桑巧芳，薛贈燕，謝軍培，戴益琛，龔伊凡

（1.新開元醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 廈門 361001；2.廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 廈門 361003）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見急癥、危重癥病之一，因胰消化酶原提前激活后引起胰腺自身消化，最終導(dǎo)致胰腺組織水腫或壞死，在此過程中伴隨諸多炎性因子“瀑布式”釋放，致使多器官功能衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[1-3]。SAP 病情進(jìn)展中極易發(fā)生胃腸道損傷，如腸源性感染、胃腸道糜爛潰瘍等，也是SAP 患者“二次打擊”的獨立危險因素。研究表明[4，5]，胃腸道發(fā)生風(fēng)險與SAP 患者大量炎性因子釋放程度相關(guān)。因此，減輕炎癥反應(yīng)是維護(hù)SAP 患者腸道黏膜功能的重要環(huán)節(jié)。血液濾過是清除炎癥因子并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)重要治療方法，而益生菌治療是降低腸源性感染以及維持胃腸道微生態(tài)平衡重要方法，兩者聯(lián)合有助于SAP患者良性轉(zhuǎn)歸[6，7]。本研究主要探討血液濾過聯(lián)合益生菌治療SAP 患者的臨床效果，旨在為SAP 臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2021 年3 月廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院及廈門新開元醫(yī)院收治的78 例SAP 患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組（36 例）和對照組（42 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013 年，上海）》中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②患者年齡≤70 歲，均在SAP 發(fā)病24 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用益生菌過敏者或不能耐受者；②嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾病或中途接受外科手術(shù)治療者。兩組性別、年齡、吸煙史、慢性病史及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：XMFH20190203），患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法 對照組給予常規(guī)治療，如禁食禁水、胃腸減壓、抑制胃酸、抑制胰腺分泌、拮抗炎癥反應(yīng)、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等；并于入院后24 h 內(nèi)接受血液濾過治療，經(jīng)頸靜脈或股靜脈置入雙腔管作血流通路，德國Braun 公司生產(chǎn)的CRRT 治療儀及配套管道，采用德國Fresenius 公司生產(chǎn)的血濾器Ultraflux AV 600；血液濾過中采取低分子量肝素（江蘇大同盟制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163060，規(guī)格：1 ml∶5000 IU）每日0.3 ml 經(jīng)靜脈輸注抗凝，血液濾過持續(xù)3 d 左右。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益生菌治療：布拉氏酵母菌散（BIOCODEX，注冊證號：S20100086，規(guī)格：0.25 g×10 袋），經(jīng)10 ml 生理鹽水溶解后從空腸營養(yǎng)管注入，0.5 g/次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前及治療后1 周炎癥因子[C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）]、腸道黏膜損傷程度指標(biāo)（血清內(nèi)毒素、D-乳酸）以及SAP 并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 住院時間、總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平比較 兩組治療后CRP、TNF-α、IL-10 水平低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

表2 兩組炎癥因子水平比較（）

2.2 兩組腸黏膜損傷程度比較 兩組治療后內(nèi)毒素及D-乳酸水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腸黏膜損傷程度比較（）

表3 兩組腸黏膜損傷程度比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組SAP 并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 住院時間、總住院時間比較 聯(lián)合組SAP 并發(fā)癥率低于對照組，ICU住院時間及總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 SAP 并發(fā)癥率、ICU 住院時間、總住院時間比較[，n（%）]

表4 SAP 并發(fā)癥率、ICU 住院時間、總住院時間比較[，n（%）]

3 討論

急性胰腺炎發(fā)病率為13/100 000～45/100 000，其中每年有20%～30%患者表現(xiàn)為SAP[9-11]。SAP 是急性胰腺炎危重階段，其特點是局部炎癥累及周圍組織，“瀑布式”炎癥因子釋放介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。據(jù)報道[12]，伴隨單個或多個器官衰竭且病程超過48 h 的SAP 患者死亡率高達(dá)25%～46%。SAP 的標(biāo)準(zhǔn)治療包括禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)、應(yīng)用生長抑素和補(bǔ)液。近年來，血液濾過療法在SAP患者中的應(yīng)用越來越普遍。SAP 患者SIRS 病理過程中過度釋放的細(xì)胞因子和炎癥因子被認(rèn)為是導(dǎo)致MODS 的重要介質(zhì)，血液濾過可以通過對流過濾、彌散和吸附的方式將這些介質(zhì)從循環(huán)中清除，阻斷病理過程，消除炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)[13，14]。盡管血液濾過在SAP 治療過程中呈現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，但仍會出現(xiàn)不同程度的腸道損傷[15]，如胃腸道水腫出血、腸源性細(xì)菌感染發(fā)生率增加。

SAP 病理生理基礎(chǔ)是TNF-α、CRP、IL-10 等炎癥介質(zhì)大量釋放，給胰腺及全身組織器官造成二次打擊，尤其直接損傷腸道黏膜屏障，以致于腸道通透性下降、腸道菌群數(shù)量失衡、腸道內(nèi)致病菌遷移入侵腸外組織，最終引起胰腺外器官臟器感染。因此，常規(guī)血液濾過緩解炎癥反應(yīng)的同時，保護(hù)腸黏膜屏障功能是SAP 的另一救治重點[16，17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后CRP、TNF-α、IL-10 水平低于對照組（P＜0.05），提示在血液濾過基礎(chǔ)上補(bǔ)充益生菌有助于恢復(fù)體內(nèi)促炎系統(tǒng)和抗炎系統(tǒng)間的動態(tài)平衡。與此同時，聯(lián)合組血清內(nèi)毒素及D-乳酸水平低于對照組（P＜0.05），表明血液濾過聯(lián)合益生菌治療不僅有助于腸道粘膜損害的修復(fù)，而且能夠更進(jìn)一步緩解炎癥因子釋放。此外，聯(lián)合組SAP 并發(fā)癥率低于對照組，ICU 住院時間及總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示早期實施血液濾過并補(bǔ)充益生菌能改善腸道菌群失調(diào)，促進(jìn)受損黏膜恢復(fù)，降低菌群和毒素移位，從而降低SAP 患者并發(fā)癥發(fā)生率[18]，縮短SAP 患者住院時間。

綜上所述，血液濾過聯(lián)合益生菌能改善SAP 炎癥反應(yīng)及腸道損傷程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間。