張國銳，賈 林，趙 丹，楊曉萍

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆 石河子 832000）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是臨床治療終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的常用方法，隨著國家醫(yī)療體制的改革，社會醫(yī)保報銷的額度及范圍的逐步擴大，截止2020 年，我國登記在冊的MHD 患者約80 余萬人。血液凈化是通過特殊的過濾材料對血液進行凈化處理，濾除體內(nèi)積聚過多的的溶質(zhì)及溶液，但目前血液凈化的方式僅能達到腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）約20 ml/（min·1.732），并不能完全替代腎臟功能。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示[1，2]，維持性血透患者發(fā)生惡性腫瘤的幾率為普通患者的7 倍，因此MHD 患者并發(fā)惡性腫瘤需引起臨床的高度重視。本研究結(jié)合2016 年1 月-2020 年12 月我院行MHD 的325 例患者的臨床資料，總結(jié)惡性腫瘤患者臨床特點，分析老年MHD 患者并發(fā)惡性腫瘤的相關(guān)因素，旨在為臨床老年MHD 患者的惡性腫瘤防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2020 年12 月在石河子大學第一附屬醫(yī)院行MHD 的老年患者325 例作為研究對象，納入標準：①年齡≥60 歲；②均符合維持血液透析治療指征，采用碳酸氫鹽透析治療，透析液流量500 ml/min，透析液鈣離子濃度1.5 mmol/L，3～4 h/次，3 次/周，用高通量透析器；③患者病情資料、血透資料及相關(guān)實驗室檢查資料等均保存完整。排除標準：①血透時間≤1 年者；②行血液凈化治療前已診斷惡性腫瘤。

1.2 方法 收集老年MHD 患者臨床資料，包括性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）]、年齡、尿量、Kt/v、家族惡性腫瘤病史、既往吸煙史、透析時間、白蛋白、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、全段甲狀旁腺激（intactparathyroidhormone，iPTH）、總淋巴細胞計數(shù)（total lymphocyte count，TLC）理想百分率等。實驗室指標均于患者透析前清晨空腹抽取上肢靜脈血兩管，采用美國雅培公司AXSYM 全自動免疫化學發(fā)光分析儀測定iPTH 水平，全自動生化分析儀檢測血清白蛋白。將透析期間篩查出惡性腫瘤的患者設(shè)為觀察組，未發(fā)生惡性腫瘤患者設(shè)為對照組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析老年MHD 患者發(fā)生惡性腫瘤的影響因素，臨床資料賦值見表1。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 老年維持血透患者臨床指標賦值表

2 結(jié)果

2.1 老年MHD 患者并發(fā)惡性腫瘤情況 老年MHD患者惡性腫瘤發(fā)生率為12.92%，以腎癌、甲狀腺癌、肺癌為主，見表2。

表2 老年MHD 患者并發(fā)惡性腫瘤情況（n，%）

2.2 老年MHD 患者并發(fā)惡性腫瘤的單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、BMI、透析時間、尿量、白蛋白水平、Hb 水平、iPTH 水平、Kt/v、TLC 理想百分率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組性別、家族惡性腫瘤病史、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 老年MHD 患者并發(fā)惡性腫瘤的單因素分析[n（%）]

表3（續(xù)）

2.3 老年MHD 患者發(fā)生惡性腫瘤的多因素分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥70 歲、BMI＜23 kg/m2、透析時間≥3 年、白蛋白水平＜35 g/L、Kt/v＜1.2、Hb＜110 g/L、iPTH≥300 pg/ml、TLC 理想百分率＜70%為老年MHD 患者發(fā)生惡性腫瘤的高危因素，見表4。

表4 老年MHD 患者發(fā)生惡性腫瘤的多因素分析

3 討論

MHD 是替代患者腎臟功能的一種治療方式。MHD 患者大多治療時間長，其腎小球濾過率大約為20 ml/（min·1.732），透析過程中患者機體會發(fā)生較大的生理病理變化，常見的透析并發(fā)癥有失衡綜合征、感染、貧血、營養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等，這些并發(fā)癥會對患者的免疫系統(tǒng)造成較大的影響，導致患者抵抗力降低，并發(fā)其他疾病的幾率也隨之增加[3，4]。有臨床資料顯示[5-8]，MHD 患者中并發(fā)膀胱癌、腎癌、輸尿管腫瘤、宮頸癌等惡性腫瘤的幾率較高，也是造成此類患者死亡的高危因素之一。

本研究結(jié)果顯示，老年MHD 患者惡性腫瘤發(fā)生率為12.92%，以腎癌、甲狀腺癌、肺癌為主。老年MHD 患者惡性腫瘤以泌尿系腫瘤發(fā)病率最高，這與既往研究結(jié)果研究一致[9，10]，分析原因可能是腎功能下降后健存的腎單位逐漸減少，尿液對尿道的沖刷保護作用隨著尿量的減少而減弱，導致泌尿系腫瘤呈高發(fā)趨勢[11]。單因素分析顯示，年齡、BMI、透析時間、尿量、白蛋白、Hb、Kt/v、iPTH、TLC 理想百分率均與老年MHD 患者發(fā)生惡性腫瘤有關(guān)，且多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡≥70 歲、BMI＜23 kg/m2、透析時間≥3 年、白蛋白水平＜35 g/L、Kt/v＜1.2、Hb＜110 g/L、iPTH≥300 pg/ml、TLC 理想百分率＜70%為老年MHD 患者發(fā)生惡性腫瘤的高危因素。老年維持性血透患者免疫功能相關(guān)的指標TLC 理想百分率＜70%與惡性腫瘤發(fā)生密切相關(guān)，說明免疫功能下降是導致患者發(fā)生惡性腫瘤的重要因素之一，因患者尿毒癥時相關(guān)的免疫功能受損，且有部分患者需口服糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，加之MHD 不能完全清除例如腫瘤壞死因子、糖基化終產(chǎn)物這類毒素及MHD 對補體的激活，上述因素持續(xù)對機體免疫系統(tǒng)造成刺激，最終導致免疫功能下降。另有研究報道[12，13]，長期進行MHD 患者的高容量負荷狀態(tài)也可參與免疫激活，因此透析時間也是老年MHD 惡性腫瘤發(fā)生的高危因素之一。隨著透析時間的增長，導致內(nèi)環(huán)境及免疫功能長時間紊亂，從而增加了惡性腫瘤發(fā)生幾率。Kt/v 是一定透析時間內(nèi)透析器對尿素的清除量和體積的比值，反映透析充分性，當Kt/v＜1.2 時，則表示透析不充分，其可能引起微炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激，與慢性炎癥反應(yīng)相伴的補體激活、細胞因子增多、中性粒細胞啟動及未被透析清除的尿毒癥毒素一起參與氧化損傷的發(fā)生和發(fā)展[14-17]，進而增加老年MHD 患者發(fā)生惡性腫瘤的風險。iPTH 的分泌受到血中鈣離子水平的影響，長期進行MHD 的患者機體存在鈣磷水平失調(diào)，而低鈣高磷狀態(tài)則會導致iPTH 分泌增加，因此iPTH 的升高與老年MHD 患者惡性腫瘤發(fā)生密切相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致[18-21]。低BMI、低蛋白水平、低血紅蛋白等與營養(yǎng)不良相關(guān)的指標均與老年MHD 患者惡性腫瘤發(fā)生有密切聯(lián)系，營養(yǎng)不良常伴隨著蛋白-能量及體內(nèi)多種微量元素、維生素的缺乏，而微量元素、維生素的缺乏則與惡性腫瘤的發(fā)生相關(guān)[22,23]。例如，鎂離子是參與DNA 修復機制相關(guān)酶的重要的輔離子，對維持基因組的穩(wěn)定和準確性有重要意義。此外，鎂離子缺失可能提高炎癥介質(zhì)及自由基水平，從而導致氧化應(yīng)激的DNA 損傷，誘發(fā)癌癥發(fā)生[24]。

綜上所述，老年MHD 患者發(fā)生惡性腫瘤幾率較高，與患者透析時間長、營養(yǎng)狀況差、免疫功能受損關(guān)系密切，臨床應(yīng)加強對老年MHD 患者的營養(yǎng)監(jiān)測及指導、避免營養(yǎng)不良，提高透析充分性，維持電解質(zhì)平衡，盡可能降低因透析不充分等因素對患者免疫功能的影響，提高患者預后水平。同時，加強對患者惡性腫瘤的篩查頻次，及早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤并采取措施控制，提高患者的預后質(zhì)量。