胡 波，李思云

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷二科，江西 南昌 330000）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是骨科最常見的脊柱退行性疾病之一。引起DLS 的病因復(fù)雜且仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為該疾病的發(fā)生與年齡、腰椎前凸等因素有關(guān)[1，2]。DLS 的主要癥狀為腰痛，常伴有腿痛或間歇性跛行，甚至出現(xiàn)大小便障礙等馬尾神經(jīng)受損癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。DLS 患者的初始治療應(yīng)以非手術(shù)方式為主，如臥床制動(dòng)、口服藥物、物理治療、局部封閉等；對(duì)于癥狀較重、保守治療效果不佳或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療[3-5]。傳統(tǒng)開放術(shù)式后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是處理DLS 最常采用的方法[6]。但傳統(tǒng)手術(shù)組織損傷大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后康復(fù)緩慢，容易出現(xiàn)頑固性腰痛、硬膜外粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[7]。考慮到開放術(shù)式的不足之處，外科醫(yī)師越來越傾向于創(chuàng)傷更小的處理方式[8，9]。隨著脊柱微創(chuàng)治療理念的完善和內(nèi)鏡器械的改進(jìn)，內(nèi)鏡技術(shù)的臨床適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展到各類脊柱疾病[10]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助技術(shù)應(yīng)用于DLS 的報(bào)道較少，本研究回顧性分析了我院采用經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下腰椎融合術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式兩種方法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月-2020 年6 月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科住院治療的患者60 例。將采用經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下腰椎椎間融合術(shù)的28 例設(shè)為微創(chuàng)組，傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）治療的32 例設(shè)為對(duì)照組。微創(chuàng)組男17 例，女11 例；年齡28～65 歲，平均年齡（52.18±6.96）歲；滑脫程度：Ⅰ度滑脫21 例，Ⅱ度滑脫7 例；病變節(jié)段：L3/4節(jié)段3 例，L4/5節(jié)段17 例，L5/S1節(jié)段8 例。對(duì)照組男18 例，女14 例；年齡30～68 歲，平均年齡（54.41±6.64）歲；滑脫程度：Ⅰ度滑脫22 例，Ⅱ度滑脫10 例；病變節(jié)段：L3/4節(jié)段5 例，L4/5節(jié)段18 例，L5/S1節(jié)段9 例。兩組性別、年齡、滑脫程度、病變節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷為單節(jié)段DLS，手術(shù)指征明確；②根據(jù)Meyerding分度法[11]為Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脫；③手術(shù)前后各類影像圖像、大體圖像及術(shù)中圖像等資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多節(jié)段腰椎滑脫或Ⅲ度以上的腰椎滑脫；②患者既往有腰椎開放手術(shù)史；③合并腰椎感染、結(jié)核、腫瘤、骨折或退變性脊柱畸形等；④因一般情況差或基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù)。

1.3 方法 本次研究手術(shù)均由我科同一組脊柱外科醫(yī)師主刀完成。微創(chuàng)組行經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下腰椎椎間融合術(shù)，具體操作步驟如下：全身麻醉成功后，患者俯臥于手術(shù)臺(tái)體位墊，保持適當(dāng)腹部懸空[12]。C 型臂機(jī)透視定位腰椎病變節(jié)段并分別標(biāo)記棘突、椎間隙和上下椎弓根投影。常規(guī)消毒、鋪無菌巾單并再次確認(rèn)病變部位后，從已標(biāo)記的椎弓根投影處做4 個(gè)縱向小切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離肌肉，C 型臂機(jī)透視引導(dǎo)下經(jīng)皮置入合適直徑和長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。以癥狀側(cè)（雙側(cè)癥狀者選擇癥狀重一側(cè)）側(cè)方做小切口，穿刺針定位后，逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芤越⒐ぷ魍ǖ?。?nèi)鏡下摘除突出髓核組織，顯露神經(jīng)根和硬脊膜并對(duì)其進(jìn)行減壓處理，內(nèi)鏡下直視確定神經(jīng)根和硬脊膜松弛、搏動(dòng)良好，必要時(shí)行雙側(cè)減壓。保護(hù)神經(jīng)根、硬脊膜并同時(shí)打開纖維環(huán)及后縱韌帶，用微創(chuàng)鉸刀進(jìn)行椎間盤處理。對(duì)側(cè)椎弓根螺釘經(jīng)皮安置連接棒，鎖緊尾帽固定同時(shí)對(duì)滑脫椎體行提拉復(fù)位，透視下觀察椎體復(fù)位情況和椎間隙撐開情況。繼續(xù)利用工作通道取出髓核組織、纖維環(huán)，刮除上下終板軟骨直至鏡下可見骨性滲血。椎間融合器試模以確定合適型號(hào)，取自體骨、同種異體骨顆粒經(jīng)通道置入椎間隙，于植骨部位置入椎間融合器?；紓?cè)經(jīng)皮安置連接棒，再次透視下觀察椎弓根螺釘和椎間融合器位置，內(nèi)鏡下再次探查神經(jīng)完好。反復(fù)沖洗創(chuàng)面，檢查無活動(dòng)性出血后逐層縫合切口，無菌敷料包扎，術(shù)畢。對(duì)照組行傳統(tǒng)PLIF 手術(shù)。術(shù)后處理：兩組患者均在術(shù)后24 h 內(nèi)常規(guī)靜脈輸注預(yù)防性抗生素，適當(dāng)進(jìn)行非甾體類藥物鎮(zhèn)痛、甘露醇脫水、術(shù)區(qū)清潔換藥等處理。術(shù)后48 h 內(nèi)指導(dǎo)患者床上進(jìn)行雙下肢活動(dòng)、腰背肌訓(xùn)練等，視患者恢復(fù)情況決定下床活動(dòng)時(shí)間[13]。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)囑患者佩戴腰部支具下地活動(dòng)，定期返院隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 比較兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間）、不同時(shí)間段（術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪）腰痛、腿痛和ODI 評(píng)分、不同時(shí)間段滑脫復(fù)位及骨性融合情況以及并發(fā)癥（術(shù)后3 個(gè)月隨訪，包括尿路感染、區(qū)脂肪液化、腦脊液漏、患側(cè)小腿感覺異常）發(fā)生情況。

1.4.1 VAS 評(píng)分 采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)定，分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評(píng)分越高疼痛度越大[14]。

1.4.2 ODI 評(píng)分 采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表評(píng)定，包括日常生活活動(dòng)10 項(xiàng)，每項(xiàng)5 分，0 分為無障礙，5 分為障礙顯著，評(píng)分越高生活能力越低[15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 微創(chuàng)組的術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組不同時(shí)間段腰痛VAS 評(píng)分、腿痛VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比較 微創(chuàng)組術(shù)后3 d 及術(shù)后1 個(gè)月腰痛VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分及術(shù)后3 d 腿痛VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 個(gè)月腿痛VAS 評(píng)分，術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪腰痛、腿痛和ODI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2～表4。

表2 兩組腰痛VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組腰痛VAS 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前1 d 比較，*P＜0.05

表3 兩組腿痛VAS 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組腿痛VAS 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前1 d 比較，*P＜0.05

表4 兩組ODI 評(píng)分比較（，分）

表4 兩組ODI 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前1 d 比較，*P＜0.05

2.3 滑脫復(fù)位及骨性融合情況比較 微創(chuàng)組術(shù)后3個(gè)月滑脫復(fù)位率為100.00%（28/28），與對(duì)照組的93.75%（30/32）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.810，P=0.178）；微創(chuàng)組末次隨訪椎間融合率為92.86%（26/28），與對(duì)照組的96.88%（31/32）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.508，P=0.476）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后3 個(gè)月，微創(chuàng)組發(fā)生1 例尿路感染，并發(fā)癥發(fā)生率3.57%；對(duì)照組出現(xiàn)1 例術(shù)區(qū)脂肪液化、1 例腦脊液漏、1 例患側(cè)小腿感覺異常，并發(fā)癥發(fā)生率9.38%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)對(duì)癥處理后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

3 討論

腰椎椎體間融合術(shù)是治療腰椎不穩(wěn)癥的傳統(tǒng)術(shù)式，但由于該術(shù)式需對(duì)肌肉等軟組織進(jìn)行廣泛剝離和長(zhǎng)時(shí)間牽拉，導(dǎo)致椎旁肌肉去神經(jīng)化和去血管化，致使術(shù)后慢性腰痛等發(fā)生率明顯增加[16，17]。近年來，隨著相關(guān)手術(shù)器械的創(chuàng)新，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)在治療各類腰椎退行性疾病上體現(xiàn)了良好臨床療效和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[18]。但是關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下腰椎椎間融合術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療退行性腰椎滑脫癥的優(yōu)缺點(diǎn)尚未完全明確[19]。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組接近（P＞0.05），提示微創(chuàng)組治療對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快，可縮短恢復(fù)周期，進(jìn)一步減少住院時(shí)間，該結(jié)論與樓超等[20]的報(bào)道基本一致。微創(chuàng)組術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月腰痛VAS 評(píng)分，術(shù)后3 d 腿痛VAS 評(píng)分，術(shù)后3 d、術(shù)后1 個(gè)月ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明微創(chuàng)和傳統(tǒng)術(shù)式均可獲得一定的效果，但是微創(chuàng)術(shù)式在短期內(nèi)可減輕患者疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。分析認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，可減少術(shù)中神經(jīng)根牽拉、脊柱后方韌帶復(fù)合體及肌肉損傷，從而有效減輕了患者的疼痛，更進(jìn)一步利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時(shí)微創(chuàng)術(shù)式可有效減少術(shù)后瘢痕的形成和肌肉萎縮的發(fā)生，促進(jìn)腰背肌功能的恢復(fù)，減少術(shù)后殘余腰痛發(fā)生。微創(chuàng)組術(shù)后3 個(gè)月滑脫復(fù)位率、末次隨訪椎間融合率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在遠(yuǎn)期滑脫復(fù)位和椎間融合情況方面，兩種術(shù)式基本可獲得相似的臨床效果。此外，隨訪3 個(gè)月，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，與對(duì)照組的9.38%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示本研究?jī)山M并發(fā)癥發(fā)生率均較低，微創(chuàng)組無手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。分析認(rèn)為該技術(shù)高精度的微創(chuàng)性質(zhì)，利用內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行直接可視化操作，有效減少了醫(yī)源性神經(jīng)損傷，硬脊膜撕裂和腦脊液漏等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，要求術(shù)者熟悉脊柱三維解剖結(jié)構(gòu)，并熟練經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)和經(jīng)皮椎弓根置釘技術(shù)，初學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，遵循微創(chuàng)技術(shù)操作原則。本研究隨訪時(shí)間較短，未對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，存在單中心性、樣本量較小等不足，今后仍需多中心、大樣本的前瞻性研究對(duì)其療效進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助下腰椎椎間融合術(shù)治療DLS 療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、早期效果顯著等優(yōu)勢(shì)。但其長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。