臨床工作中值得探討的問(wèn)題。2014 - 2018 年筆者科室通過(guò)各種帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移的方法成功修復(fù)難愈性下肢慢性骨髓炎創(chuàng)面35 例，隨訪1～2 年無(wú)感染復(fù)發(fā)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 資料 本研究為回顧性研究，經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理批件號(hào)：積倫科審字第201911-17 號(hào))。通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索到2014 - 2018 年所有入院的下肢慢性骨髓炎連續(xù)性病例共計(jì)235 例，篩選后共納入35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病程＞6 周；2)年齡＞14 周歲；3)以C-M分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，解剖分型為Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型，因Ⅱ型淺表型不涉及骨缺損無(wú)效腔管理，因此在本研究中未納入；4)C-M 宿主分型為A 型或B 型；5)入院后接受帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面；6)隨訪滿1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急性骨髓炎；2)C-M 宿主分型C 型；3)未接受帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)；4)術(shù)后失訪。

2 治療方法 1)一般治療：按照慢性骨髓炎治療原則進(jìn)行常規(guī)治療。包括入院及時(shí)給予全身廣譜抗菌藥物，病原菌藥敏結(jié)果指導(dǎo)下及時(shí)調(diào)節(jié)為敏感抗生素。對(duì)全身情況不穩(wěn)定者積極調(diào)解內(nèi)科情況，穩(wěn)定血糖。2)清創(chuàng)：對(duì)于C-M 分型為Ⅰ型的慢性骨髓炎，需采用髓腔開(kāi)槽引流徹底打開(kāi)骨髓腔，徹底清潔髓腔及創(chuàng)面。對(duì)于C-M 分型為Ⅲ型、Ⅳ型慢性骨髓炎，需徹底去除壞死骨片，同時(shí)清理髓腔。3)肌瓣移植：清創(chuàng)后，根據(jù)無(wú)效腔部位選擇鄰近健康供肌形成帶蒂肌瓣填塞修復(fù)創(chuàng)面。如股骨骨髓炎可選擇股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、縫匠肌作為肌瓣作為供肌，脛骨骨髓炎可選擇脛骨前肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌、腓骨短肌作為供肌，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端髓腔開(kāi)放的病例，可采用股外側(cè)肌肌瓣聯(lián)合腓腸肌肌瓣共同修復(fù)。而對(duì)于較局限的無(wú)效腔，如果在鄰近供肌可探及明確肌肉穿支血管，可根據(jù)無(wú)效腔大小切取包含肌支血管的一段或一束肌肉形成穿支肌瓣，準(zhǔn)確填塞修復(fù)無(wú)效腔。4)創(chuàng)面修復(fù)：消除無(wú)效腔后，依創(chuàng)面軟組織缺損范圍，選擇適當(dāng)?shù)拈]合創(chuàng)面方式，如直接縫合、肌瓣上或創(chuàng)面植皮、局部皮瓣或島狀皮瓣覆蓋等。術(shù)畢妥善固定引流管，包扎術(shù)區(qū)，避免敷料過(guò)緊。5)術(shù)后處理：應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療至術(shù)后2 周。之后口服抗生素序貫治療至術(shù)后6 周。引流量連續(xù)2 d 小于10 mL 即可拔除引流管。

3 觀察指標(biāo) 1)治療前病原學(xué)結(jié)果、抗 生素選擇；2)肌瓣選擇；3)治療前后C 反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)變化；4)治愈標(biāo)準(zhǔn)：患肢感染癥狀消失，無(wú)紅腫、疼痛、破潰等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示。非正態(tài)資料以Md(IQR)表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 患者一般情況 35 例中，男29 例(82.86%)，女6 例(17.14%)，年 齡21 ～54(32.45±9.30)歲。3 例入院時(shí)檢查血糖異常，診斷為2 型糖尿病，1 例既往高血壓病史，口服藥物控制。創(chuàng)面部位：股骨骨髓炎12 例(34.29%)，脛骨骨髓炎23 例(65.71%)。其中繼發(fā)于閉合傷形成慢性骨髓炎13 例(37.14%)，繼發(fā)于開(kāi)放傷22 例(62.86%)。病程6 周～ 2 年，中位時(shí)間6 個(gè)月?；继幗邮軒У偌“贽D(zhuǎn)移前接受不成功的手術(shù)次數(shù)1～5 次，平均2.35±0.23 次。入院前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)22 例次，清創(chuàng)縫合術(shù)26 例次，外固定架固定術(shù)8 例次，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)12 例。結(jié)合入院診斷及術(shù)中情況以Cierny-Mader 慢性骨髓炎分型標(biāo)準(zhǔn)(后簡(jiǎn)稱C-M 分型)進(jìn)行解剖分型及宿主分型[1]，其中Ⅰ型7 例，Ⅲ型 20 例，Ⅳ型8 例，A 宿主31 例，B 宿主4 例。見(jiàn)表1。

2 肌瓣選擇及療效 其中股骨骨髓炎12 例，供瓣區(qū)選取部分或島狀股直肌肌瓣3 例，股外側(cè)肌3 例，縫匠肌2 例，股內(nèi)側(cè)肌3 例，股外側(cè)肌聯(lián)合腓腸肌1 例。脛骨骨髓炎23 例，供瓣區(qū)選擇脛骨前肌8 例，腓腸肌3 例，腓骨短肌9 例，比目魚(yú)肌3 例。肌瓣轉(zhuǎn)移后的創(chuàng)面均一期修復(fù)，其中直接縫合13 例，聯(lián)合帶蒂筋膜皮瓣、局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)覆蓋受區(qū)創(chuàng)面15 例，肌瓣上植皮修復(fù)創(chuàng)面7 例。35 例帶蒂肌瓣全部成活，引流管均在1 周內(nèi)拔除。術(shù)后愈合時(shí)間(15.71±5.74) d。其中4 例皮瓣邊緣局部壞死，2 例皮瓣局部切口愈合延遲，5 例皮瓣供瓣區(qū)植皮部分壞死。經(jīng)創(chuàng)面換藥后均未二次手術(shù)干預(yù)，經(jīng)保守治療術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)愈合，見(jiàn)表1。隨訪1～2 年，隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。其中6 例C-M Ⅳ型患者接受了二期骨科手術(shù)重建治療。術(shù)后1 年時(shí)，28 例患肢可負(fù)重。

表1 35 例下肢慢性骨髓炎患者臨床資料Tab.1 Clinical characteristic of the 35 patients with chronic osteomyelitis of lower extremities

3 治療前后CRP 及ESR 比較 治療后1 周，患者CRP 及ESR 均顯著低于入院時(shí)水平(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 35 例患者入院及術(shù)后1 周CRP 含量及1 h ESR 情況Tab.2 Change of serum C-reactive protein and 1-hour ESR of the 35 patients at admission and 1 week after operation

4 感染病原學(xué) 革蘭陽(yáng)性球菌感染27例(77.14%)，金黃色葡萄球菌22 例(62.86%)，其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌7 例(25.93%)，表皮葡萄球菌4 例(11.43%)，糞腸球菌5 例(14.29%)；革蘭陰性桿菌9 例(24.71%)，銅綠假單胞菌8 例(22.86%)，肺炎克雷白菌2 例(5.71%)。混合菌感染率16.67%。見(jiàn)表3。

表3 35 例慢性骨髓炎患者傷口感染病原菌分布Tab.3 Wound pathogens of the 35 patients with chronic osteomyelitis

5 抗生素應(yīng)用情況 靜脈抗生素使用平均時(shí)間(14.5±2.6) d，聯(lián)合用藥率31.43%，廣譜抗菌藥物應(yīng)用率22.86%，包括碳青霉烯類、頭孢菌素類及萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。

6 典型病例 病例1：男性，41 歲，1 年前因外傷致右股骨閉合性骨折，于外院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后繼發(fā)感染，手術(shù)行清創(chuàng)、內(nèi)固定取出，創(chuàng)面仍有竇道遷延不愈，持續(xù)流膿。入院診斷：股骨遠(yuǎn)端骨髓炎，C-M 分型Ⅲ型。手術(shù)清創(chuàng)后股骨下端部分骨質(zhì)缺損形成空腔，以股外側(cè)肌肌瓣及腓腸肌肌瓣聯(lián)合填塞，供瓣區(qū)及創(chuàng)面均一期拉攏縫合，愈合良好。見(jiàn)圖1。

圖1 男性，41 歲，右股骨閉合性骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后繼發(fā)感染，股骨遠(yuǎn)端骨髓炎，C-M 分型 Ⅲ型，以股外側(cè)肌肌瓣及腓腸肌肌瓣聯(lián)合填塞，供瓣區(qū)及創(chuàng)面均一期拉攏縫合，愈合良好A：右股骨下段竇道；B：術(shù)中去除壞死骨質(zhì)、開(kāi)放髓腔、徹底引流；C：設(shè)計(jì)股外側(cè)肌肌瓣及腓腸肌肌瓣；D：將肌瓣填塞髓腔并固定；E：供瓣區(qū)及切口一期縫合Fig.1 A 41-year-old male had a closed fracture of the right femur,then he was secondary to infection after undergoing open reduction and internal fixation.He was diagnosed with Cierny-Mader type Ⅲ chronic osteomyelitis of the distal femur.After debridement,some bone defects at the lower end of femur formed a cavity,which was filled with lateral femoral muscle flap and gastrocnemius muscle flap.The donor flap area and wound were closed and sutured primarily,and the healing was goodA:The right inferior femoral sinus at admission;B:A thorough debridement surgery was performed to remove necrotic tissue and open the infected medullary cavity;C:Lateral femoral muscle flap and gastrocnemius muscle flap were designed;D:The cavity was filled by muscle flaps;E:The wound and the donor site were repaired by primary suture

病例2：男性，32 歲，6 個(gè)月前因車(chē)禍致左脛腓骨閉合骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后繼發(fā)感染，經(jīng)數(shù)次清創(chuàng)、內(nèi)固定取出、局部皮瓣轉(zhuǎn)移，仍遺留脛前皮膚缺損、脛骨骨折端外露。入院診斷：脛骨中段慢性骨髓炎，C-M 分型Ⅲ型，以部分脛骨前肌島狀穿支肌瓣進(jìn)行修復(fù)無(wú)效腔，聯(lián)合局部皮瓣及游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，愈合良好。見(jiàn)圖2。

圖2 男性，32 歲，左脛腓骨閉合骨折，術(shù)后繼發(fā)感染，脛骨中段慢性骨髓炎，C-M 分型Ⅲ型，聯(lián)合局部皮瓣及游離植皮修復(fù)創(chuàng)面，愈合良好A：左小腿中段皮膚缺損、骨外露；B：清創(chuàng)后以部分脛骨前肌作為供肌形成島狀穿支肌瓣；C：以穿支肌瓣填塞清創(chuàng)后脛骨缺損；D:以局部皮瓣覆蓋肌瓣，供瓣區(qū)植皮修復(fù)Fig.2 A 32-year-old male had a closed fracture of the left tibia and fibula.He had secondary infection after open reduction and internal fixation.He was diagnosed with Cierny-Mader typeⅢ chronic osteomyelitis of the middled third of the tibia.The dead space was repaired with island perforator muscle flap formed by part of anterior tibial muscle,combined with local flap and free skin grafting,and the wound healed wellA:The patient had skin defect and bone exposure in the middle of the left leg at admission;B:After debridement,an island perforator muscle flap was formed from partial of anterior tibial muscle;C:The defection of the tibial was filled with the perforator muscle flap after debridement;D:The wound was covered with a local flap,and the flap donor site was covered by skin grafting

討論

在高能量損傷如車(chē)禍傷、墜落傷中，下肢屬易受累部位[4]。下肢損傷包括皮膚肌肉軟組織損傷、骨關(guān)節(jié)損傷等。如肢體存在軟組織毀損嚴(yán)重、骨折端開(kāi)放等情況，而早期未能及時(shí)以血運(yùn)豐富的有活力組織覆蓋修復(fù)，導(dǎo)致骨質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間暴露；或急于內(nèi)固定，未徹底清創(chuàng)即簡(jiǎn)單縫合閉合創(chuàng)面，都有可能導(dǎo)致骨感染、骨壞死的發(fā)生[5]。閉合骨折內(nèi)固定手術(shù)繼發(fā)感染未得到及時(shí)控制，也會(huì)形成慢性骨髓炎，影響骨愈合[6-7]。有研究顯示下肢是最易發(fā)生創(chuàng)傷后骨髓炎的部位[4,8]。感染灶中的細(xì)菌破壞骨質(zhì)，使骨組織液化壞死，最終導(dǎo)致局部骨質(zhì)缺損，無(wú)效腔形成[5]。慢性骨髓炎手術(shù)清創(chuàng)后的修復(fù)過(guò)程中如不對(duì)無(wú)效腔進(jìn)行處理，治愈率僅為54.5%，對(duì)無(wú)效腔進(jìn)行管理可將治愈率提高至90%[9]。因此無(wú)效腔的管理是慢性骨髓炎手術(shù)治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)，是降低骨髓炎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[10]。國(guó)內(nèi)外均有較多文獻(xiàn)報(bào)道下肢骨髓炎清創(chuàng)后的創(chuàng)面修復(fù)方法，如帶蒂或游離單純筋膜皮瓣移植、肌皮瓣移植、游離腓骨移植、帶蒂或游離肌瓣移植、抗生素人工骨植入等[11-20]。其中肌瓣及肌皮瓣移植因具有抗感染能力強(qiáng)、組織相容性好、手術(shù)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)無(wú)效腔具有良好的填充能力，是下肢慢性骨髓炎軟組織修復(fù)的重要手段[21-22]。

本研究針對(duì)以骨感染遺留無(wú)效腔為主要問(wèn)題的下肢骨髓炎，以帶蒂肌瓣作為主要的修復(fù)手段。在帶蒂肌瓣基礎(chǔ)上，根據(jù)病灶情況自創(chuàng)帶蒂島狀肌瓣進(jìn)行精準(zhǔn)修復(fù)，療效較好。本組病例為一組特殊的下肢慢性骨髓炎病例，以皮膚缺損范圍較小、骨感染存在無(wú)效腔為主要臨床特點(diǎn)?；颊叩穆怨撬柩桌^發(fā)于開(kāi)放性骨折或閉合骨折內(nèi)固定術(shù)后，具有病程長(zhǎng)、接受多次修復(fù)手術(shù)、感染難于控制的特點(diǎn)。患者在出現(xiàn)骨感染后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受過(guò)數(shù)次不成功的清創(chuàng)或創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)，皮膚缺損被數(shù)次手術(shù)修復(fù)，但骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，局部組織瘢痕化，局部血運(yùn)不良，清創(chuàng)時(shí)可見(jiàn)細(xì)菌積聚于病損骨周?chē)八枨?，?jīng)手術(shù)徹底清創(chuàng)后形成深部無(wú)效腔，如不對(duì)無(wú)效腔進(jìn)行填充和修復(fù)，不能有效控制感染。

在這類難愈性創(chuàng)面的處理中，筆者研究在全身情況評(píng)估、對(duì)癥治療、敏感抗生素使用、徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，采用各種帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)不同解剖部位無(wú)效腔、覆蓋外露骨折端。對(duì)于供肌的選擇可根據(jù)骨缺損的位置，選取臨近的健康肌肉。對(duì)于股骨骨髓炎，根據(jù)骨缺損位置及損傷的范圍，可靈活選擇骨直肌、骨外側(cè)肌、骨內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌。對(duì)于股骨Ⅰ慢性骨髓炎開(kāi)槽后較長(zhǎng)的開(kāi)放髓腔，也可選用兩個(gè)帶蒂肌瓣順行、逆行同時(shí)進(jìn)行填塞修復(fù)。如典型病例1 所示，以股外側(cè)肌肌瓣及腓腸肌肌瓣同時(shí)修復(fù)股骨遠(yuǎn)端開(kāi)槽引流后的開(kāi)放髓腔，因轉(zhuǎn)移的肌瓣均為按照骨缺損大小設(shè)計(jì)的部分肌瓣，移植后供瓣區(qū)及受區(qū)均無(wú)明顯組織臃腫，切口可一期拉攏縫合。對(duì)于脛骨骨髓炎，可根據(jù)缺損的部位靈活選用脛骨前肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌、腓骨短肌。因僅單獨(dú)切取一束肌肉，保留大部分協(xié)同作用的肌肉，對(duì)肢體功能影響小。對(duì)于骨缺損較局限的病例，也可以利用下肢肌多為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肌肉且具有節(jié)段性供血的小肌支血管的特點(diǎn)，切取一段或一部分肌束形成帶蒂島狀肌瓣，精準(zhǔn)地修復(fù)創(chuàng)面。如病例2 所示，以部分脛骨前肌島狀穿支肌瓣修復(fù)脛骨中段慢性骨髓炎無(wú)效腔，切取肌瓣后脛骨前肌連續(xù)性仍得以保持，不影響足背屈活動(dòng)。

切取肌瓣時(shí)要注意在骨缺損鄰近部分選擇健康未受損的肌肉作為供肌，同時(shí)注意探查蒂部的肌支血管是否受損，局部是否存在挫傷及淤血，解剖結(jié)構(gòu)是否清晰。轉(zhuǎn)移時(shí)要注意蒂部保持無(wú)張力，避免轉(zhuǎn)移途徑蒂部血管被骨緣、瘢痕組織嵌頓影響血運(yùn)。肌瓣填塞入無(wú)效腔后，要注意對(duì)肌瓣妥善固定，可以用克氏針在骨緣鉆孔，再以可吸收線將肌瓣妥善固定于無(wú)效腔。

無(wú)效腔修復(fù)后根據(jù)再創(chuàng)面情況選擇適合的皮膚軟組織修復(fù)方式。因帶蒂肌瓣僅掀起轉(zhuǎn)移肌束，不切取皮膚，且蒂部臃腫程度較肌皮瓣較輕，供瓣區(qū)通?？梢灾苯永瓟n縫合。對(duì)于骨缺損較大或接受穿支肌瓣的病例，因帶蒂肌瓣或穿支肌瓣充分填塞于無(wú)效腔，局部無(wú)明顯臃腫，受區(qū)創(chuàng)面也可通過(guò)直接縫合一期覆蓋創(chuàng)面。本研究中有13 例患者通過(guò)直接縫合修復(fù)創(chuàng)面，僅遺留線性瘢痕，對(duì)外形影響較小。對(duì)于受區(qū)因肌肉覆蓋骨缺損難以直接拉攏縫合的情況，可設(shè)計(jì)局部皮瓣或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋肌瓣，也可直接在肌瓣上做斷層植皮覆蓋。因肌瓣被切口、皮瓣或植皮覆蓋，難以直接觀察血運(yùn)，術(shù)后要密切觀察切口情況、植皮成活情況，如有切口張力大、異常滲出等情況，需盡早手術(shù)處理。

帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)因下肢供瓣肌肉表淺，解剖間隙清楚，血供可靠，不需吻合血管，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，成活率較高，手術(shù)時(shí)間多在2 h 內(nèi)完成，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉即可滿足手術(shù)需要。

本研究存在樣本量小、隨訪時(shí)間較短的不足，具有一定局限性。我們將在今后的工作中，繼續(xù)進(jìn)行隨訪工作，觀察遠(yuǎn)期療效。

綜上，本研究認(rèn)為帶蒂肌瓣取用方便，應(yīng)用靈活，抗感染能力強(qiáng)，且不需血管吻合，減少了手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間，對(duì)外形影響較小，可作為下肢慢性骨髓炎清創(chuàng)后無(wú)效腔管理的選擇之一。