荊攀攀 谷小衛(wèi)

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院(焦作院區(qū))心外科，河南省焦作市 454950

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary heart disease，CHD)是目前我國(guó)發(fā)病率和致死率均較高的缺血性心臟病，此病好發(fā)于40歲以上的中老年群體，在近年來(lái)隨著人們生活方式的改變，CHD發(fā)病越來(lái)越呈年輕化趨勢(shì)，對(duì)人的身體健康及生命安全存在嚴(yán)重威脅[1]。心臟瓣膜病(Valvular heart disease，VHD)在我國(guó)老年群體中也有著較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)病多是由于CHD和心肌梗死等疾病所導(dǎo)致，除此之外，患者自身心臟負(fù)荷過(guò)大、心率異常等因素也可誘發(fā)VHD[2]。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，國(guó)內(nèi)VHD合并CHD的患者也在逐漸增多，此類(lèi)患者通常在實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)(Heart valve replacement，HVR)的同時(shí)實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting，CABG)。不同于臨床上常規(guī)實(shí)施CABG治療的CHD患者，CHD合并VHD患者在接受兩種術(shù)式治療后會(huì)根據(jù)其置換的瓣膜類(lèi)型來(lái)選擇不同的抗凝、抗血小板聚集等治療，以此來(lái)保證其橋血管的通暢性[3-4]。目前，有少數(shù)研究曾對(duì)抗凝、抗血小板聚集的具體治療方案提出了不同見(jiàn)解，本文主要探究對(duì)實(shí)施HVR同期行CABG的患者采用抗凝聯(lián)合抗血小板聚集治療的具體用藥方案，旨在為臨床提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年2月至我院接受HVR同期行CABG治療的患者110例作為觀察對(duì)象，按術(shù)后不同治療方案將其分為常規(guī)組50例和研究組60例。常規(guī)組男24例，女26例，年齡32～69歲，平均年齡(50.51±18.53)歲，其中伴有風(fēng)濕性心臟病史20例，伴有缺血性心肌疾病30例。研究組男31例，女29例，年齡31～72歲，平均年齡(54.47±18.06)歲，其中伴有風(fēng)濕性心臟病史25例，伴有缺血性心肌疾病35例。兩組患者的年齡、性別及冠心病類(lèi)型等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《冠心病領(lǐng)域診療進(jìn)展》[5]中冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且同時(shí)具備《心臟瓣膜病的介入治療進(jìn)展》[6]中心臟瓣膜功能異常相關(guān)癥狀；(2)均符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)[7]中2級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)；(3)所有患者臨床資料均完整保存可供查閱；(4)所有患者已知悉此次研究并已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重凝血功能相關(guān)疾病者；(2)合并出血性疾病者；(3)伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(4)存在抗血小板及抗凝相關(guān)藥物往過(guò)敏史者；(5)接受過(guò)其他心臟瓣膜其他手術(shù)治療者；(6)臨床資料缺失無(wú)法進(jìn)行研究者。

1.3 方法 所有患者均已接受HVR同期行CABG治療，常規(guī)組患者術(shù)后單獨(dú)采用常規(guī)抗凝治療，具體方案為：術(shù)后短期內(nèi)接受肝素鈉注射液(廠家：成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H51021210，規(guī)格：2ml∶5 000單位)進(jìn)行靜脈注射治療，首次注射劑量為5 000～10 000單位，后與氯化鈉溶液充分稀釋后按100單位/kg進(jìn)行治療，4h/次；同時(shí)予以患者口服華法林鈉片(廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022123，規(guī)格：2.5mg)治療，服用此藥的第1天推薦劑量為3～4mg/d，持續(xù)服用3d后可將劑量維持在2.5～5mg/d，以上均持續(xù)治療14d為1個(gè)療程。研究組則在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血小板治療，具體方案為：患者口服阿司匹林腸溶片(廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113013，規(guī)格：100mg)聯(lián)合雙嘧達(dá)莫片(廠家：河北百善藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13020758，規(guī)格：25mg)治療，阿司匹林服用劑量為50～100mg/次，1次/d，雙嘧達(dá)莫服用劑量為25～50mg/次，3次/d，于飯前服用，以上均持續(xù)治療14d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者治療后的影像學(xué)血管成像，對(duì)其不同動(dòng)脈橋血管通暢情況進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比兩組患者治療前后的冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力指標(biāo)[心臟搏出量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)]；治療結(jié)束1個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，對(duì)比其治療前后的美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)情況，并采用簡(jiǎn)明健康狀況量表(SF-36)評(píng)估其生活質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力指標(biāo)[7]：SV為反映患者心臟的每搏泵血能力，正常參考值為60～90ml；CO由溫度稀釋法得出，為患者右心室輸出量，正常參考值為4～6L/min；CI =每分鐘心輸出量(L/min)/體表面積(m2)，其正常參考值為2.6～4.2L/(min·m2)。NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：臨床上將體力活動(dòng)不受限且可進(jìn)行常規(guī)的體力活動(dòng)者評(píng)定為1級(jí)；將體力活動(dòng)輕微受限，休息時(shí)無(wú)明顯癥狀者評(píng)定為2級(jí)；將體力明顯受限，從事簡(jiǎn)單體力活動(dòng)時(shí)存在明顯癥狀者評(píng)定為3級(jí)；將體力嚴(yán)重不足，即使休息時(shí)也有明顯癥狀者評(píng)定為4級(jí)。SF-36評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：主要包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)方面內(nèi)容，患者需結(jié)合自身情況如實(shí)填寫(xiě)，滿分為100分，分值越高表明其生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者橋血管通暢率對(duì)比 治療后研究組患者不同橋血管通暢率均優(yōu)于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者橋血管通暢率對(duì)比[ n(%)]

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組患者的SV、CO、CI等指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后研究組上述指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者心功能分級(jí)、SF-36對(duì)比 治療后，研究組患者的心功能分級(jí)改善情況及SF-36評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能分級(jí)、SF-36評(píng)分對(duì)比

3 討論

CABG對(duì)于冠狀動(dòng)脈左主干等分支存在多處病變的患者而言是一種療效確切的治療手段，隨著HVR同期行CABG手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，VHD合并CHD患者的生存率也逐漸升高，但此類(lèi)患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈搭橋后其橋血管路發(fā)生閉塞或狹窄，進(jìn)而誘發(fā)血栓等癥狀，是嚴(yán)重影響此類(lèi)患者預(yù)后狀況的主要危險(xiǎn)因素[9]。有學(xué)者表示，此類(lèi)患者實(shí)施動(dòng)脈搭橋后其橋血管路出現(xiàn)再狹窄情況是由多方面因素共同作用而成的。王德廣等[10]學(xué)者表示，CHD患者行CABG后橋血管路閉塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

抗凝、抗血小板治療是目前臨床上用于阻止血栓形成的主要治療手段。已有的研究證實(shí)，對(duì)此類(lèi)患者早期實(shí)施抗凝治療在預(yù)防其術(shù)后橋血管路發(fā)生閉塞方面有著一定效果，另有學(xué)者表示術(shù)后僅靠抗血小板治療難以保證患者橋血管路的通暢率[11]。本文通過(guò)對(duì)HVR同期行CAGB治療的患者術(shù)后采用不同的抗凝、抗血小板方案進(jìn)行治療后結(jié)果顯示，采用抗凝聯(lián)合抗血小板治療的研究組患者動(dòng)脈橋血管路和靜脈橋血管路的通暢率均優(yōu)于僅實(shí)施抗凝治療的常規(guī)組，且聯(lián)合治療后冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力指標(biāo)及心功能改善情況更佳，術(shù)后的生活質(zhì)量更高。

綜上所述，臨床上對(duì)于實(shí)施心臟瓣膜置換同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的患者術(shù)后采用抗血小板聯(lián)合抗凝治療可有效提高不同橋血管路的通暢性，冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力水平更佳，同時(shí)還可顯著提高其生活質(zhì)量，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)及預(yù)后均有重要意義。