李蔚沁 張子璐 秦 卓 張利亞 過(guò) 玥

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科（江蘇蘇州 215003）

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是起源于兒童時(shí)期的一種神經(jīng)精神疾病，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和/或發(fā)聲性抽動(dòng)[1]。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)可表現(xiàn)為眨眼、扭脖、聳肩、吸肚子等，發(fā)聲性抽動(dòng)則可能是吸鼻、清嗓子、發(fā)出“哼哼”聲或模仿動(dòng)物叫等。TD 多見(jiàn)于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童，男性多于女性，男女患病比例為3～5:1[2]。根據(jù)TD 臨床特點(diǎn)及病程長(zhǎng)短可分為短暫性TD（transient tic disorder，TTD）、慢性運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性TD（chronic tic disorders，CTD）、Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）；而根據(jù)耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（the Yale global tic severity scale，YGTSS），可將TD 分為輕度、中度及重度。1992 年至2010年中國(guó)13項(xiàng)流行病學(xué)研究的meta分析顯示，TD、TTD、CTD和TS的患病率分別為6.1%、1.7%、1.2%和0.3%[3]，這與世界上其他國(guó)家抽動(dòng)的發(fā)病率相當(dāng)。

有關(guān)TD 的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，研究表明可能涉及免疫、遺傳、環(huán)境等多方面的因素。目前多項(xiàng)研究顯示TD 與A 組溶血性鏈球菌（group AStreptococcus，GAS）感染后機(jī)體發(fā)生的免疫反應(yīng)有關(guān)，認(rèn)為這種免疫反應(yīng)的機(jī)制與分子模擬過(guò)程產(chǎn)生的IgG 抗神經(jīng)元自身抗體有關(guān)，GAS 可穿透血腦屏障潛在地誘導(dǎo)神經(jīng)元信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而導(dǎo)致多巴胺過(guò)量釋放[4]。除了常見(jiàn)的鏈球菌感染外，其他如肺炎支原體、肺炎衣原體、腸道病毒、伯氏疏螺旋體、弓形蟲(chóng)，甚至人類(lèi)免疫缺陷病毒也與TD的發(fā)生有關(guān)[5]，機(jī)體感染這些病原體以后，會(huì)使T淋巴細(xì)胞亞群中的T 輔助（Th）和T 抑制（Ts）淋巴細(xì)胞發(fā)生平衡失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂[6]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是只存在于神經(jīng)元及神經(jīng)元內(nèi)分泌細(xì)胞中的烯醇化酶同工酶，當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞受到損傷時(shí)，其細(xì)胞膜通透以及血腦屏障通透性增高，NSE可透過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液，致使血清中NSE水平升高，血清NSE水平升高可能預(yù)示著代謝功能障礙和神經(jīng)元組織的結(jié)構(gòu)性損傷[7]。目前已有文獻(xiàn)研究表明，NSE在很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇、腦外傷、阿爾茲海默病等中異常表達(dá)[8]，提示NSE可以作為腦損傷的生物標(biāo)志物。本研究將對(duì)TD患兒的T淋巴細(xì)胞亞群及NSE水平進(jìn)行分析，以探討其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年6月至2021年6月就診于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診的TD 患兒的臨床資料。TD 組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（DSM-5）中關(guān)于TD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡范圍3～11歲。另選擇同期行常規(guī)體檢的150 名3～11 歲健康兒童為對(duì)照組。TD 組及對(duì)照組兒童的排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他軀體、神經(jīng)精神、自身免疫性疾病及家族遺傳病的患兒；②近1 月內(nèi)有感染史、服用精神類(lèi)藥物及免疫藥物或激素類(lèi)藥物史；③臨床信息不完善。

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（No.2021CS153），所有患兒家長(zhǎng)均自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括患兒年齡、性別、外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD 4+/CD 8+）及NSE 水平、耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（the Yale global tic severity scale，YGTSS）評(píng)分結(jié)果。

1.2.2 TD 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①TTD：18 歲以前起病，病程短于1 年，具有1 種或多種發(fā)聲性和/或運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，排除其他軀體疾病以及藥物所致的抽動(dòng)。②CTD：18歲以前起病，病程超過(guò)1年，具有1種或多種發(fā)聲性或運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，除外其他軀體疾病及藥物所致的抽動(dòng)。③TS：18歲以前起病，病程超過(guò)1年；具有多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)及≥1種的發(fā)聲性抽動(dòng)，運(yùn)動(dòng)性與發(fā)聲性抽動(dòng)不一定同時(shí)出現(xiàn)；除外其他軀體疾病以及藥物所致的抽動(dòng)。

1.2.3 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 采用YGTSS評(píng)估病情嚴(yán)重程度[10]，總分100分。第一部分包括抽動(dòng)次數(shù)、頻率、強(qiáng)度、復(fù)雜性和對(duì)正常生活的干擾，得分范圍0～50 分；第二部分為抽動(dòng)對(duì)患兒造成的功能損害，該部分包括對(duì)心理、家庭生活、社交、學(xué)習(xí)或工作造成的影響，得分范圍0～50分。按得分情況將病情嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)：輕度（<25分）、中度（25～50分）、重度（≥50分）。

1.2.4 TD分組 由兩名神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)首次就診的TD患兒進(jìn)行問(wèn)診，根據(jù)YGTSS將TD患兒納入輕度TD組、中重度TD組；根據(jù)《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）中TD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，將TD組患兒分為T(mén)TD組、CTD組、TS組。

1.2.5 檢測(cè)指標(biāo) 分別采用流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)以及電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患兒的外周血T 淋巴細(xì)胞亞群（CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 3+CD 8+、CD 4+/CD 8+）及NSE水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以中位數(shù)（M）（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩變量之間相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入195 例TD 患兒，排除臨床信息不完善的15 例患兒，最終入組180 例（TD 組），其中男141例、女39 例，平均年齡（7.3±2.3）歲。對(duì)照組150例，男115例、女35例，平均年齡（7.4±2.2）歲。兩組兒童性別（χ2=0.13，P=0.718）、年齡（t=0.76，P=0.446）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 TD 組和對(duì)照組T 淋巴細(xì)胞亞群和NSE 水平比較

TD 組CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+均低于對(duì)照組，NSE 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 TD組與對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群和NSE比較

2.3 不同嚴(yán)重程度TD 組患兒T 淋巴細(xì)胞、NSE 水平比較

180例TD患兒YGTSS評(píng)分為26.0（23.0～34.0）分。根據(jù)YGTSS結(jié)果，歸入輕度TD組患兒73例、中重度TD組107例。輕度TD組、中重度TD組和對(duì)照組之間CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+、NSE 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中重度TD 組的CD 3+低于輕度TD 組及對(duì)照組，輕度及中重度TD組CD3+CD4+和CD4+/CD8+均低于對(duì)照組，中重度TD 組NSE 高于輕度TD 組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同嚴(yán)重程度TD組與對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群和NSE水平比較

Spearman相關(guān)分析顯示NSE水平與YGTSS評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.82，P<0.001）。

2.4 不同臨床分型TD患兒T淋巴細(xì)胞亞群和NSE水平比較

180例TD患兒中，TTD組115例、CTD組42例、TS 組23 例。TTD 組、CTD 組、TS 組與對(duì)照組之間CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+、NSE 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，TTD 組、CTD組、TS組的CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+均低于對(duì)照組，CTD、TS組CD3+均低于TTD組，TTD組、CTD 組、TS 組NSE 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同臨床分型TD組與對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群和NSE水平比較

3 討論

TD 是一種好發(fā)于學(xué)齡前期及學(xué)齡期的神經(jīng)精神疾病，近年來(lái)其發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為其病因與感染、免疫、神經(jīng)生化、遺傳、環(huán)境及社會(huì)心理因素等多方面相關(guān)。研究表明，TD 與A組β-溶血性鏈球菌（GABHS）感染密切相關(guān)[11]，患兒感染GABHS后產(chǎn)生抗GABHS抗體及抗基底神經(jīng)節(jié)抗體，從而引發(fā)自身交叉免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致大腦的基底節(jié)區(qū)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致TD的發(fā)生[12]。神經(jīng)遞質(zhì)是由神經(jīng)元合成、儲(chǔ)存于突觸前囊泡內(nèi)，將信息從突觸前傳遞至突觸后，作用于效應(yīng)細(xì)胞上的受體并使其發(fā)生特異性功能改變的一類(lèi)活性物質(zhì)。它可分為單胺類(lèi)、氨基酸類(lèi)、肽類(lèi)和其他類(lèi)，具有調(diào)節(jié)人的行為、情緒、心理活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)的能力，作為單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的多巴胺可以通過(guò)激活丘腦皮質(zhì)回路，從而導(dǎo)致TD的發(fā)生[13]。此外，近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為T(mén)D的發(fā)生與興奮性氨基酸的過(guò)度活化以及抑制性氨基酸不足有關(guān)，這種興奮性和抑制性氨基酸的不平衡可能導(dǎo)致功能性不同紋狀體亞區(qū)興奮性、抑制性和調(diào)節(jié)性神經(jīng)遞質(zhì)的分布發(fā)生改變，從而導(dǎo)致不同的抽動(dòng)癥狀[14]。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TD 患兒存在免疫紊亂。多巴胺被證實(shí)與T 淋巴細(xì)胞活化、趨化遷移、T 細(xì)胞細(xì)胞因子分泌有關(guān)，γ-氨基丁酸（GABA）、乙酰膽堿和兒茶酚胺途徑失調(diào)可能直接導(dǎo)致皮質(zhì)-紋狀體-丘腦皮質(zhì)（CSTC）通路功能障礙，并可能干擾免疫細(xì)胞的正常功能，從而間接引起TS[5]。作為重要的免疫細(xì)胞的淋巴細(xì)胞群可發(fā)育為不同的亞群，包括T 細(xì)胞（CD 3+）、B 細(xì)胞（CD 3-CD 19+）和NK 細(xì)胞（CD 3-CD 16+CD 56+）[15]。參與細(xì)胞免疫的T 淋巴細(xì)胞主要為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞被激活后分化為輔助性T細(xì)胞（Th），其主要作用是促進(jìn)細(xì)胞免疫應(yīng)答，此外還可以通過(guò)分泌細(xì)胞因子輔助體液免疫應(yīng)答。CD8+T細(xì)胞可活化為抑制性T細(xì)胞（Ts）和殺傷性T細(xì)胞（Tc）。機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定有賴(lài)于CD 4+T 細(xì)胞和CD 8+T 細(xì)胞兩者相互制約，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及免疫平衡。本研究發(fā)現(xiàn)TD組患兒CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+均低于健康對(duì)照組兒童，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[16]，說(shuō)明TD兒童存在T 淋巴細(xì)胞免疫紊亂。本研究還發(fā)現(xiàn)不同臨床分型TD 患兒CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+水平均低于健康兒童，且CTD、TS 組CD 3+均低于TTD組，表明CD 3+水平可能與抽動(dòng)的病程及抽動(dòng)的復(fù)雜性有關(guān)。

神經(jīng)元烯醇化酶是一種γ 亞基同源二聚體的酶，相對(duì)分子質(zhì)量為78 000，存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞以及神經(jīng)元中，是評(píng)估神經(jīng)元損傷的標(biāo)志[17]，此外也存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，其半衰期約為24 至30 小時(shí)[18]。目前已有文獻(xiàn)表明NSE在很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇、腦外傷、阿爾茲海默病等中異常表達(dá)[8]，提示NSE可作為腦損傷的生物標(biāo)志物。本研究對(duì)TD 患兒NSE 水平分析表明，TD組NSE 顯著高于對(duì)照組，且NSE 水平與嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)。但NSE 在TTD、CTD、TS 三組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致[7]。提示NSE 可能是TD 患兒腦損傷的重要生物標(biāo)志物，且NSE水平越高病情越嚴(yán)重。

綜上所述，TD 患兒存在T 淋巴細(xì)胞免疫紊亂，但CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+水平與抽動(dòng)嚴(yán)重程度、TD 的臨床分型無(wú)明顯相關(guān)性，故不能作為病情嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)。NSE 水平與TD 臨床分型無(wú)相關(guān)性，但在TD 患兒升高，且與病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，可為臨床上評(píng)估TD 患兒病情嚴(yán)重程度及制定正確治療方案提供一定的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。