潘玉婷，司海燕，鄧國超，閆 歡，樊夢嬌，茍苗苗，陳詩韻，張 楠，戴廣海

1 解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 腫瘤內科，北京 100853

胃癌是國內外高發(fā)的消化道腫瘤之一，國家癌癥中心最新癌癥流行數據顯示中國胃癌年發(fā)病數達40 萬，居全球首位[1]。胃癌的治療進展相對緩慢，傳統(tǒng)治療手段有限，目前中國晚期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)的一線治療以含鉑雙藥或三藥化療為主，五年生存率為5%～20%，中位總生存(overall survival，OS)期僅1 年左右。免疫治療的出現為胃癌帶來了新的治療選擇。日本、韓國和中國臺灣多中心臨床試驗研究證實了納武利尤單抗用于胃癌后線的療效[2-3]。國外研究中帕博利珠單抗二線挑戰(zhàn)化療失敗[4-6]。Moehler等[7]發(fā)現納武利尤單抗聯合化療在全人群和中國亞組分析中均顯示出了一致的OS 獲益，且不論程序性死亡受體配體1(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)的表達狀態(tài)。但目前評估免疫治療的生物標志物比較局限。近年來，AGC 患者PD-L1 和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)的表達被認為可有效評估免疫治療的療效[8-9]。本研究主要分析AGC 患者治療前衍生中性粒細胞與淋巴細胞比率(derived neutrophil-to-lymphocyte ratio，dNLR)與免疫治療療效的相關性及預后預測價值，為預后評估找到簡便而具有開創(chuàng)性的標志物。

資料與方法

1 資料 研究人群為2014 年12 月- 2018 年11月解放軍總醫(yī)院腫瘤中心學部接受免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)治療的晚期胃癌患者。納入標準：1)臨床或病理分期為Ⅲ ～Ⅳ期；2)應用ICIs 至少2～3 個療程；3)具有使用ICIs 前10 d 內的血常規(guī)數據。排除標準：1)ICIs 使用前患有血液學疾病和重度感染疾??；2)僅應用1 次ICIs 或無影像學評價；3)應用ICIs 前血常規(guī)數據缺失；4)嚴重骨骼肌或心肌損傷疾病。

2 治療方案 使用方案包括 ICIs 單藥治療、ICIs聯合化療治療、ICIs 聯合抗血管生成治療和ICIs同時聯合化療和抗血管生成治療。ICIs 類型和劑量：特瑞普利單抗240 mg，靜脈注射；信迪利單抗200 mg，靜脈注射；納武利尤單抗3 mg/kg，靜脈注射；帕博利珠單抗2 mg/kg，靜脈注射，每3 個療程結束后進行CT/MRI 掃描?；煼桨溉缦?。1)XELOX 方案：卡培他濱1 000 mg/m2，2 次/d，早晚餐后口服，連續(xù)給藥14 d，休息7 d，此為一個治療周期；每個周期第1 天加用奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈注射。2)SOX 方案：替吉奧40 ～60 mg，2 次/d，早晚餐后口服，連續(xù)給藥14 d，休息7 d，此為一個治療周期；每個周期第1 天加用奧沙利鉑130 mg/m2。3)DCF 方案：氟尿嘧啶750 mg/(m2·d)靜脈注射；每個周期第1 天多西他賽75 mg/m2靜脈注射、順鉑75 mg/m2靜脈注射。4)其他化療方案：抗血管生成藥物貝伐珠單抗5 mg/kg、每2 周給藥1 次或7.5 mg/kg、每3 周給藥1 次，阿帕替尼850 mg、1 次/d、餐后半小時口服。以上方案基于患者的病情、一般狀態(tài)和個人選擇酌情應用。所有患者均簽署了接受治療的知情同意書。

3 觀察指標 根據基線dNLR 水平，參照國外臨床研究選取dNLR=3 為臨界值[10]，將患者分為dNLR 高水平組(dNLR≥3)和dNLR 低水平組(dNLR＜3)。1)療效評估：根據實體腫瘤療效評價標準1.1(17)進行療效評估。整個療程的療效評估結果包括完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩(wěn)定疾病(stable disease，SD)和疾病進展(progressive disease，PD)?？陀^緩解率(objective response rate，ORR)定義為達到CR+PR 的百分比，疾病控制率(disease control rate，DCR)定義為療效評估為CR+PR+SD 的百分比。2)預后分析：OS 定義為從開始接受ICIs 治療到死亡或最后一次隨訪的時間；無進展生存(progressionfree survival，PFS)期定義為從開始接受ICIs 治療到疾病進展或最后一次隨訪的時間。

4 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學分析采用SPSS26.0 軟件。計數資料以例數(百分比)表示；計量資料用中位數(范圍)表示。采用Kaplan-Meier 生存曲線及l(fā)og-rank 檢驗行單因素生存分析，采用Cox 比例風險回歸模型進行多因素分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 一般情況 共納入123 例患者。年齡27 ～86 歲，中位年齡為58 歲；女性31 例(25.2%)，男性92 例(74.8%)；ECOGPS 評分為0 分或1 分者110 例(89.4%)，≥2 分13例(10.6%)；賁門癌21 例(17.1%)，胃體胃底癌62 例(50.4%)，幽門癌40 例(32.5%)；伴有胸腔積液4 例(3.3%)；轉移 器 官≥3 個34 例(27.6%)，轉移器官＜3 個89 例(72.4%)；伴有腹水26 例(21.1%)；因疾病出現進展更換ICIs 患者91 例(74%)，未出現進展更換ICIs 患者32 例(26%)；一線使用ICIs 患者40 例(32.5%)，后線使用ICIs 患者83 例(67.5%)；免疫治療劑量≥200mg 患者110 例(89.4%)，＜200mg 患者13 例(10.6%)；ICIs 聯合化療方案患者84 例(68.3%)，ICIs 未聯合化療患者39 例(31.7%)；根據基線dNLR 水平，參照國外臨床研究選取dNLR=3 為臨界值[10]，將患者分為dNLR高水平組和dNLR 低水平組。最終NLR 高水平組28 例，NLR 低水平組95 例。見表1。

表1 AGC 患者基線臨床特征(n,%)Tab.1 Baseline clinical characteristics of the AGC patients (n,%)

2 免疫治療療效 dNLR 低水平組和dNLR 高水平組療效評價CR 分別為1 例(1.1%)和0 例，PR 分別為23 例(24.2%)和7 例(25%)，SD 分別為22 例 (23.2%)和 6 例 (21.4%)，PD分別為49 例(51.6%)和15 例(53.6%)。dNLR 低水平組和dNLR 高水平組ORR 分別為23 例(24.2%)和7 例(25%)，DCR 分別為46 例(48.4%)和13 例(46.4%)。兩組間ORR 和DCR 差異無統(tǒng)計學意義(P=0.932、0.853)。見表2。

表2 兩組的療效(n, %)Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups (n, %)

3 生存分析 在123 例AGC患者中，中位OS 為9.4個月，中位PFS 為3.8 個月。免疫治療前dNLR 高水平組中位PFS 為4.6 個月，dNLR 低水平組為2.6 個月(HR：1.952，95%CI：1.248～3.053，P=0.008)。dNLR 高水平組OS 為11.2 個月，dNLR 低水平組為4.8 個月(HR：0.59，95%CI：1.691～4.188，P＜0.001)(表1，圖1)。

圖1 應用抗PD-1 抗體治療的AGC 患者無進展生存期和總生存期Kaplan-Meier 生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival and overall survival of AGC patients treated with anti-PD-1 antibodies

4 影響OS 和PFS 的單因素和多因素分析1)OS：在單變量分析中，ECOG PS 評分、轉移器官、免疫治療前疾病進展狀態(tài)、免疫治療線數、免疫治療劑量和基線dNLR 水平為OS 的影響因素。ECOG PS 評分≥2、轉移器官數目≥3、患者因疾病出現進展更換ICIs、免疫治療線數≥2、免疫治療劑量≥200 mg 和基線dNLR≥3 與更短的OS 相關。多變量分析顯示免疫治療線數≥2(HR：2.095；95%CI：1.335～3.288，P=0.001)、免疫治療劑量≥200 mg(HR：0.647，95%CI：0.434～0.965，P=0.033)和基線dNLR≥3(HR：2.767，95%CI：1.745～4.387，P＜0.001)與更短的OS 獨立相關。2)PFS：在單變量分析中，ECOG PS 評分、轉移器官、免疫治療前疾病進展狀態(tài)、免疫治療線數、腹水狀態(tài)和基線dNLR 水平為PFS 的影響因素。ECOG PS 評分≥2、轉移器官數目≥3、患者因疾病出現進展更換ICIs、免疫治療線數≥2、腹水陽性和基線dNLR≥3 與更短的PFS 相關。多變量分析顯示免疫治療線數≥2(HR：2.524，95%CI：1.659～3.839，P＜0.001)、轉移器官數目≥3(HR：1.526，95%CI：1.011～2.303，P=0.044)和基線dNLR≥3(HR：1.952，95%CI：1.248～3.053，P=0.003)與更短的PFS 獨立相關?；€dNLR 水平和免疫治療線數為AGC 患者使用ICIs 后OS 和PFS 的獨立影響因素。見表3。

表3 影響AGC 患者總生存期和無進展生存期的單因素和多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate analyses of factors associated with overall survival and progression free survival of the AGC patients

討論

近幾年，隨著對胃癌分子發(fā)病機制與復雜腫瘤微環(huán)境相互作用了解的逐步加深，免疫治療在胃癌治療領域的應用越來越廣泛。從后線向前線、從單藥到聯合[11-12]。2021 年4 月16 日，食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)宣布批準納武利尤單抗+化療一線治療不受PD-L1表達水平和原癌基因人類表皮生長因子受體2(human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)過表達水平限制的晚期或轉移性胃癌/胃食管結合部癌/食管腺癌。2021 年4 月24 日，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)指南發(fā)布會宣布將納武利尤單抗+化療一線治療HER-2 表達陰性、CPS≥5 的晚期或轉移性胃癌/胃食管結合部癌/食管腺癌作為Ⅰ級推薦(ⅠA 類證據)正式列入指南，正式確立了國內晚期胃癌一線治療的新標桿。最常用的免疫治療藥物有特瑞普利單抗、信迪利單抗、納武利尤單抗和帕博利珠單抗，這些藥物可以使部分AGC 腫瘤患者臨床受益，并具有可控的安全性[13]。然而，ICIs 也有其不利的一面，一方面費用高昂，增加了患者的經濟負擔；另一方面2%～4%的患者會發(fā)生危及生命的免疫相關不良反應(treatment-related adverse events，TRAEs)[14]。因此，尋找有效的免疫療效相關預測指標可以更早地篩選出獲益人群迫在眉睫。目前對于胃癌患者，MSI 和PD-L1 的表達能夠有效評估免疫治療的療效[8-9,15]。此外，EB 病毒相關性胃癌(EBV associated gastric carcinoma，EBVaGC)也可能是胃癌免疫治療的優(yōu)勢獲益人群[16]。但以上標志物都需要免疫組織化或基因檢測，不是常規(guī)檢測，費用昂貴。研究證明外周血炎癥指標如NLR、PLR和血紅蛋白是接受免疫治療的實體瘤患者的獨立預后生物標志物[17-19]。Jin 等[20]發(fā)現基線高水平dNLR 的行術前化療和序貫R0 切除術的晚期胃癌患者的OS 和PFS 均低于基線低水平dNLR 的患者。Rapoport 等[21]發(fā)現高dNLR 的晚期非小細胞肺癌使用ICIs 后有著較差的預后。中性粒細胞源于骨髓造血干細胞，具有趨化、吞噬和殺菌作用。NLR=外周血中性粒細胞計數/淋巴細胞計數，淋巴細胞是機體免疫應答功能的重要細胞成分，中性粒細胞的升高可抑制淋巴細胞的免疫攻擊能力。dNLR=外周血中性粒細胞計數/(外周血白細胞計數-外周血中性粒細胞計數)，它的意義優(yōu)于NLR，是中性粒細胞與白細胞減去中性粒細胞之比，其結果不僅有淋巴細胞，還納入了單核細胞和其他粒細胞亞型[10]。dNLR 聯合乳酸脫氫酶形成的肺免疫預后指數(lung immune prognosis index，LIPI)被證明與部分實體腫瘤預后相關(如胃癌，肺癌，肝癌等)[22-25]。關于dNLR 水平高低的判斷標準，國外一些臨床研究選取dNLR=3 為臨界值[10]。本研究以dNLR=3 為臨界值將使用ICIs的AGC 患者分為高水平組和低水平組(P<0.001，P=0.003)。dNLR 高水平組死亡風險是低水平組的2.7 倍左右，疾病進展風險是低水平組的1.9 倍左右。我們的研究結果和Rapoport 等[21]、Jin 等[20]的研究結果一致。此外除基線dNLR 水平外，免疫治療線數也與患者OS 和PFS 獨立相關。后線使用ICIs 死亡風險是一線使用ICIs 的2 倍左右，疾病進展風險是一線使用ICIs 的2.5 倍左右。免疫治療劑量是AGC 患者OS 的獨立影響因素。ECOG PS 評分轉移器官數目和免疫治療前疾病進展狀態(tài)是OS 的重要影響因素。而轉移器官數目是PFS 的獨立預后因素，ECOG PS 評分、免疫治療前疾病進展狀態(tài)和腹水是PFS 的重要預后因素。

本研究存在的局限：1)本研究為回顧性研究，部分患者失訪，結果存在不可避免的偏倚。2)分析使用的數據來自單一機構招收的少量患者。篩選條件要求至少具備免疫治療前7 d 內的血清學結果，所以很多患者被排除在外，樣本量有限。因此，血液學指標與AGC 患者免疫治療的預后是否具有相關性，應在多機構進一步驗證。3)單一的生物標志物用于篩選免疫治療獲益人群的準確性，相比之下，多種指標聯合可為潛在免疫獲益亞群的檢出提供更有針對性的信息。

綜上，本研究表明，基線dNLR 為AGC 患者ICIs 治療預后的獨立影響因素。基線dNLR 水平較高的患者預后較差，可能不適宜選用價格昂貴的ICIs 治療。為了更好地了解血液學指標及和體整體狀態(tài)對晚期AGC 患者免疫治療的預后價值，需要進一步的大型前瞻性研究。