朱秀芬，胡蛟龍，常雪娟，肖曉文，吳娟娟

（佛山市第二人民醫(yī)院急診科 廣東 佛山 528000）

急性缺血性腦卒中（acute ischemia stroke, AIS）的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期靜脈溶栓是改善AIS預(yù)后最有效的藥物治療手段。但急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。開展AIS超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或存在各種原因的院內(nèi)延遲。為使更多AIS患者獲得溶栓治療并從中受益，國內(nèi)外常見的方式是建立卒中中心，在AIS發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行腦卒中溶栓治療的醫(yī)院獲得規(guī)范性溶栓治療。卒中中心管理的核心內(nèi)容就是將AIS救治的眾多環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，使患者得到更及時(shí)更規(guī)范的救治。如何建立密切配合的卒中中心流程、創(chuàng)建高效、系統(tǒng)的AIS救治模式，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的熱點(diǎn)。佛山市第二人民醫(yī)院在卒中中心建設(shè)及運(yùn)行過程中，不斷優(yōu)化診療流程，尤其是設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”，使AIS患者的救治時(shí)間明顯縮短，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年10月在佛山市第二人民醫(yī)院急診科確診為急性缺血性腦卒中并接受靜脈溶栓的47例患者作為觀察對(duì)象。2019年10月—2020年5月時(shí)段的21例患者（為卒中中心創(chuàng)建階段及運(yùn)行初期）為對(duì)照組，執(zhí)行原版急診救治流程；2020年7月—10月時(shí)段26例患者（為卒中協(xié)調(diào)員及卒中護(hù)理小組進(jìn)行正常工作狀態(tài)，卒中中心進(jìn)入正常運(yùn)行階段）為觀察組，執(zhí)行新版流程。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接診注射用阿替普酶（愛通立）靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者最后診斷為非AIS；②患者本次入院未在我院有完整診療過程（如患者在其他醫(yī)院有影像學(xué)檢查及血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果等）。

1.2 方法

對(duì)照組執(zhí)行原版流程：（1）快速分診識(shí)別急性卒中可疑人群；（2）優(yōu)先安排急診醫(yī)生進(jìn)行診療進(jìn)一步明確診斷；（3）患者進(jìn)入搶救室，開始綠色通道，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通道開放、血標(biāo)本采集及快速檢驗(yàn)、神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診及顱腦影像學(xué)檢查；（4）進(jìn)行溶栓治療溝通；（5）溶栓治療。觀察組執(zhí)行新版流程：（1）快速分診識(shí)別急性卒中可疑人群；（2）可疑卒中患者直接進(jìn)入搶救室，急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”到位并全程負(fù)責(zé)該患者救治工作，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診，同時(shí)“卒中護(hù)理小組”進(jìn)入通綠色通道，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通道開放、血標(biāo)本采集及快速檢驗(yàn)；（3）由急診科“卒中協(xié)調(diào)員”、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師及“卒中護(hù)組小組”人員一起陪同患者行顱腦影像學(xué)檢查；（4）進(jìn)行溶栓治療溝通；（5）溶栓治療。新版流程的主要改變：設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”；設(shè)立“卒中護(hù)理小組”。

1.3 觀察指標(biāo)

收集入選病例基本情況（年齡、性別等）以及入門-進(jìn)針時(shí)間（door-to-needle time, DNT）、入門-抽血完成時(shí)間、入門-CT開始時(shí)間、CT完成-溶栓開始時(shí)間、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評(píng)分、溶栓后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分、溶栓后7 d NIHSS評(píng)分、溶栓后即刻癥狀改善率、溶栓后7 d癥狀改善率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組基本信息及臨床資料比較

兩組患者在年齡、性別比等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成情況比較

觀察組DNT、入門-CT開始時(shí)間以及CT完成-溶栓開始時(shí)間等顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），兩組入門-抽血完成時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組入門到開始檢查及治療所用時(shí)間比較（min）

2.3 兩組組內(nèi)溶栓前及溶栓后即刻、溶栓后7 d NIHSS評(píng)分情況比較及兩組治療有效率比較

溶栓前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；溶栓后即刻，兩組NIHSS評(píng)分比較均較溶栓前降低，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；溶栓后7 d，兩組NIHSS評(píng)分比較均較溶栓后即刻降低，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組溶栓后即刻臨床癥狀改善率（57.69%）高于對(duì)照組（42.86%）；觀察組溶栓后7 d臨床癥狀改善率（84.62%）高于對(duì)照組（76.19%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組NIHSS評(píng)分比較（分）

表4 兩組救治效果比較[n（%）]

3.討論

腦卒中已成為我國第1大死因，AIS是最常見的腦卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%。我國住院AIS患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率約為2.3%～3.2%，3個(gè)月時(shí)病死率為9.0%～9.6%，死亡/殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率為14.4%～15.4%，死亡/殘疾率為33.4%～33.8%。因腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率“三高”的特點(diǎn)，若搶救不及時(shí)，不僅會(huì)加重致殘率，還會(huì)危及患者的生命安全，能否救治成功與發(fā)病后救治是否及時(shí)密切相關(guān)。急診是AIS救治中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在AIS患者的快速識(shí)別、協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、藥劑科等方面發(fā)揮核心作用，急診對(duì)AIS患者救治的流暢程度，直接關(guān)系到患者的救治時(shí)間，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。因此，如何建立密切配合的醫(yī)療體系、縮短AIS患者的救治時(shí)間，成為眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作目標(biāo)。我院在卒中中心建設(shè)及運(yùn)行過程中，不斷優(yōu)化診療流程，尤其是急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”的設(shè)立使AIS患者的救治時(shí)間明顯縮短。

本研究對(duì)照組所采取的流程是我院卒中中心創(chuàng)建及運(yùn)行初期所使用的原版流程，強(qiáng)調(diào)了對(duì)卒中患者快速識(shí)別、卒中綠色通道優(yōu)先診療等方面建設(shè)，AIS患者的救治得到了一定的保證。但AIS的治療是一個(gè)分秒必爭(zhēng)的領(lǐng)域，尤其是對(duì)于AIS的靜脈溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，超過3.0 h或4.5 h時(shí)間窗的患者將錯(cuò)過溶栓治療的機(jī)會(huì)，這可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。即使在溶栓治療的時(shí)間窗內(nèi)，越早接受溶栓治療越早開通血栓堵塞的血管，腦組織的損傷就會(huì)越小，引起腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越低，也會(huì)明顯改善患者預(yù)后。因此，我院持續(xù)優(yōu)化AIS患者急診救治流程，以“頭腦風(fēng)暴”尋求優(yōu)化方案，決定設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”，并于2020年6月對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行為期一個(gè)月的培訓(xùn)考核，于2020年7月正式執(zhí)行新版流程。新版流程與原版流程，最大的升級(jí)在于：設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”。

AIS的救治，涉及院前、院內(nèi)多個(gè)科室和部門的協(xié)同：院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科及檢驗(yàn)科等，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的脫節(jié)都會(huì)拖延整個(gè)救治過程。為保證多部門協(xié)同“多而不亂、多而有序”，必須要有一個(gè)權(quán)責(zé)明確的核心人員來統(tǒng)一協(xié)調(diào)，此為設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”的必要性?！白渲袇f(xié)調(diào)員”由急診科高年資醫(yī)師擔(dān)任，上崗前必須接受急性卒中防治規(guī)范所涉及的診療（包括溶栓、介入治療的適應(yīng)證及禁忌證）、血壓血糖管理、生命體征監(jiān)護(hù)及管理、并發(fā)癥緊急處理等的專項(xiàng)培訓(xùn)并考核通過?！白渲袇f(xié)調(diào)員”負(fù)責(zé)對(duì)所接診病例的整個(gè)急診過程中所涉及的相關(guān)科室部門的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，并對(duì)該病例的質(zhì)量控制負(fù)責(zé)。AIS的救治所涉及各項(xiàng)臨床措施均需要護(hù)理人員參與：院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通道開放、血標(biāo)本采集及快速檢測(cè)、影像學(xué)檢查、常規(guī)治療及靜脈溶栓治療等，優(yōu)化護(hù)理流程，無縫銜接各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)同樣關(guān)系整個(gè)救治過程。新版流程設(shè)“卒中護(hù)理小組”模式。每個(gè)“卒中護(hù)理小組”由高年資和中年資2名急診科護(hù)理人員組成，高年資護(hù)理人員要求工作年限6年及以上，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，主要負(fù)責(zé)患者入院后的病情評(píng)估，神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、靜脈通路并采集血液標(biāo)本、溶栓藥物準(zhǔn)備等，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、呼吸支持等操作。中年資護(hù)理人員要求3～5年工作年限，護(hù)理技術(shù)嫻熟，主要負(fù)責(zé)生命體征監(jiān)測(cè)、血標(biāo)本的快速檢驗(yàn)、患者資料收集、床旁心電圖檢查、陪同患者行影像學(xué)檢查及搶救設(shè)備維護(hù)、搶救藥品準(zhǔn)備等工作?！白渲凶o(hù)理小組”內(nèi)成員分工明確，相互配合，確保有條不紊開展各項(xiàng)搶救工作。同樣，“卒中護(hù)理小組”成員上崗前也必須接受急性卒中防治規(guī)范所涉及的診療及護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，包括生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)并發(fā)癥緊急處理等，并考核通過。

通過以上流程的優(yōu)化，我院在AIS患者的救治方面取得了很大的進(jìn)步。（1）在接受溶栓治療的病例數(shù)增加方面。對(duì)照組病例來自2019年10月—2020年5月，8個(gè)月時(shí)間共有21位AIS患者接受靜脈溶栓治療，而觀察組病例來自2020年7月至10月，僅4個(gè)月時(shí)間就有26位AIS患者接受靜脈溶栓治療，病例數(shù)量的增加，與就診流程的順暢保證了更多的患者能在時(shí)間窗內(nèi)接受治療有關(guān)。（2）觀察組在DNT、入門-CT開始時(shí)間以及CT完成-溶栓開始時(shí)間等方面較對(duì)照組均有明顯縮短，體現(xiàn)出有權(quán)責(zé)分明的“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”的全程參與，使患者的救治更加高效、順暢。既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，設(shè)立專門的卒中護(hù)理人員對(duì)提高AIS患者的診療效率有較大幫助，本文結(jié)果與之一致。（3）新版流程的執(zhí)行，使AIS患者預(yù)后有改善的趨勢(shì)。本研究觀察組較對(duì)照組無論在溶栓治療后NIHSS評(píng)分的改善程度方面還是在治療有效率方面均有提高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），考慮與本研究的樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，在AIS患者救治過程中，通過設(shè)立“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”并充分發(fā)揮其協(xié)同作用，可明顯縮短各搶救環(huán)節(jié)所用時(shí)間，對(duì)患者的預(yù)后改善有重要的幫助，值得臨床應(yīng)用。