陳一凡 李 雁李 昕 李晉玉 王 朋 劉 錦 鄒 喬 陳 瑜 黃 健

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

自2005年教育部組織建設(shè)高等學(xué)校實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心以來，依托國家級(jí)中醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，本團(tuán)隊(duì)長期承擔(dān)五年制、八年制、九年制本科生、研究生及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生的臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練與考核工作。在教育部2013年建設(shè)國家級(jí)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心及2017年建設(shè)示范性虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)項(xiàng)目的背景下，本團(tuán)隊(duì)以傳統(tǒng)線下授課為基礎(chǔ)，應(yīng)用虛擬仿真技術(shù)對(duì)臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練課程進(jìn)行改革與創(chuàng)新，形成“虛實(shí)結(jié)合”特色教學(xué)模式。近年來，本團(tuán)隊(duì)以“傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥教育”為指導(dǎo)思想，在教學(xué)模式方面引入以體驗(yàn)式學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)、以有效教學(xué)設(shè)計(jì)著稱的BOPPPS教學(xué)模型［1］，將臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練課程分為導(dǎo)入（bridge-in）、目標(biāo)（object）、前測（pre-assessment）、參與式學(xué)習(xí)（participation）、后測（post-assessment）及總結(jié)（summary）6個(gè)模塊，并與“虛實(shí)結(jié)合”教學(xué)理念有機(jī)融合而成“BOPPPS+虛實(shí)結(jié)合”教學(xué)模式。同時(shí)，在“建立健全醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評(píng)估認(rèn)證制度”的要求下，本團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練課程的評(píng)價(jià)方式也進(jìn)行創(chuàng)新探索，采用由美國教育學(xué)家Stufflebeam DL提出的CIPP全程性培訓(xùn)效果評(píng)估模型［2］，旨在通過背景（context）、輸入（input）、過程（process）和成果（product）4個(gè)維度評(píng)價(jià)結(jié)果的及時(shí)反饋，實(shí)現(xiàn)課程教學(xué)與評(píng)價(jià)的良性循環(huán)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2019級(jí)專業(yè)型碩士研究生及規(guī)培生255人作為研究對(duì)象，按照SAS 9.4軟件生成的隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為對(duì)照組128人和觀察組127人。

1.2 教學(xué)模式 兩組均于2020年至2021學(xué)年第2學(xué)期開展《臨床技能實(shí)訓(xùn)課程》，其中骨科技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容主要為橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)及小夾板固定術(shù)的技能訓(xùn)練，由相同教師進(jìn)行授課。根據(jù)教學(xué)大綱，對(duì)照組采用傳統(tǒng)“教師示教-學(xué)生練習(xí)-教師指導(dǎo)-學(xué)生回示”線下授課教學(xué)模式。觀察組采用“BOPPPS+虛實(shí)結(jié)合”教學(xué)模式：借助教育部虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程共享平臺(tái)（www.ilab-x.com）上由本團(tuán)隊(duì)研發(fā)的《基于VR技術(shù)的骨外傷院前急救及中醫(yī)手法復(fù)位虛擬仿真教學(xué)項(xiàng)目》，將教學(xué)過程分為BOPPPS 6個(gè)階段。1）導(dǎo)入：以實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)上“虛擬課程”部分預(yù)設(shè)的車禍所致橈骨遠(yuǎn)端骨折案例作為導(dǎo)入，登錄平臺(tái)后即可進(jìn)入骨外傷院前急救場景，真實(shí)還原急診骨科案例第一現(xiàn)場；2）教學(xué)目標(biāo)：對(duì)應(yīng)平臺(tái)“課前預(yù)習(xí)-實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹辈糠郑攸c(diǎn)要求學(xué)生掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)與小夾板固定術(shù)的操作要點(diǎn)；3）前測：對(duì)應(yīng)平臺(tái)“課前預(yù)習(xí)-實(shí)驗(yàn)原理”及“課前測驗(yàn)”部分，使學(xué)生掌握橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位和小夾板固定的相關(guān)理論知識(shí)；4）參與式學(xué)習(xí)：主要對(duì)應(yīng)平臺(tái)“虛擬課程”和“互動(dòng)答疑”部分，模擬醫(yī)院急診骨科門診場景，使學(xué)生通過第一人稱、第三人稱視角沉浸式學(xué)習(xí)實(shí)訓(xùn)操作及虛擬場景交互操作方法，根據(jù)平臺(tái)指示對(duì)預(yù)設(shè)病例進(jìn)行問診、體格檢查、輔助檢查，制定診療計(jì)劃及中醫(yī)手法復(fù)位、小夾板固定等操作練習(xí)；5）后測：對(duì)應(yīng)平臺(tái)“課后測驗(yàn)”部分，對(duì)學(xué)生訓(xùn)練后的理論知識(shí)與實(shí)踐操作再次進(jìn)行鞏固；6）總結(jié)：授課教師根據(jù)平臺(tái)生成的實(shí)驗(yàn)測試報(bào)告總體情況對(duì)學(xué)生操作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行回顧總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)方式 1）教師評(píng)價(jià)：授課教師在課程結(jié)束后采用診療技能直接觀察法（DOPS）［3］對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行技能考核，通過橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位與小夾板固定術(shù)技能操作考核表（滿分100分）對(duì)兩組學(xué)生操作前準(zhǔn)備、操作技術(shù)、操作后處理、醫(yī)患溝通等各方面進(jìn)行觀察及終結(jié)性考核成績評(píng)定。2）學(xué)生評(píng)價(jià)：在CIPP評(píng)價(jià)模式指導(dǎo)下，以背景評(píng)價(jià)、輸入評(píng)價(jià)、過程評(píng)價(jià)和成果評(píng)價(jià)為一級(jí)指標(biāo)，結(jié)合文獻(xiàn)［4-7］及教師意見確立相應(yīng)二級(jí)指標(biāo)形成調(diào)查問卷；采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，對(duì)“很不滿意”“較不滿意”“基本滿意”“比較滿意”“非常滿意”依次賦1～5分，借助問卷星平臺(tái)（www.wjx.cn）發(fā)放及回收問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組與觀察組間各評(píng)價(jià)項(xiàng)目符合正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，非正態(tài)分布者采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生骨科技能考核成績評(píng)定 教師依據(jù)技能操作考核表，采用DOPS對(duì)兩組學(xué)生骨科技能實(shí)訓(xùn)操作進(jìn)行考核成績評(píng)定，結(jié)果觀察組為（89.21±6.94）分，對(duì)照組為（84.84±7.10）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.2 學(xué)生對(duì)骨科技能實(shí)訓(xùn)課程的評(píng)價(jià)反饋 見表1。通過問卷星平臺(tái)發(fā)放問卷255份，回收問卷255份，回收率100%。以CIPP4個(gè)維度為基本框架，得到兩組學(xué)生對(duì)骨科技能實(shí)訓(xùn)課程各評(píng)價(jià)項(xiàng)目的滿意程度。

表1 基于CIPP理論框架的學(xué)生評(píng)價(jià)反饋結(jié)果（分，±s）

表1 基于CIPP理論框架的學(xué)生評(píng)價(jià)反饋結(jié)果（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，?P<0.05。

項(xiàng)目背景評(píng)價(jià)輸入評(píng)價(jià)過程評(píng)價(jià)成果評(píng)價(jià)目標(biāo)明確性專業(yè)特色性場地合理性內(nèi)容充實(shí)性方法創(chuàng)新性信息智能性設(shè)施安全性形式多樣性課時(shí)合理性課程設(shè)計(jì)性教學(xué)規(guī)范性學(xué)習(xí)趣味性課堂參與性知識(shí)記憶性技能掌握性自主思考性思維拓寬性團(tuán)隊(duì)協(xié)作性實(shí)踐應(yīng)用性總體滿意性觀察組4.94±0.23 4.76±0.43*4.93±0.26*4.98±0.15*4.91±0.29*4.95±0.21*4.98±0.12 4.96±0.20*4.88±0.32 4.91±0.28*4.98±0.15 4.92±0.27*4.93±0.26*4.92±0.27*4.91±0.29*4.87±0.34*4.90±0.30*4.58±0.50 4.93±0.26 4.94±0.23*對(duì)照組4.93±0.26 4.63±0.49 4.73±0.44 4.61±0.49 4.57±0.51 4.17±0.47 4.98±0.15 4.30±0.53 4.79±0.41 4.43±0.50 4.95±0.21 4.40±0.52 4.40±0.49 4.77±0.42 4.61±0.49 4.58±0.56 4.52±0.56 4.47±0.56 4.86±0.35 4.84±0.36

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)院校骨科臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法與評(píng)價(jià)模式呈現(xiàn)由傳統(tǒng)走向多元融合的發(fā)展趨勢 骨科技能實(shí)訓(xùn)課程是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力不可缺失的重要環(huán)節(jié)，骨科臨床實(shí)踐技能也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核的必考項(xiàng)目之一。其傳統(tǒng)教學(xué)模式多采用以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法，主要為帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱，以教師授課、學(xué)生聽課為主的方式開展實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)［8］，能在一定程度上提高學(xué)生的實(shí)踐操作能力，但也存在教學(xué)手段單一、課程間聯(lián)系不足、實(shí)證模型不匹配、理論與實(shí)踐脫節(jié)等問題［9-10］。隨著醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域新理念、新定位、新內(nèi)涵、新醫(yī)科等創(chuàng)新發(fā)展原則的提出，骨科臨床實(shí)訓(xùn)課程的教學(xué)與評(píng)價(jià)方法也呈現(xiàn)出多元融合的改革方向。教學(xué)方面的研究熱點(diǎn)主要包含采用以案例、問題、團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法、臨床路徑教學(xué)法、思維導(dǎo)圖等對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法形成革新，以及應(yīng)用3D打印、虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)、混合現(xiàn)實(shí)、互聯(lián)網(wǎng)+等新型信息技術(shù)推動(dòng)教育信息化建設(shè)［11-13］；考核方面則引入客觀結(jié)構(gòu)化評(píng)價(jià)法、360度評(píng)價(jià)反饋、診療技能綜合評(píng)價(jià)法、迷你臨床演練評(píng)估等評(píng)價(jià)方式［3，14-15］，使臨床技能考核更為客觀化、規(guī)范化，助力各種教學(xué)方法的有效反饋與教學(xué)質(zhì)量的提升。因此，在臨床技能實(shí)訓(xùn)課程中綜合采用多種教學(xué)方式，并運(yùn)用科學(xué)合理的評(píng)價(jià)方式推進(jìn)課程改革，是醫(yī)學(xué)院校教育發(fā)展的必然趨勢，也是培養(yǎng)高水平實(shí)用型人才的重要舉措。

3.2“BOPPPS+虛實(shí)結(jié)合”教學(xué)是實(shí)現(xiàn)線上線下混合與虛擬仿真教學(xué)有機(jī)結(jié)合的重要途徑 線上線下混合式一流課程與虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)一流課程作為一流課程“雙萬計(jì)劃”重要的兩大類別，在醫(yī)學(xué)院校骨傷科學(xué)的教學(xué)中也逐漸受到重視［16-17］。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)在構(gòu)建《基于VR技術(shù)的骨外傷院前急救及中醫(yī)手法復(fù)位虛擬仿真教學(xué)項(xiàng)目》過程中，融合BOPPPS教學(xué)模式與基于問題、案例的教學(xué)方法，以急診科臨床骨外傷真實(shí)案例為導(dǎo)入，使學(xué)生具有親臨急診骨科現(xiàn)場的緊迫感與真實(shí)感，通過前測與參與式學(xué)習(xí)階段掌握問診、查體、輔助檢查、操作原理等相關(guān)內(nèi)容后，根據(jù)問題指示及動(dòng)畫同步進(jìn)行院前急救與入院后骨折手法復(fù)位及小夾板固定操作練習(xí)，并通過后測階段進(jìn)一步鞏固。同時(shí)，在教師線下演示虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)操作方法與總結(jié)的基礎(chǔ)上，學(xué)生也可通過線上平臺(tái)反復(fù)觀看教學(xué)視頻，并進(jìn)行習(xí)題測試與操作演練?？梢姡@種“BOPPPS+虛實(shí)結(jié)合”的新型教學(xué)模式實(shí)現(xiàn)了線上線下混合式教學(xué)與虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，可動(dòng)態(tài)模擬從案例發(fā)生到臨床診療的全過程，有效提升學(xué)生的體驗(yàn)感與參與感，并使其通過安全、綠色的方式掌握臨床實(shí)踐技能，為其他臨床實(shí)訓(xùn)課程的改革創(chuàng)新提供了可資借鑒的建設(shè)路徑。

3.3 基于CIPP的實(shí)訓(xùn)教學(xué)評(píng)價(jià)模式是促進(jìn)臨床技能培訓(xùn)課程評(píng)價(jià)體系不斷完善的有益嘗試 在培訓(xùn)課程中應(yīng)用CIPP評(píng)價(jià)模型，可通過對(duì)課程背景、輸入、過程、成果4個(gè)方面的評(píng)價(jià)，融診斷性評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)、終結(jié)性評(píng)價(jià)等多種評(píng)價(jià)方法于一體，使課程管理人員得到全面、及時(shí)、有效的反饋，從而對(duì)課程的進(jìn)一步優(yōu)化與改良提供充分的信息與依據(jù)［18］。目前，在中醫(yī)教學(xué)領(lǐng)域，CIPP評(píng)價(jià)模型已初步應(yīng)用于雙語教學(xué)［19］、中藥學(xué)［20］、推拿學(xué)［4］、護(hù)理學(xué)［21］等課程的教學(xué)評(píng)估中，本項(xiàng)目將其引入骨科臨床技能實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)評(píng)價(jià)中，發(fā)現(xiàn)“BOPPPS+虛實(shí)結(jié)合”的新型教學(xué)模式較傳統(tǒng)線下授課模式在展示專業(yè)特色、場地合理、內(nèi)容充實(shí)、方法創(chuàng)新、信息智能、形式多樣、課時(shí)合理、課程設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)趣味、課堂參與、知識(shí)記憶、技能掌握、自主思考、思維拓寬等方面具備顯著優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)了課程目標(biāo)、課程資源、課程實(shí)施與課程實(shí)效的全方位升級(jí)，提高了學(xué)生對(duì)骨科臨床實(shí)訓(xùn)課程的總體滿意程度，是促進(jìn)臨床技能實(shí)訓(xùn)課程評(píng)價(jià)體系不斷完善的有益嘗試。未來課程建設(shè)將繼續(xù)充分結(jié)合臨床案例多學(xué)科交叉的真實(shí)背景，在急診與骨傷科教學(xué)專家及信息技術(shù)人員的聯(lián)合指導(dǎo)下，進(jìn)一步完善評(píng)估指標(biāo)的設(shè)置與教學(xué)方案的設(shè)計(jì)，從而為客觀、規(guī)范、穩(wěn)步提升臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量提供有力保障。