陸云圻，王余民

上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240

偏頭痛作為臨床最常見的原發(fā)性頭痛，其病程較長，且遷延難愈，多表現(xiàn)為周期性發(fā)作的單側(cè)或者雙側(cè)顳部搏動性疼痛，兼有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等伴隨癥狀,位列全球十大致殘性疾病之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，增加心腦血管意外發(fā)生的風險[1-3]。迄今為止，偏頭痛的發(fā)病機制仍眾說紛紜，現(xiàn)階段研究表明，其與原發(fā)神經(jīng)功能紊亂、皮質(zhì)擴散性抑制和三叉神經(jīng)源性炎癥刺激等息息相關(guān)[4-6]。

2014年中國針灸學會頒布的《循證醫(yī)學針灸臨床實踐指南：偏頭痛(修訂版)》和2016年中華醫(yī)學會疼痛學分會發(fā)布的《中國偏頭痛防治指南》中已明確提出，針灸作為替代療法在預(yù)防及干預(yù)偏頭痛方面具有可靠療效，為偏頭痛的治療提供了一種非藥物治療的新思路[7]。在臨床應(yīng)用中，針灸的療效常因就診次數(shù)減少、頻率降低而難以延續(xù)，缺乏療效的持續(xù)性。前期研究表明，穴位埋線可改善椎動脈型頸椎病患者眩暈、失眠等腦供血不足癥狀，提高患者日常生活質(zhì)量及社會功能[8]。因此，本研究采用穴位埋線治療偏頭痛以優(yōu)化現(xiàn)有干預(yù)方案，評估其臨床療效的可持續(xù)性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2021年7月于上海市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科、針灸科門診就診的偏頭痛患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為埋線組和針刺組，每組30例，針刺組脫落2例,最終完成病例數(shù)58例，埋線組30例和針刺組28例。埋線組中，男12例，女18例；年齡(36.86±20.44)歲；病程(5.15±3.05)年；雙側(cè)頭痛10例，單側(cè)頭痛20例。針刺組中，男10例，女18例；年齡(39.22±15.48)歲；病程(4.15±5.75)年；雙側(cè)頭痛9例，單側(cè)頭痛19例。兩組偏頭痛患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得上海市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準[批號：(2020)倫審第(100)號]。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照國際頭痛協(xié)會發(fā)表的 《國際頭痛疾病分類(2013年第3版)》(ICHD-Ⅲ)無先兆偏頭痛亞型診斷標準[9]。A：符合下列B項、D項特征的至少5次發(fā)作；B：頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)持續(xù)4～72 h；C：至少有下列中的2項頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動性；③中度或重度疼痛；④日?；顒蛹又仡^痛或頭痛時避免活動；D：頭痛過程中至少伴隨下列l(wèi)項：①惡心和/或嘔吐；②畏光和畏聲；E：不能歸因于其他疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中偏頭痛的診斷標準[10]：頭痛部位多在頭部一側(cè)額顳、前額、顛頂，或左或右輾轉(zhuǎn)發(fā)作，或呈全頭痛；頭痛的性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等；頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天，也有持續(xù)數(shù)周者；隱匿起病，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。

1.3 病例納入標準①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～65歲；③最近1個月內(nèi)未使用任何中西醫(yī)治療方法(包括中藥、西藥、針灸推拿等)緩解偏頭痛；④患者自愿接受試驗治療方案并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①嚴重肝腎功能不全或合并其他嚴重心腦血管、造血系統(tǒng)疾病；②顱內(nèi)感染、五官科疾病、高血壓等引起的偏頭痛；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并精神性疾病、認知功能障礙等無法配合診療者；⑤未完成規(guī)定療程，無法判定療效或數(shù)據(jù)資料缺失者。

1.5 治療方法埋線組給予穴位埋線治療。選穴：百會，雙側(cè)C3-4、C4-5頸夾脊穴、風池，患側(cè)率谷、頭臨泣。操作方法：使患者放松并取坐位，施術(shù)者定位后進行局部常規(guī)消毒，采用可吸收外科縫線(PDO)規(guī)格3-0，長度1 cm，置入一次性埋線針(直徑 0.7 cm，長度5 cm)內(nèi)，右手持針刺入皮下，得氣后按壓彈簧迅速推入線體，拔針后按壓施術(shù)穴位并用無菌敷料貼敷，每周治療1次，共治療3周。

針刺組給予普通針刺治療。選穴：取百會，雙側(cè)C3-4、C4-5頸夾脊穴、風池，患側(cè)率谷、頭臨泣。操作方法：使患者放松并取坐位，消毒針刺部位后左手固定，右手持針刺入，C3-4、C4-5頸夾脊穴直刺15mm，風池穴朝鼻尖方向刺入15 mm，百會、率谷和頭臨泣均平刺15 mm，行針得氣后留針30 min，每周治療3次，共治療3周。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要觀察指標①中醫(yī)證候量表積分：參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中偏頭痛積分量表[11]。②疼痛視覺模擬量表 (visual analogue score,VAS) 評分：取10 cm刻度尺，兩端分別代表0分和10分，0分為無痛，10分為最痛，由患者自行劃線后由醫(yī)師記錄并精確量化以描述偏頭痛程度。見表1。

表1 偏頭痛積分量表

1.6.2 次要觀察指標腦血流動力學指標：采用EMS-9WA型多普勒儀由同一超聲醫(yī)師檢測患者治療前后及治療后1周椎動脈(vertebral artery，VA)及基底動脈(basilar artery，BA)的平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)情況并記錄。患者取俯臥位，平靜休息10 min后方可檢查，探頭頻率2.0 MHz，血管探測深度：BA：72 mm；VA：62 mm。

1.6.3 安全性評價由研究者及時客觀地記錄安全性指標發(fā)生和結(jié)束時間、具體癥狀、嚴重程度及處理轉(zhuǎn)歸等，并分析原因。安全性指標包括：①治療中發(fā)生暈針、彎針、斷針、皮下血腫等不良事件。②基礎(chǔ)生命體征：呼吸、脈搏、血壓、體溫等。

1.7 療效判定標準臨床治愈：治療后偏頭痛及伴隨癥狀消失，療程結(jié)束后積分減少率≥95%；顯效：積分減少率為70%～95%；有效：積分減少率為30%～70%；無效：積分減少率<30%[11]。

積分減少率=(治療前積分-治療后1周積分)/治療前積分×100%

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組偏頭痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組偏頭痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組偏頭痛患者治療前后VAS評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組偏頭痛患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組偏頭痛患者治療前后椎動脈、基底動脈平均血流速度比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組偏頭痛患者治療前后椎動脈、基底動脈平均血流速度比較

2.4 兩組偏頭痛患者臨床療效比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組偏頭痛患者臨床療效比較 例

2.5 兩組偏頭痛患者不良事件發(fā)生情況比較埋線組及針刺組均發(fā)生不良事件1例，發(fā)生率為3%和3.6%，兩組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，總體依從性良好。2例不良事件均為初次治療時患者因過度緊張導(dǎo)致暈針，出現(xiàn)輕度頭暈欲嘔、心慌出汗等癥狀，休息后相關(guān)癥狀均消失，并繼續(xù)完成治療。

3 討論

偏頭痛是作為人類第三大常見疾病，其反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的發(fā)病特點給患者的生活及工作帶來難以估量的負面影響，是危害個體身心健康的慢性殺手。我國偏頭痛發(fā)病人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的9.3%[12],一項美國的流行病學研究表明，全球范圍內(nèi)頭痛的患病率約為46%，偏頭痛發(fā)病人群占比高達11%，而其中僅有65.2%的患者得到正確診斷，醫(yī)療條件和配套設(shè)施的匱乏使偏頭痛的診療工作桎梏重重[12]。藥物控制是目前臨床治療偏頭痛的主要手段，現(xiàn)代醫(yī)學對于治療偏頭痛藥物的研發(fā)也從未停歇，常用口服藥物主要有曲坦類藥物、鈣離子拮抗劑、非甾體類抗炎藥、抗癲癇藥物、鎂劑等，選擇雖多，但胃腸道反應(yīng)、耐藥性、藥物依賴等不良反應(yīng)卻使其成為一把雙刃劍[13-15]。因此，挖掘偏頭痛非藥物治療和聯(lián)合藥物相結(jié)合的治療手段仍需提上議程。

偏頭痛屬中醫(yī)學“頭痛”范疇，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，亦稱“頭風”“腦風”。頭為諸陽之會，清明之府，與手、足三陽經(jīng)，肝經(jīng)及督脈均相聯(lián)系溝通。腦府居巔頂之上，唯風可到，風亦為百病之長、六淫之首，易夾時氣上犯腦竅。若患者起居不慎，飲食不節(jié)，風寒濕熱之邪外襲，侵襲六經(jīng)，上犯清空，清陽不展，脈道被阻則頭部經(jīng)脈絀急發(fā)為頭痛。此外，若內(nèi)傷諸疾久病入絡(luò)，耗傷氣血，腎元虧損致肝腎精血不足，以致腦絡(luò)失榮，髓?？仗?，或先天稟賦不足，嗜食肥甘、酒，脾土虛弱則精液輸布失司，痰濕痹阻，上蒙清竅均可導(dǎo)致頭痛的發(fā)生[16]。

近年來，偏頭痛非藥物治療的主要治療手段有：針刺推拿、耳穴埋豆、拔罐艾灸、穴位注射和放血療法等。相較于口服藥物，非藥物療法以其簡、便、驗、廉的優(yōu)勢，較高的安全性和普適性被越來越多的臨床醫(yī)師和患者群體所青睞[17]。基于現(xiàn)今對歷代治療偏頭痛的針灸處方系統(tǒng)化的挖掘和探析不難發(fā)現(xiàn)：足少陽膽經(jīng)腧穴的選用頻率及選穴個數(shù)均居于榜首，其中，風池、率谷、太陽等經(jīng)穴運用的也較為頻繁，是治療偏頭痛的核心腧穴[18-19]。偏頭痛的發(fā)病部位具有明顯的經(jīng)脈循行特點，屬少陽頭痛，治療痛癥應(yīng)以經(jīng)絡(luò)學說為本，整體與局部并重以扶正達邪，通經(jīng)活絡(luò)。故本研究沿用前期試驗效穴，C3-4、C4-5頸夾脊穴和風池結(jié)合病變局部配穴：百會、率谷和頭臨泣。頸夾脊穴為經(jīng)外奇穴，其所夾督脈、伴太陽經(jīng)，局部氣血充盈，氣機調(diào)暢則精氣易上榮頭面，充盈腦府。風池為足少陽經(jīng)與陽維脈交會穴，乃風邪蓄積之所，有祛風活血、通絡(luò)止痛之功。針刺風池穴能顯著增加偏頭痛模型大鼠血清中5-羥色胺和 β-內(nèi)啡肽含量，抑制降鈣素受體表達及血清中降鈣素基因相關(guān)肽濃度，激發(fā)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放以糾正神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[20-22]。百會為“三陽五會”之所，居巔頂，會百脈，又屬督脈要穴，督脈不行則百病叢生。病變在腦，當取陽脈之海，通達陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴。肖許珍等[23]研究指出，針刺百會、雙側(cè)風池等穴位可有效減少三叉神經(jīng)節(jié)肽類物質(zhì)血清中降鈣素基因相關(guān)肽和P物質(zhì)的釋放，抑制傷害性信息向中樞傳導(dǎo)，從而阻斷相關(guān)肽類物質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)血管痛覺通路，減輕腦模型神經(jīng)源性炎癥，緩解急性發(fā)作期偏頭痛的臨床癥狀，且止痛效果具有即時性，與布洛芬相比具有明顯優(yōu)勢。率谷、頭臨泣同屬足少陽膽經(jīng)，有升清降濁、安神息風之功，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》云：“少陽在表里之間，轉(zhuǎn)輸陽氣，猶如軸也，故謂之樞”，可見，足少陽膽經(jīng)是司陽氣開合，調(diào)氣機升降的重要樞紐。兩穴聯(lián)用可溝通諸陽經(jīng)精氣、調(diào)和氣血，透少陽之邪于太陽而外解。

穴位埋線源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之，必先調(diào)其左右，去其血脈，刺道畢矣?！辈捎弥踩胄钥晌招跃€為媒介，持續(xù)刺激相關(guān)經(jīng)穴，以取代通過頻繁針刺和較長留針時間而實現(xiàn)長效針刺累積效應(yīng)。早期的埋線線體多為羊腸線和膠原蛋白線，其在人體內(nèi)的代謝需要多種蛋白酶介入，吸收時間較難準確把控，且埋線部位痛感明顯，排異反應(yīng)較大，不良反應(yīng)較多。相比前幾代動物源性線體、聚乳酸纖維線和二氧環(huán)己酮聚合醚線，本研究所選用的對二氧環(huán)己酮線體表面無涂層且更為光滑，對于黏膜的刺激性更小，其激發(fā)的內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞排異反應(yīng)和組織炎癥也更為溫和，具有良好的生物組織相容性，人體代謝后分解產(chǎn)物為二氧化碳和水，無化學殘留和不良反應(yīng)[24]，兼具一定的力學強度和安全性。

經(jīng)顱多普勒超聲探查是反映椎-基底動脈血流情況的常用檢測方法，其操作簡便、安全無創(chuàng)，主要參數(shù)包括舒張期和收縮期峰值血流速度、平均血流速度、血管阻力、搏動指數(shù)等。其中，Vm值鮮受外周阻力、心率和血壓等心血管因素影響，是腦血管血流動力學改變最具臨床價值的客觀參數(shù)之一[25]。既往研究表明，高流速化血流動力學改變可能是偏頭痛患者發(fā)作期的特征變化，是診斷偏頭痛，區(qū)別偏頭痛發(fā)作期和發(fā)作間期的重要依據(jù)[26-27]。發(fā)作期腦血流速度增快多與大腦和腦膜神經(jīng)血管功能紊亂所致血管舒張收縮功能異常、周圍小動脈區(qū)域性痙攣和動脈管腔畸形、狹窄有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穴位埋線與傳統(tǒng)針刺相比，對偏頭痛患者臨床癥狀的改善效果起效更快、更顯著，能有效緩解腦血管痙攣狀態(tài)，降低椎-基底動脈平均血流速度，糾正枕部血流動力學微循環(huán)紊亂狀態(tài)，且埋線組治療后1周仍維持了一定的治療刺激量，療效更具時效性。與此同時，采用穴位埋線療法治療偏頭痛也減少了患者往返就醫(yī)的頻率及單次治療時間，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕群眾就醫(yī)負擔，增加患者就醫(yī)的滿意度和舒適感。

綜上，穴位埋線法治療偏頭痛療效可靠且具有一定的可持續(xù)性，臨床安全性較高，對于反復(fù)發(fā)作的慢性疾病管理方面有一定的優(yōu)勢。然而，本研究對偏頭痛患者中、遠期的療效隨訪尚有缺失，且對于穴位埋線系統(tǒng)化、規(guī)范化的病理學研究和療效機制的闡述仍有待分子層面及影像學上更精確地揭示。本課題組將持續(xù)挖掘，為非藥物療法輔助治療偏頭痛提供理論基礎(chǔ)，守正創(chuàng)新，促進中醫(yī)經(jīng)典理論在循證醫(yī)學上更全面、多元化的發(fā)展。