曾凡艷，黃增瓊，朱小東

(1.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學 藥學院，廣西 南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199)

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma)高發(fā)于東亞及東南亞，我國病例約占全球的80%。由于發(fā)病部位的解剖結(jié)構(gòu)較特殊，對鼻咽癌大多采取放射治療為主的綜合治療。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，鼻咽癌放療后5年生存率逐步提高，但放射抗拒及化療耐藥仍是鼻咽癌治療失敗的主要原因。臨床上，鼻咽癌的放射治療還存在著諸如放射局部組織損傷、鼻腔炎癥反應(yīng)、放射抗拒和遠處轉(zhuǎn)移難以控制等問題。中藥在鼻咽癌的放射治療中，可減輕放療不良反應(yīng)、提高放射敏感性、增強療效并提高患者生存質(zhì)量。本文對近10年來中藥復(fù)方及單體成分在鼻咽癌放射治療中的放射增敏作用進行概述，旨在為鼻咽癌的基礎(chǔ)研究和臨床治療提供參考。

1 鼻咽癌的放射治療與放射增敏

鼻咽癌的發(fā)病部位及病理類型特點決定了其主要的治療方式為放射治療?；瘜W治療聯(lián)合放射治療提高了鼻咽癌的治療效果，降低了遠處轉(zhuǎn)移率，但無可避免地增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。因此提高放療敏感性、減少不良反應(yīng)依然是鼻咽癌治療的主要目標之一。

臨床上，甘氨雙唑鈉常作為放射增敏劑，增強鼻咽癌的放療效果[1-4]。在體外研究中，許多藥物和化合物對鼻咽癌細胞均表現(xiàn)出放射增敏作用。這些物質(zhì)可大致分為四類：①抗腫瘤藥物，如洛鉑[5]、奈達鉑[6-8]、埃克替尼[9]和紫杉醇[10]等；②小分子化學藥物或化合物，如二甲雙胍[11]、塞來昔布[12-13]和沙利霉素[14]等；③生物大分子，如重組人血管內(nèi)皮抑素[15]、miR-206[16]和Raf激酶抑制蛋白[17]等；④中藥復(fù)方及中藥單體成分，如通竅活血湯[18]和養(yǎng)陰益氣顆粒[19]等?？鼓[瘤藥物雖然可提高放療敏感性，但會帶來不良反應(yīng)。而其他化學藥物限于適應(yīng)證，臨床應(yīng)用受限。因此，毒性較低、對鼻咽癌放療有增效減毒作用的中藥復(fù)方受到越來越多臨床工作者的關(guān)注。相應(yīng)地，中藥提取物或單體成分也引起了眾多學者的研究興趣。

2 中藥復(fù)方與放射增敏

2.1 中藥復(fù)方放射增敏臨床觀察

2.1.1 活血化瘀類與養(yǎng)陰益氣類 臨床上，對鼻咽癌有放射增敏作用的中藥復(fù)方主要有活血化瘀類、養(yǎng)陰益氣類和清熱解毒類。早在30多年前，已有文獻報道活血化瘀類中藥的放射增敏作用，但近年來，相關(guān)臨床研究報道較少。劉靜等[18]探討了通竅活血湯聯(lián)合放療對鼻咽癌的療效，與單純放療相比，療效無顯著性差異。王宏琢等[20]報道了活血化瘀中藥對鼻咽癌放療后放射性腦損傷的修復(fù)作用，但未對其放射增敏臨床療效進行觀察。由此可見，活血化瘀類中藥可能不是提高鼻咽癌放射增敏作用的主要中藥類別。近年來，報道較多的是益氣養(yǎng)陰和清熱解毒類中藥復(fù)方的放射增敏作用。如關(guān)本嶺等[19]采用放療聯(lián)合養(yǎng)陰益氣顆粒對鼻咽癌進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該中藥復(fù)方具有放射增敏作用，能提高患者的近期(3個月)和遠期(1年)療效。而駱華春[21]研究發(fā)現(xiàn)，放療聯(lián)合益氣養(yǎng)陰方對鼻咽癌的臨床療效與單純放療相當，但能顯著減輕放療引起的不良反應(yīng)。

2.1.2 清熱解毒類 除了養(yǎng)陰益氣類，具有清熱解毒功效的中藥復(fù)方常常用于腫瘤的放射增敏[22]。如具有清熱解毒作用的紫金龍片能提高鼻咽癌的放療敏感性，其可能是通過提高鼻咽癌G1期細胞p16的表達，減少細胞周期素1(CyclinD1)的過表達而發(fā)揮作用[23]。黃金圣等[24]以養(yǎng)陰清熱方聯(lián)合放療治療鼻咽癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法使鼻咽病灶完全消退的放療劑量顯著低于單純放療組，即養(yǎng)陰清熱方能提高放療敏感性。楊娜[25]研究也發(fā)現(xiàn)，清熱解毒湯聯(lián)合放療可提高鼻咽癌的治療有效率并減輕口咽部黏膜反應(yīng)，這可能與該中藥復(fù)方具有提高機體免疫功能、清熱解毒、清除自由基和改善微循環(huán)等作用有關(guān)。然而，并非所有的清熱解毒方對鼻咽癌都具有放療增敏作用，如具有清熱利濕、涼血解毒功效的復(fù)方苦參注射液聯(lián)合放化療治療鼻咽癌，其療效略高于常規(guī)放化療，但差異無統(tǒng)計學意義[26]。

上述臨床療效觀察中，雖然一些中藥復(fù)方對鼻咽癌沒有顯著的放射增敏作用，但中藥復(fù)方聯(lián)合放療減輕不良反應(yīng)的作用是確切的。在這些臨床研究中，只有極少數(shù)文獻對放射增敏作用機制進行了初步探索，更多的是從方中單味藥材的功效，或某味中藥化學成分的作用機制去解釋復(fù)方的作用機制，這是臨床研究存在的局限性。

2.2 中藥復(fù)方放射增敏作用機制

對中藥復(fù)方放射增敏作用機制的研究，大多從分子水平對細胞凋亡相關(guān)因子或細胞周期調(diào)控因子的表達量進行研究。唐秋等[27]研究發(fā)現(xiàn)紫金龍可上調(diào)鼻咽癌裸鼠移植瘤p16基因，下調(diào)cyclinD1基因，提高對放療敏感的細胞周期G1細胞比例，發(fā)揮放射增敏作用，該結(jié)論與其另一項研究[23]結(jié)論相似。范彩霞等[28-29]研究了鼻咽清顆粒對鼻咽癌CNE-2細胞放療敏感性的影響，并以裸鼠移植瘤模型對放療增敏作用及機制進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻咽清顆粒能使腫瘤細胞阻滯于G2/M期，降低腫瘤組織中凋亡相關(guān)蛋白P53和Bcl-2的表達，從而實現(xiàn)放療增敏作用。黃沐等[30]研究發(fā)現(xiàn)，生脈姜黃散對鼻咽癌裸鼠移植瘤有放射增敏作用，其機制是上調(diào)細胞周期調(diào)控因子CDK6蛋白和mRNA表達，影響細胞周期，促進細胞凋亡。劉詩雅等[31]研究發(fā)現(xiàn)，生脈注射液可下調(diào)STAT3和p-STAT3蛋白，影響血管生成因子的表達，從而對鼻咽癌CNE-2細胞抗拒株(CNE-2R)和裸鼠移植瘤產(chǎn)生放射增敏作用。鄭劍霄等[32]從細胞水平研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方苦參注射液能促進放射線誘導的CNE-2細胞凋亡，從而產(chǎn)生放射增敏作用。

以上研究表明，中藥復(fù)方及制劑主要通過調(diào)控細胞周期因子、凋亡因子或血管生成相關(guān)因子，而對鼻咽癌發(fā)揮放射增敏作用。然而，由于中藥復(fù)方的化學成分復(fù)雜，其發(fā)揮作用的化學成分尚不明確。因此，以中藥單體成分對鼻咽癌的放射增敏作用機制進行研究仍然是主要方向。

3 中藥單體成分與放射增敏

3.1 生物堿類

近年來，關(guān)于生物堿類單體成分對鼻咽癌的放射增敏作用研究，報道較多的是黃連素(圖1a)和漢防己甲素(圖1b)。張弛等[33]研究發(fā)現(xiàn)黃連素能降低乏氧誘導因子(HIF-1α)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達，從而對CNE-2細胞和裸鼠移植瘤產(chǎn)生放射增敏作用。WANG等[34]研究發(fā)現(xiàn)，黃連素可降低CNE-2細胞中特異性蛋白1(Sp1)的表達，從而發(fā)揮放射增敏作用。而漢防己甲素不僅可以下調(diào)CDC25C和CDK1的磷酸化，提高cyclin B1蛋白表達，阻止DNA在細胞周期G2/M期的修復(fù)，促進細胞凋亡[35]；還可以抑制CDC25C/CDK1/cyclin B1通路上游因子MEK和ERK，并誘導自噬而發(fā)揮放射增敏作用[36]。此外，張夢雅[37]研究發(fā)現(xiàn)千金藤堿(圖1c)可使鼻咽癌細胞阻滯于對放射敏感的G2/M期，并抑制細胞修復(fù)蛋白RAD51和XRCC1表達從而具有放射增敏作用。從化學結(jié)構(gòu)來看，漢防己甲素與千金藤堿極為相似，兩者對鼻咽癌的放射增敏作用機制應(yīng)較為相似。在今后的研究中，可以將兩者進行對比研究。

3.2 黃酮類

黃酮類單體化合物的抗腫瘤研究一直是熱門領(lǐng)域之一，但對鼻咽癌放射增敏作用的研究，近年來報道較少。向元悌等[38]研究了漢黃芩苷(圖2a)對鼻咽癌裸鼠移植瘤的放射增敏作用，發(fā)現(xiàn)漢黃芩苷能通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB mRNA的表達而發(fā)揮放射增敏作用。WANG等[39]通過體外實驗發(fā)現(xiàn)，黃芩苷(圖2b)能抑制放療誘導的細胞自噬，逆轉(zhuǎn)CNE-2R的放射抵抗，提高放射敏感性。郭俊宇等[40]發(fā)現(xiàn)異甘草素(圖2c)對鼻咽癌的放射增敏作用機制與黃連素一致[33]，可抑制HIF-1α和VEGF mRNA的表達，抑制腫瘤血管生成。黃酮類化合物藥理作用廣泛，大多具有抗炎、抗氧化、促凋亡和影響心血管系統(tǒng)等作用。因此，其對鼻咽癌的放射增敏作用可能涉及多種機制，這給研究者帶來了較大的研究空間。

圖1 黃連素(a)，漢防己甲素(b)和千金藤堿(c)化學結(jié)構(gòu)

圖2 漢黃芩苷(a)，黃芩苷(b)和異甘草素(c)化學結(jié)構(gòu)

3.3 多酚類

常見的對鼻咽癌有放射增敏作用的多酚類單體成分包括：表沒食子兒茶素沒食子酸酯[41]、白藜蘆醇[42]、丹酚酸B[43]、沒食子酸[44]和姜黃素[45-49]等。涉及的機制包括影響細胞周期[41-42]、下調(diào)E2F1和p-AKT[42]、降低HIF-1α和VEGF的表達[43]以及抑制放射線誘導的STAT3和c-Jun 信號活化[44]等。其中，近年來對姜黃素(圖3)的研究報道最多，其對鼻咽癌的放射增敏作用機制主要有三方面，一是通過調(diào)控microRNA或逆轉(zhuǎn)放射誘導的長鏈非編碼RNA(IncRNA)差異化表達發(fā)揮作用[45-47]；二是通過調(diào)控細胞周期和DNA 損傷修復(fù)相關(guān)基因的表達實現(xiàn)[48]；三是通過調(diào)控腫瘤干細胞樣細胞circular RNAs (circRNAs)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生作用[49]。由此可見，多酚類單體成分對鼻咽癌的放射增敏作用機制較為復(fù)雜，涉及多種基因、蛋白和信號通路，這可能與多酚類化合物的母體結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。

圖3 姜黃素化學結(jié)構(gòu)

3.4 多糖類

植物多糖大多具有免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤作用。因多糖來源豐富，有關(guān)多糖的抗腫瘤活性研究報道較多，但對鼻咽癌的放射增敏作用研究卻鮮有報道。范家銘等[50]研究發(fā)現(xiàn)，人參多糖可降低裸鼠移植瘤中β-catenin mRNA及蛋白的表達，促進移植瘤細胞凋亡，增強鼻咽癌的放射敏感性。而最近的體外研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可下調(diào)N-cadherin、p-Akt和p-ERK蛋白表達水平，上調(diào)E-cadherin、Bax和Caspase-3蛋白表達水平，促進CNE-1細胞凋亡而發(fā)揮放射增敏作用[51]。由此可見，多糖可增強放療對腫瘤細胞的促凋亡作用，這可能與多糖對腫瘤細胞具有促凋亡作用有關(guān)。我們研究也發(fā)現(xiàn)，羅漢松實多糖可促進肝癌H22移植瘤小鼠腫瘤細胞的死亡，但其是否對鼻咽癌具有放射增敏作用，目前正在研究中。由于多糖的分子量較大，體外實驗的濃度往往也較大，這可能會對腫瘤細胞的生長產(chǎn)生不良影響。并且，大多數(shù)多糖是通過調(diào)節(jié)免疫功能發(fā)揮抗腫瘤作用。因此，多糖對鼻咽癌的放射增敏作用研究，以裸鼠移植瘤模型進行體內(nèi)實驗，可能更科學并更具參考價值。

4 結(jié)語

綜上所述，目前臨床上用于鼻咽癌放射增敏的藥物十分有限。除了甘氨雙唑鈉是最常用的化學藥物外，一些抗腫瘤藥物聯(lián)合放射治療雖然可以提高療效，但大多作為誘導化療或同步放化療的治療方案使用，其聯(lián)合應(yīng)用加重了放療不良反應(yīng)。相對于化學藥物而言，具有抗腫瘤或輔助抗腫瘤作用的中藥復(fù)方或中成藥，在臨床上的適用范圍更廣，是鼻咽癌放射增敏作用研究的理想對象。而中藥單體成分，絕大部分還處于細胞或動物實驗階段。值得一提的是，雖然中藥單體成分作為放射增敏劑應(yīng)用于臨床尚需時日。但由于其數(shù)量龐大，結(jié)構(gòu)具有多樣性，且往往有良好的生物活性，所以是研究放射增敏作用機制的最佳對象。從已報道的中藥單體成分結(jié)構(gòu)類型和數(shù)量來看，當前有關(guān)鼻咽癌放射增敏作用的研究還遠遠不足。究其原因，可能與鼻咽癌是一種具有較強地域性的癌癥類型有關(guān)。由此可見，中藥單體成分對鼻咽癌及其放射增敏作用的研究依然是未來一段時間內(nèi)的研究熱點之一。從中藥單體成分中有望發(fā)現(xiàn)對鼻咽癌具有放射增敏作用的新藥物。