王 麗，鄭 亮，羅 明

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院臨床研究中心，上海 200120；3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200065)

隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的迅速發(fā)展，慢性病總體呈現(xiàn)出發(fā)病率、病死率、致殘率高，但知曉率、治療率、控制率低的“三高三低”現(xiàn)象[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示:2012年全球死亡5 600萬人，其中慢性病患者比例高達(dá)68%，約3 600萬人，主要包括心血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，預(yù)計(jì)2030年慢性病患者死亡人數(shù)將會(huì)高達(dá)5 200萬人[3]。如果不加以控制慢性疾病，將會(huì)給個(gè)人、家人及國家造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國外慢性病管理模式種類多樣，主要由慢性病管理模型(chronic care model,CCM)、慢性病自我管理計(jì)劃模型(chronic disease self-management program,CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC)[4-5]等3種模型構(gòu)成，國外的健康管理模式發(fā)展比較早，經(jīng)過不斷的探索，已經(jīng)相對(duì)成熟。我國在慢性病管理方面的理論和實(shí)踐研究起步較晚，20世紀(jì)80年代末，慢性病監(jiān)測工作在我國部分地區(qū)逐步展開，我國的慢性病管理模式主要分兩類:(1) 以慢性病為導(dǎo)向的健康管理模式，如廈門的三師共管模式[6]、北京的昌平模式[7]、上海的靜安中醫(yī)模式[8]、上海的閔行模式等[9]，服務(wù)對(duì)象主要是慢性病患者或簽約家庭醫(yī)生的居民；(2) 以全生命周期為導(dǎo)向的社區(qū)健康管理模式，國內(nèi)主要有PDCA循環(huán)的社區(qū)健康管理模式[10]、“4CH8”模式[11]、PRECEDE-PROCEED Model健康管理模式[12]。

國外進(jìn)行社區(qū)干預(yù)時(shí)，是從微觀層面制定詳細(xì)的干預(yù)策略，國內(nèi)的社區(qū)健康管理目前已具雛形，但還處于宏觀的層面，比較籠統(tǒng)，沒有針對(duì)性的和具體的干預(yù)措施，難以落實(shí)。目前國內(nèi)還沒有形成統(tǒng)一的、權(quán)威的健康管理理論體系，更缺乏相應(yīng)的健康管理國家標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)體系以及健康管理專業(yè)人才[13]。我國尚未有關(guān)于原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥健康管理的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究通過探索家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥的患者進(jìn)行個(gè)體化、全方位和持續(xù)性的主動(dòng)健康管理模式，觀察其效果，為今后社區(qū)開展慢性病的管理提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究對(duì)象納入與排除 本研究人群為2020年9—10月上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診的原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)如下。(1) 符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]:包括已經(jīng)服藥的血壓正常的患者和未服藥的符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2) 所有患者均符合睡眠障礙國際分類(ICSD-3)慢性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，所有慢性失眠障礙患者均經(jīng)過二、三級(jí)?？漆t(yī)師確診；(3) 意識(shí)清楚，能配合做量表的患者；(4) 自愿參加本研究，并表示能夠如實(shí)表達(dá)心理狀態(tài)，愿意接受問卷調(diào)查和填寫量表。排除標(biāo)準(zhǔn)。(1) 繼發(fā)性高血壓；(2) 有嚴(yán)重精神疾病者:精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等；(3) 合并嚴(yán)重肝腎功能不全者:嚴(yán)重肝腎功能不全的患者本身的情緒、身體情況欠佳，干預(yù)效果不好，很多干預(yù)也難以實(shí)施；(4) 文盲或無法理解問卷和量表內(nèi)容者；(5) 不愿簽署知情同意書者。(6) 無近期生化指標(biāo)的患者。

1.1.2 樣本量計(jì)算 根據(jù)既往文獻(xiàn)[16]報(bào)道估算樣本量，使用PASS軟件，選擇雙側(cè)t檢驗(yàn)計(jì)算，取β=0.2，α=0.05，P1=0.413，P2=0.618，按照1∶1分兩組，兩組樣本量各90人，考慮到10%的脫落率，樣本量至少198人。

1.1.3 隨機(jī)化分組 本研究采用單純隨機(jī)的方法進(jìn)行分組，按照入組順序分配隨機(jī)號(hào)，用excel rand公式生成隨機(jī)數(shù)，從小到大的順序排列隨機(jī)數(shù)，前100是試驗(yàn)組，后100是對(duì)照組。

本研究嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取研究對(duì)象200名，見圖1，將其隨機(jī)化分為兩組:試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)兩組人群進(jìn)行為期6個(gè)月的干預(yù)。

圖1 入組流程圖Fig.1 Group flow chart

1.2 干預(yù)方法和結(jié)局定義

1.2.1 干預(yù)方法 試驗(yàn)組進(jìn)行主動(dòng)健康管理和常規(guī)管理，對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)管理，干預(yù)期為2020年11月—2021年4月，共6個(gè)月，兩組在管理前及管理3、6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，共評(píng)估3次。

(1) 主動(dòng)健康管理:依據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[17]相關(guān)規(guī)范，針對(duì)患者高血壓分級(jí)分層制定主動(dòng)健康管理方案。主動(dòng)預(yù)約患者的方式:提前3 d以電話的形式主動(dòng)預(yù)約患者隨訪；家庭醫(yī)生通過診間主動(dòng)預(yù)約的方式告知患者下次隨訪的時(shí)間。由家庭醫(yī)生和心理咨詢師各3名每周安排1 d空閑時(shí)間給預(yù)約的患者進(jìn)行隨訪，每個(gè)患者隨訪安排0.5 h，由護(hù)士帶領(lǐng)預(yù)約的患者至相應(yīng)的家庭醫(yī)生診室就診，減少患者就診的盲目性和隨機(jī)性。對(duì)于低危組進(jìn)行一級(jí)健康管理，1個(gè)月主動(dòng)隨訪1次；二級(jí)管理:① 中危組和高危組，2周主動(dòng)預(yù)約隨訪1次；② 對(duì)于中危和高危組連續(xù)隨訪3次血壓仍不達(dá)標(biāo)者(SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，直至達(dá)標(biāo)后再繼續(xù)約患者至門診進(jìn)行二級(jí)健康管理。在社區(qū)進(jìn)行主動(dòng)健康管理可以通過預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)測等手段控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展。

(2) 常規(guī)管理:按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[18]高血壓隨訪管理規(guī)范要求進(jìn)行常規(guī)管理。主要包括:高血壓篩查、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)和健康體檢。

1.2.2 兩組健康管理內(nèi)容主要包括 (1) 生活方式的改變:減少食鹽攝入，每天食鹽攝入量應(yīng)<6 g/d;低鹽低脂飲食；規(guī)律運(yùn)動(dòng)；控制體質(zhì)量；戒煙限酒。(2) 疾 病治療:針對(duì)相應(yīng)的疾病進(jìn)行藥物治療。(3) 心 理干預(yù):失眠認(rèn)知行為療法(CBTI)[19]包括以下幾項(xiàng)。① 刺激控制療法:限制躺在床上的時(shí)間和待在臥室或床上的行為，加強(qiáng)床/臥室/就寢時(shí)間與快速而穩(wěn)定的睡眠之間的聯(lián)系。② 睡眠限制療法:限制臥床時(shí)間，鞏固睡眠和增加睡眠驅(qū)動(dòng)力。③ 睡眠衛(wèi)生教育:只需要睡到第2天恢復(fù)精力即可；每天同一時(shí)間起床；規(guī)律鍛煉；確保臥室很舒適；規(guī)律進(jìn)餐，不要空腹睡覺，夜間避免過度飲用飲料、咖啡等。④ 認(rèn)知療法:對(duì)于那些過分關(guān)注失眠的潛在影響的患者，或抱怨無用的意念和擔(dān)憂突然闖入腦中的患者比較適用。⑤ 放松訓(xùn)練:適用于不能放松為特征的患者或者伴有多種軀體不適的患者。本研究考慮到社區(qū)大多是老年患者，記憶力較差，行動(dòng)不方便，主要采用刺激控制療法、睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法和放松訓(xùn)練。

1.2.3 結(jié)局定義 主要終點(diǎn)結(jié)局:睡眠情況的改善；次要終點(diǎn)結(jié)局:焦慮抑郁狀態(tài)的改善和血壓的控制情況。

1.3 研究工具和指標(biāo)

1.3.1 研究工具 (1) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應(yīng)用和日間功能7個(gè)因子，累積各因子得分為PSQI調(diào)查表總分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。(2) 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)量表，共有7項(xiàng)問題，每項(xiàng)問題評(píng)分從0～4分共5個(gè)等級(jí)。ISI量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0～7分為無臨床意義失眠，8～14分為輕度臨床失眠，15～21分為中度臨床失眠，22～28分為重度臨床失眠。(3) 廣泛性焦慮自評(píng)(GAD-7)量表，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0～4分為正常；5～9分為輕度焦慮；10～14分為中度焦慮；15～21分為重度焦慮。(4) 抑表郁癥篩查(PHQ-9)量表，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0～4分為沒有抑郁；5～9分為輕度抑郁癥狀；10～14分為明顯抑郁癥狀；15～27分為重度抑郁。

1.3.2 研究指標(biāo) 一般情況、ISI量表、PSQI量表、GAD-7量表和PHQ-9量表；血壓值和生化指標(biāo)(血糖、血脂和腎功能)

1.4 質(zhì)量控制

本研究人員由上海市普陀區(qū)石泉社區(qū)的心理咨詢師、家庭醫(yī)生以及同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院流行病學(xué)研究人員、同濟(jì)醫(yī)院老年科主任醫(yī)師組成。所有調(diào)查人員在調(diào)查前均經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)?；颊叩幕举Y料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均是全科醫(yī)師搜集并且填寫，經(jīng)過核實(shí)、篩選，雙人校驗(yàn)，建立數(shù)據(jù)庫。慢性失眠患者均是經(jīng)過二、三級(jí)醫(yī)院確診，CBTI由具有國家三級(jí)心理咨詢師的家庭醫(yī)生完成，負(fù)責(zé)這項(xiàng)研究的家庭醫(yī)生具有國家三級(jí)健康管理師資質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 社會(huì)人口學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的基線特征

兩組研究對(duì)象的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性，見表1。

表1 社會(huì)人口學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的基線特征Tab.1 Baseline demographic and laboratory indicators

2.2 兩組干預(yù)前后PSQI各因素得分比較

組內(nèi)比較:經(jīng)過3個(gè)月管理后，對(duì)照組PSQI各因素評(píng)分變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能評(píng)分低于基線評(píng)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組；經(jīng)過6個(gè)月的管理，兩組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙和日間功能評(píng)分都有所降低，但試驗(yàn)組降低更明顯。管理6個(gè)月與管理3個(gè)月相比，對(duì)照組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物和日間功能明顯改善(P<0.01)，睡眠時(shí)間評(píng)分有所降低(P<0.05)，睡眠障礙評(píng)分沒有明顯差異(P>0.05)；試驗(yàn)組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙和日間功能評(píng)分明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。組間比較:管理3個(gè)月后睡眠效率試驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；其余變化無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過6個(gè)月的管理，試驗(yàn)組除了睡眠障礙改善不明顯，其余均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PSQI各因素得分比較Tab.2 The scores of all factors of Pittsburgh Sleep Quality Index between study group and control group before and after intervention

2.3 兩組血壓和量表評(píng)分重復(fù)測量方差比較

PSQI、SSI、GAD-7、PHQ-9和血壓存在交互效應(yīng)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PSQI、SSI和SBP組間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較:管理3個(gè)月后，對(duì)照組與基線比較，PSQI總分、SBP和DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組與基線比較，SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；管理6個(gè)月后與基線比較，對(duì)照組SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9總分較基線明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組SBP、DBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9總分與基線相比均降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組管理6個(gè)月和3個(gè)月后比較，試驗(yàn)組、對(duì)照組的SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9的評(píng)分均降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DBP試驗(yàn)組降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DBP對(duì)照組降低沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較，管理3個(gè)月后試驗(yàn)組SBP、PSQI和SSI總分減少明顯優(yōu)于對(duì)照組，管理6個(gè)月后試驗(yàn)組SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9總分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；基線和3個(gè)月的GAD-7、PHQ-9、DBP、6個(gè)月的DBP差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血壓值和各量表評(píng)分采用重復(fù)測量方差分析比較Tab.3 Blood pressure and scores of each scale were compared between the two groups by repeated measurement analysis of variance

3 討 論

2012—2015年全國高血壓分層多階段隨機(jī)抽樣橫斷面調(diào)查資料顯示患病率為53.2%[20]，王佳等[21]調(diào)查顯示高血壓患者占老年慢性患者的66.8%，高血壓患病率總體呈增高趨勢，而失眠癥是世界范圍內(nèi)普遍存在的健康問題，其后果嚴(yán)重，社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本高[22]。相關(guān)研究表明，睡眠問題與高血壓風(fēng)險(xiǎn)的增加[23-26]、血管炎癥[27]、不受控制和難以治療的高血壓[28]以及更高的全因死亡率[29]有關(guān)。

本研究顯示，兩組原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥患者經(jīng)過3個(gè)月干預(yù)，兩組DBP沒有明顯差異，可能與社區(qū)患者大多是老年人，血管彈性較差，大多數(shù)患者的DBP不高有關(guān)[30-31]；干預(yù)6個(gè)月之后，試驗(yàn)組患者的血壓明顯改善，與楊梅等[32]和左晨等[7]研究一致；干預(yù)時(shí)間越長，兩組患者睡眠各組分評(píng)分越低，睡眠質(zhì)量越好，但是試驗(yàn)組睡眠改善優(yōu)于對(duì)照組，與之前的研究[33]一致；兩組患者經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)，試驗(yàn)組GAD-7量表和PHQ-9量表評(píng)分明顯減少優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組焦慮抑郁狀態(tài)明顯改善。試驗(yàn)組優(yōu)于僅僅進(jìn)行常規(guī)管理的對(duì)照組，這與主動(dòng)管理模式有關(guān)，主動(dòng)預(yù)約管理患者，采用面對(duì)面的方式，可以提高患者的依從性[34]，患者更加配合醫(yī)生，醫(yī)患關(guān)系也會(huì)更加融洽；主動(dòng)預(yù)約的管理模式可以減少患者的就診等待時(shí)間，家庭醫(yī)生可以充分的了解患者的特點(diǎn)，根據(jù)患者的特點(diǎn)指定個(gè)體化的主動(dòng)管理[8]；在社區(qū)進(jìn)行主動(dòng)健康管理可以通過預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)測等手段控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展[35]。

我國社區(qū)高血壓和失眠癥患病率均較高，選擇原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥的患者研究具有代表性，在社區(qū)以老年人群居多，老年人具有記憶力差、行動(dòng)不方便和電子設(shè)備接觸少的特點(diǎn)，選擇智能手機(jī)、e-mail、微信公眾號(hào)等方式進(jìn)行主動(dòng)管理不易實(shí)施。本研究選擇面對(duì)面門診隨訪患者，通過主動(dòng)預(yù)約患者至門診隨訪，經(jīng)過半年的主動(dòng)管理，患者的失眠情況、焦慮抑郁狀態(tài)明顯得到改善，血壓也明顯降低，說明通過面對(duì)面交流的方式進(jìn)行主動(dòng)預(yù)約管理是有效的。

本研究尚有以下幾點(diǎn)不足之處：(1) 研究周期較短；(2) 沒有計(jì)算睡眠質(zhì)量的改善率和焦慮抑郁改善率；(3) 本文選擇了多個(gè)量表，量表評(píng)分主觀性強(qiáng)，易受患者當(dāng)時(shí)情緒的影響；(4) 未進(jìn)一步分析兩組血壓降低水平與睡眠和焦慮改善水平有無量效關(guān)系；(5) 樣本量偏少，需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。本次研究的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在:(1) 本研究的人群為社區(qū)人群，易隨訪，失訪率低；(2) 以社區(qū)原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥共病方面的健康管理目前尚未相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，具有一定的創(chuàng)新性；(3) 本研究的主動(dòng)預(yù)約健康管理模式采用面對(duì)面的方式交流易于在社區(qū)推廣應(yīng)用。

綜上所述，通過慢性病的主動(dòng)健康管理模式可以明顯改善患者的焦慮抑郁情緒、失眠和血壓情況，家庭醫(yī)生應(yīng)積極關(guān)注患者的心理情緒問題，加強(qiáng)與患者的主動(dòng)交流，必要時(shí)進(jìn)行個(gè)體化心理干預(yù)。