洪 樂 田 銀 王文淵車小紅 何玉彬

1.四川省江油市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科(四川 江油 621701)

2.四川省江油市第二人民醫(yī)院放射科(四川 江油 621701)

冠心病是中老年人較為常見的一種心臟疾病[1-2]。臨床上確診多依靠冠狀動脈血管造影(CAG)，但該檢查由于費用高，具有創(chuàng)傷性和危險性等原因，使其在臨床上受到一定限制[3-4]。隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，作為一種無創(chuàng)檢查，在臨床診斷冠狀動脈病變上應(yīng)用越來越廣泛，其血管成像可直接顯示冠狀動脈粥樣硬化病變，評估病變狹窄情況[5]。故，本研究就64排螺旋CT評價粥樣斑塊、狹窄程度的臨床價值進行了探討，并與CAG對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019年4月至2020年2月收治及經(jīng)臨床確診的75例冠心病患者作為研究對象。75例患者中，男性48例，女性患者27例，年齡47～82歲，平均年齡為(61.28±4.62)歲。臨床癥狀：胸部疼痛29例，活動時心悸12例，心絞痛14例，反復(fù)胸悶22例。

納入標準：存在心前區(qū)不適、心絞痛等表現(xiàn)；患者均知情，且簽署同意書；無房顫、早搏等心律失常；免疫或血液系統(tǒng)正常。排除標準：過敏體質(zhì)；依從性極差，中途退出者；伴其他惡性疾病者；嚴重心率不齊。

1.2 方法檢查儀器：飛利浦128層螺旋CT，PhilipsFD20平板血管造影儀。CT掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流180mA，探測器0.625mm×64 ，層厚5mm，螺距為0.2，重建間隔0.625mm。常規(guī)平掃+80mL碘海醇增強掃描，注射速率為2～2.5mL/s；之后以注射50mL生理鹽水進行沖洗，注射速率為2～2.5mL/s，使用人工智能觸發(fā)掃描。CAG造影劑同CT一致，穿刺部位局麻，進行橈動脈穿刺，采用 Judkins 法對患者左右兩側(cè)冠狀動脈進行造影，進行常規(guī)多體位投照。

1.3 觀察指標CT掃描圖像由兩名或兩名以上經(jīng)驗豐富的診斷醫(yī)師采用雙盲法進行閱片分析，獲取統(tǒng)一意見。以CAG為“金標準”，分析MSCT診斷冠狀動脈狹窄程度準確性及其狹窄程度與斑塊成分的關(guān)系。以冠狀動脈主要分支[包括左主干(LMA)、左前降支 (LAD)、 左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)4支動脈]的管腔狹窄Ⅰ＞50%為血管狹窄標準 。其中輕度狹窄：Ⅰ≤50%；中度狹窄：50%＜ Ⅰ≤75%；重度狹窄：Ⅰ＞75%。斑塊成分判斷：軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊其內(nèi)部脂質(zhì)、纖維、鈣化成分含量均＞60%，CT值分別為(14±16)HU、(91±21)HU、(419±194)HU；混合斑塊為脂類和鈣化共存的斑塊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)描述；計數(shù)資料以n(%)表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT診斷冠狀動脈狹窄程度與CAG比較75例患者經(jīng)CAG檢查示輕度狹窄43例，中度狹窄22例，重度狹窄10例。經(jīng)MSCT檢查示輕度、中度、重度狹窄分別有43例、20例、9例，診斷準確率分別為95.35%、90.81%、90.00%；MSCT診斷冠狀動脈狹窄的總準確率為93.33%(70/75)，詳情見表1。

2.2 冠狀動脈狹窄程度與斑塊成分的相關(guān)性75例患者共發(fā)現(xiàn)斑塊159處，其中軟斑塊52處，纖維、混合斑塊51處，鈣化斑塊56處。冠狀動脈輕度狹窄以鈣化斑塊多見，占75.44%(43/57)；中度狹窄以纖維、混合斑塊多見，占67.86%(38/56)；重度狹窄以軟斑塊多見，占73.91%(34/46)。其狹窄程度與斑塊成分具有一定相關(guān)性(P＜0.05)。見表2和圖1～圖4。

表2 冠狀動脈狹窄程度與斑塊成分的相關(guān)性 [n(%)]

圖1～圖2 CT示：左冠前降支近端鈣化硬班塊，至血管管腔約40%的狹窄。

圖3～圖4 CT示：右冠主干近段，可見血管內(nèi)充盈缺損，管腔內(nèi)見低密度軟斑影，至血管管腔下周約50%。

3 討 論

冠心病目前在臨床上已經(jīng)十分常見，近年來，隨著臨床對冠心病研究的不斷深入，該病的防治工作也越來越受到人們重視[6]。CAG屬于一種介入性診斷技術(shù)，是診斷該病的“金標準”。但是該檢查在少數(shù)情況下會產(chǎn)生危機患者健康的并發(fā)癥[7-8]。而且據(jù)相關(guān)臨床調(diào)查顯示，約40%以上創(chuàng)傷性CAG結(jié)果無異?；蜉p度異常者，無需進行介入治療或外科治療。隨著MSCT實質(zhì)性發(fā)展，CT血管成像技術(shù)在臨床診斷冠心病上得以廣泛應(yīng)用。MSCTA可通過其三維重建技術(shù)發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的不同性質(zhì)斑塊，且可有效評估其動脈狹窄程度，尤其是中高度狹窄[9]。鄭琪等[10]研究結(jié)果提示，CT診斷冠狀動脈輕度、中度及重度狹窄的靈敏度、特異度及符合率與CAG一致性良好。本研究結(jié)果應(yīng)用MSCTA評估冠狀動脈狹窄程度，結(jié)果顯示，診斷準確率高達93.33%，其中診斷冠狀動脈重度狹窄的準確率高達100.00%。這一特點可為臨床排除冠心病提供可靠依據(jù)。同時MSCTA在定量評估動脈狹窄上與CAG比較，往往會高估其斑塊的面積，因此可將其作為選擇性CAG與介入治療的篩選手段使用[11]。

雖然本研究中MSCTA診斷冠狀動脈狹窄的準確率略低于既往文獻，但是對冠狀動脈重度狹窄的診斷準確率要高于相關(guān)報道[12]。認為MSCTA評估冠狀動脈重度狹窄的準確率與CAG具有較高的一致性。同時考慮到動脈管腔內(nèi)狹窄會存在有因?qū)Ρ葎└呙芏纫蛩貜亩霈F(xiàn)誤診，因此排除造影劑干擾因素，MSCTA是可準確評估高度狹窄冠狀動脈的[13-14]。另外本研究通過MSCTA診斷動脈狹窄與斑塊成分相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈輕度狹窄以鈣化斑塊多見；中度狹窄以纖維、混合斑塊多見；重度狹窄以軟斑塊多見，考慮這可能與斑塊病理演變過程有一定關(guān)系。早期斑塊內(nèi)部以脂質(zhì)為主，血管局部代償性擴張管徑可保持正常[15]。但斑塊成分會不斷變化，斑塊內(nèi)部可產(chǎn)生大量炎性壞死物與新生滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致斑塊體積不斷變大，其次炎性細胞釋放出的溶解酶會導(dǎo)致纖維帽變薄，從而出現(xiàn)潰瘍、破裂和血栓形成，進一步加重管腔狹窄程度。經(jīng)臨床觀察，導(dǎo)致冠狀動脈輕度狹窄的鈣化斑塊多呈點狀，引起中重度狹窄的纖維、混合斑塊多呈環(huán)狀或大片狀。這主要與管腔血管內(nèi)膜增生和斑塊形成條件有一定關(guān)系。

綜上所述，CTA可正確評估冠狀動脈狹窄程度及其斑塊性質(zhì)，在冠心病早期易損斑塊篩查及臨床治療中具有重要意義。