王媛媛 武建利 王云玲何 艷

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院影像中心磁共振室 (新疆 烏魯木齊 830054)

2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科(新疆 烏魯木齊 830054)

3.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦三科(新疆 烏魯木齊 830054)

胎盤植入是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，亦是造成孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的重要原因之一，胎盤底蛻膜在正常情況下使胎盤絨毛與子宮內肌層分隔，但當?shù)淄懩p傷時，胎盤絨毛直接侵入子宮肌層，出現(xiàn)胎盤植入，嚴重影響母嬰生命健康[1]。因此，及時確診胎盤植入有其必要性。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的高分辨率、無輻射損傷等優(yōu)點已被證實，近年來，有學者嘗試將MRI應用于胎盤植入診斷中，以減輕胎兒運動、孕產(chǎn)婦呼吸及胃腸道運動產(chǎn)生的運動偽影對成像的影響，提高診斷準確性[2]?；诖?，本研究回顧性分析我院84例疑似胎盤植入并行產(chǎn)前MRI檢查孕產(chǎn)婦臨床資料，以評估MRI對胎盤植入的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年12月我院84例疑似胎盤植入并行產(chǎn)前MRI檢查孕產(chǎn)婦臨床資料。納入標準：合并高齡、前置胎盤史、子宮手術史等胎盤植入高危因素者；孕周為27～39周者；年齡為18～45歲者；臨床資料完整者。排除標準：伴糖尿病、高血壓、心臟病者；子宮先天畸形者；無法配合檢查或MRI圖像質量差者。84例孕產(chǎn)婦年齡25～42歲，平均年齡(32.14±4.09)歲；孕周30～39周，平均孕周(35.12±3.04)周；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦76例。

1.2 方法使用1.5T超導型MRI掃描儀(德國西門子公司，型號：1.5T anvanto)，以體線圈及腹部相控陣線圈分別作為發(fā)射線圈及接收線圈，掃描層間距及層間隔不定，掃描時據(jù)孕產(chǎn)婦胎盤大小作調整；行冠狀位、矢狀位及軸位單次激發(fā)快速自旋回波序列(single short turbo spin echo，SS-TSE/T2WI)，TR 1250ms，TE 80ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 375mm×319mm，ETL 66，NSA 2，并在矢狀位掃描時加脂肪抑制序列；矢狀位快速擾相梯度回波序列(spoiled gradient echo，SPGR)T1WI TR 3ms，TE 1.4ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 375mm×319mm，ETL 60，F(xiàn)A 10°；磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)采用自旋回波序列(spin echo echo planar imaging，SE-EPI)，b=0、800s/mm2。

1.3 診斷標準(1)病理診斷標準：以手術病灶切除或鉗刮阻滯等取病理標本，在鏡下見胎盤絨毛內間雜子宮平滑肌組織、底蛻膜消失，判斷為胎盤植入；并根據(jù)胎兒娩出后胎盤無法娩出，助產(chǎn)師徒手剝離時感覺明顯阻力，胎盤剝離后見剝離面完整或毛糙伴少量滲血，術中見子宮表面血管擴張、胎盤組織及子宮粘連，判斷為粘連型胎盤；若剝離時感覺明顯受阻，徒手剝離失敗，剝離后可見表面不完整，術中出血量較多，判斷為植入型胎盤；若剝離過程中出現(xiàn)大出血、胎盤與膀胱或直腸分界不清，則判斷為穿透型胎盤。(2)MRI診斷標準：以胎盤三層結構變化為判斷依據(jù)，胎盤絨毛膜板呈微小波浪起伏，胎盤實質顯示散在且不均勻的信號，基底膜呈線狀低信號，為粘連型胎盤；胎盤絨毛膜板呈明顯鋸齒狀，延伸入胎盤實質，但未達基底層，胎盤實質呈粗點狀、斑片狀高信號胎盤小葉，基底膜參差不齊低信號，為植入型胎盤；胎盤絨毛膜板呈鋸齒狀，伸入胎盤實質且達到基底層，胎盤小葉形成增多，胎盤實質內可見密集排列類圓形高信號，底基膜呈波浪狀融合高信號，為穿透型胎盤。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0軟件完成；病理分型等計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；一致性檢驗經(jīng)Kappa系數(shù)評估，系數(shù)越高，一致性越好，診斷價值越高；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MRI對產(chǎn)前胎盤植入診斷價值分析84例疑似胎盤植入孕產(chǎn)婦經(jīng)病理確診為胎盤植入46例(54.76%)，MRI診斷準確67例(79.76%)，Kappa值為0.600，具有高度一致性，見表1。

表1 MRI對產(chǎn)前胎盤植入診斷價值分析(例)

2.2 MRI對產(chǎn)前胎盤植入病理分型診斷價值分析46例胎盤植入孕產(chǎn)婦中粘連型胎盤23例(50.00%)，植入型胎盤20例(43.48%)，穿透型胎盤3例(6.52%)；MRI診斷粘連型、植入型胎盤一致性高度，診斷穿透型胎盤一致性中度，見表2～表3。

表2 MRI診斷產(chǎn)前胎盤植入病理分型結果分析(例)

表3 MRI對產(chǎn)前胎盤植入病理分型診斷價值分析

2.3 病例分析毛某，女，33歲，有藥流史2次，清宮1次，本次孕31+3周，術中子宮下段和宮頸剝離面粗糙、滲血，經(jīng)病理診斷為粘連型胎盤；產(chǎn)前矢狀位T2WI可見明顯不均勻的胎盤信號(圖1)；軸位T2WI則見子宮下段和宮頸腫脹，胎盤及子宮后壁低信號結合帶呈線狀(圖2)。李某，女，39歲，有剖宮產(chǎn)史1次，本次孕37+2周，術中子宮后壁下段活動性出血，病理診斷為植入型胎盤；產(chǎn)前矢狀位T1WI顯示宮頸管內線樣短T1信號出血影(圖3)，軸位T2WI可見胎盤高信號影深入子宮肌層(圖4)。

圖1～圖2 粘連型胎盤產(chǎn)前MRI檢查圖像。

圖3～圖4 植入型胎盤產(chǎn)前MRI檢查圖像。

3 討 論

既往臨床常采用超聲診斷胎盤植入，但超聲易受胎兒運動、孕產(chǎn)婦腸氣等因素干擾，造成聲束衰減吸收，影響診斷準確性[3]。而MRI具有軟組織分辨率高、能多方位及多平面觀察等優(yōu)點，也不受呼吸運動等運動偽影的影響，在婦產(chǎn)科診斷中占有重要地位[4]。對此，本研究就胎盤植入的產(chǎn)前MRI表現(xiàn)及MRI對其病理分型的診斷價值展開分析，并明確不同胎盤植入分型在MRI SSh-TSE等序列圖像上的特征，為改善胎盤植入孕產(chǎn)婦妊娠結局提供新思路。

國內學者指出，MRI主要通過評估子宮肌層變薄、中斷，子宮結合帶消失，子宮漿膜層低信號消失，肌層內出現(xiàn)胎盤組織信號，膀胱壁不平整的直接征象；并結合胎盤信號欠均勻，胎盤內多發(fā)迂曲擴張血管，子宮局限性膨隆，子宮肌層局限性變薄、中斷，子宮下段腫脹的間接征象，判斷胎盤植入[5]。本研究結果顯示，MRI診斷胎盤植入準確率為79.76%，Kappa值為0.600，具有高度一致性。這也證實，MRI在胎盤植入產(chǎn)前診斷中具有重要作用。

另外，妊娠早中期，子宮肌層呈現(xiàn)清晰的三層信號帶，胎盤在T2WI圖像上可表現(xiàn)為清晰、均勻一致的信號，妊娠晚期子宮肌層變薄，胎盤信號帶可不均勻，但仍與子宮肌層分界清晰[6-7]。故通過觀察子宮肌層及子宮結合帶MRI圖像，能判斷胎盤植入的病理類型。本研究也發(fā)現(xiàn)，MRI診斷粘連型胎盤準確率為85.71%，Kappa值為0.650，具有高度一致性，說明MRI診斷粘連型胎盤準確性較好。分析其原因，可能與粘連型胎盤的胎盤絨毛附著于子宮肌層，而在MRI中顯示完整子宮肌層信號，對鑒別診斷有利有關[8]。且MRI診斷植入型胎盤準確率為90.48%，Kappa值為0.707，具有高度一致性。究其原因，可能與植入型胎盤的胎盤絨毛侵入部分子宮肌層，在MRI成像中則顯示不規(guī)則子宮肌層信號，子宮結合帶信號中斷，或伴流空血管影穿過肌層，使其與具有有效的判斷依據(jù)有關[9]。不僅如此，MRI診斷穿透型胎盤準確率為95.24%，Kappa值為0.477，一致性一般，提示MRI在判斷穿透型胎盤時存在不足，診斷準確性較差，需結合臨床癥狀等其他數(shù)據(jù)共同診斷。這也與穿透型胎盤的胎盤絨毛侵入子宮肌層，且穿透子宮肌壁達漿膜層，甚至能侵及鄰近器官，而在MRI圖像中表現(xiàn)為胎盤在子宮肌層信號帶外，正常子宮肌層信號帶局部完全消失，矢狀位及軸位MRI均較難判斷有關[10]。由于本研究樣本量較小，診斷價值分析可能存在一定偏倚，為保證本結論的嚴謹性，還需后續(xù)大樣本量單中心研究加以證實。

綜上所述，產(chǎn)前MRI具有無輻射、安全性較高等優(yōu)點，可輔助診斷胎盤植入及其病理分型，可指導臨床診療，在母嬰保健工作中發(fā)揮重要作用。