董 莞 張 兵

1.南陽市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(河南 南陽 473002)

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬心內(nèi)科(河南 衛(wèi)輝 453100)

冠心病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因主要為冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化后進(jìn)而引發(fā)的血管狹窄和心肌缺氧缺血等情況，死亡率僅次于腦血管病，是世界范圍內(nèi)威脅人類健康的常見病[1]。準(zhǔn)確診斷和評(píng)估患者的病情并采取治療干預(yù)是減少不良心血管事件、降低死亡率的關(guān)鍵。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)是臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)操作、耗時(shí)較長、費(fèi)用較高，在臨床應(yīng)用中受到明顯限制[2]。尋找一種無創(chuàng)、便捷、低成本、操作簡單的冠心病診斷手段是臨床研究的熱點(diǎn)。近幾年心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT冠脈成像(CT angiography，CTA)等作為無創(chuàng)性手段在冠心病中應(yīng)用效果得到了認(rèn)可[3-4]。我院也在此方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)CTA與超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病患者左心室功能、冠脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行比較，以期明確不同影像手段的實(shí)際效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2019年1月至2020年1月進(jìn)行治療的300例冠心病患者納入本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心血管內(nèi)科疾病診療指南(第3版)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CAG檢查證實(shí)；同時(shí)接受CTA與超聲心動(dòng)圖檢查，影像資料完整；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在CTA或超聲心動(dòng)圖檢查禁忌證者；合并其他心血管疾病或有心臟手術(shù)史者；有凝血功能異常或其他血液系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重貧血或低血鉀者；合并惡性腫瘤或其他重要臟器功能障礙者。其中男性185例，女性115例，年齡為42～78歲，平均年齡為(55.95±8.17)歲。典型心絞痛217例、非典型心絞痛83例。合并癥：高血壓144例、高血脂27例、糖尿病35例。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 使用LightSpeed型64排128層螺旋CT機(jī)(美國GE)進(jìn)行掃查。先進(jìn)行胸部定位平掃，參數(shù)為：管電壓120kV、管電流35mAs、螺距0.34、層距0.625mm、厚度0.625mm、轉(zhuǎn)速0.35s/r。之后經(jīng)肘前靜脈將非離子造影劑(碘帕醇)注入，注射劑量0.8mL/kg，注射速度控制在5.0mL/s，完成之后再注入40mL生理鹽水。行冠狀動(dòng)脈血管成像掃描，將主動(dòng)脈根部作為感興趣區(qū)域，設(shè)定觸發(fā)閾值為160HU。掃描完畢后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行重建。測(cè)定患者的左心室功能指標(biāo)[收縮末期容量(endsystolicvolume，ESV)、舒張末期容量(end-diastolicvolume，EDV)、心輸出量(strokevolume，SV)、心臟射血指數(shù)(ejectionfraction，EF)、心排出量(cardiacoutput，CO)、心臟測(cè)值(cardiacmeasurement，MM)、心臟容積(heartvolume，HV)]，并以CT值評(píng)估冠脈斑塊性質(zhì)：脂質(zhì)斑塊：CT值＜60HU；纖維斑塊：CT值為60 HU～130HU；鈣化斑塊：CT值＞130HU；混合斑塊：脂質(zhì)與鈣化共存的斑塊。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ7C型彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位、將探頭置于其胸骨左側(cè)3～5肋間，連接心電圖監(jiān)測(cè)設(shè)備、頻率設(shè)定為2～5MHz，調(diào)整X5-1探頭進(jìn)行掃描。啟動(dòng)全容積顯像以獲取左心室內(nèi)膜及外模圖像，告知患者暫時(shí)屏氣，獲取全容積三維超聲心動(dòng)圖。將數(shù)據(jù)傳輸至4DLV-analysis軟件分析和計(jì)算患者的左心室功能指標(biāo)。經(jīng)血管內(nèi)超聲判斷冠脈斑塊情況：脂質(zhì)斑塊：無鈣化，＞80%為均一低回聲區(qū)，亮度低于外膜；纖維斑塊：無鈣化，＞80%為均一強(qiáng)回聲區(qū)，亮度同于外膜；鈣化斑塊：伴負(fù)性聲影的強(qiáng)回聲，占管腔周徑＞90°；混合斑塊：脂質(zhì)與鈣化共存的斑塊。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩種檢查方式對(duì)冠心病的檢出率以及對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度、左心室功能與冠脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估結(jié)果。冠心病判斷依據(jù)[6]：1支以上主要冠狀動(dòng)脈或其分支內(nèi)徑狹窄率＞50%。狹窄率=(狹窄近心端正常管徑-狹窄處直徑)/狹窄近心端正常管徑×100%。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：輕度狹窄：狹窄率＜50%；中度狹窄：狹窄率為50%～75%；重度狹窄：狹窄率＞75%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)表示為(±s)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表示為(%)，組內(nèi)組間比較采取t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方式對(duì)冠心病的檢出率及對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估結(jié)果的比較CTA檢查對(duì)冠心病的檢出率高于超聲心動(dòng)圖檢查，組間對(duì)比差異顯著(P＜0.05)；但兩種檢查方式對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估結(jié)果相似，組間對(duì)比差異不顯著(P＞0.05)，見表1。

表1 兩種檢查方式對(duì)冠心病的檢出率及對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估結(jié)果的比較[n(%)]

2.2 兩種檢查方式對(duì)左心室功能評(píng)估結(jié)果的比較兩種檢查方式ESV、EDV、SV、EF、CO、MM、HV檢測(cè)結(jié)果相似，組間對(duì)比差異不顯著(P＞0.05)，見表2。

表2 兩種檢查方式對(duì)左心室功能評(píng)估結(jié)果的比較

2.3 兩種檢查方式對(duì)冠脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估結(jié)果的比較兩種檢查方式對(duì)冠脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估結(jié)果相似，組間對(duì)比差異不顯著(P＞0.05)，見表3。

表3 兩種檢查方式對(duì)冠脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估結(jié)果的比較[n(%)]

2.4 典型病例見圖1。

圖1 患者，男，58，CTA檢查冠心病，圖1A顯示冠脈開口正常，圖1B顯示最大密度投影，圖1C顯示左狀動(dòng)脈近中段多發(fā)混合型斑塊，管腔中度狹窄。

3 討 論

冠心病多見于中老年人群，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。提高冠心病的檢出率和病情評(píng)估準(zhǔn)確率是提升冠心病早期診治效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床上對(duì)于冠心病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查和典型臨床癥狀，其中CAG是公認(rèn)的診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，準(zhǔn)確率很高。但CAG為有創(chuàng)檢查，效率也不夠高，臨床應(yīng)用受到一定限制[8]。其他影像學(xué)手段如心電圖、超聲心動(dòng)圖、CTA、MRI等各有優(yōu)劣。因此，研究和分析不同影像學(xué)方法在冠心病臨床診斷和病情評(píng)估中的效果對(duì)該病的早期診治具有重要指導(dǎo)意義。

本研究重點(diǎn)對(duì)超聲心動(dòng)圖與CTA兩種臨床常用的影像學(xué)方法進(jìn)行比較。其中超聲心動(dòng)圖具有無創(chuàng)、無輻射、操作簡單、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，主要通過觀察心室壁向心運(yùn)動(dòng)狀態(tài)來判斷心肌供血情況，通過局部室壁向心運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出的異常狀態(tài)能夠反映此部位供血不足即心肌缺血情況[9]。但有專家指出，超聲心動(dòng)圖主要依賴觀察節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，對(duì)于無室壁運(yùn)動(dòng)和形態(tài)改變或改變較小者易出現(xiàn)漏診或誤診的情況[10]。有研究報(bào)道指出，在實(shí)際使用時(shí)，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在冠心病的診斷方面顯示出的效果優(yōu)于二維超聲心動(dòng)圖，通過定量分析左室容積和EF能夠提高診斷準(zhǔn)確率，但透聲窗條件、二維圖像質(zhì)量、“金字塔”容積扇角等因素仍會(huì)影響診斷結(jié)果[11]。CTA則能夠較為直接地反映血管病變程度，且具有無創(chuàng)屬性，可通過冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊形態(tài)、管壁出現(xiàn)增厚的程度為冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)估提供有效的依據(jù)，從而檢出冠心病[12]。國內(nèi)部分研究報(bào)道也指出，冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠心病診斷的準(zhǔn)確率高于心電圖和超聲心動(dòng)圖[13]。Laspas等[14]的研究也指出，CTA在動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈的血流狀況方面效果較CAG有所不足，但對(duì)冠心病的檢出率超過80%，且在無創(chuàng)、檢查效率、可重復(fù)性、檢查費(fèi)用等方面較CAG更有優(yōu)勢(shì)，利于大范圍推廣。本研究結(jié)果也顯示，CTA檢查對(duì)冠心病的檢出率高于超聲心動(dòng)圖檢查，組間對(duì)比差異顯著(P＜0.05)，與上述研究報(bào)道相符。但兩種檢查方式對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度及左心室功能評(píng)估結(jié)果相似，可見CTA在對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度及左心室功能評(píng)估中并未顯示出較超聲心動(dòng)圖更多的優(yōu)勢(shì)，分析原因可能為：(1)CTA檢查需要患者心率平穩(wěn)，注射造影劑也需要嚴(yán)格控制時(shí)間和劑量，否則容易影響檢查結(jié)果；(2)計(jì)算機(jī)自動(dòng)勾畫輔助手工編輯修正左室內(nèi)外輪廓尚無法有效做到消除瓣膜的影響，且后處理軟件時(shí)可能出現(xiàn)辨認(rèn)錯(cuò)誤的情況，導(dǎo)致部分測(cè)定的參數(shù)不夠準(zhǔn)確[15]。

臨床研究表明，急性冠脈綜合征是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因，其主要病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或易損斑塊及在其破裂基礎(chǔ)上不同程度和特征的血栓形成[16]。因此，冠脈病變的嚴(yán)重程度主要由斑塊的穩(wěn)定性而非大小決定。采用影像學(xué)手段準(zhǔn)確評(píng)估冠心病患者的斑塊穩(wěn)定性對(duì)評(píng)估病情和指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。本研究中兩種檢查方式對(duì)冠脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估結(jié)果相似，可見兩種方法在評(píng)估冠脈斑塊穩(wěn)定性方面效果無明顯差異，在臨床上可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

綜上所述，CTA在診斷冠心病中效果優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，但二者對(duì)患者左心室功能、冠脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估效果相似。