范建偉

（烏海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 內(nèi)蒙古 烏海 016000）

結(jié)直腸息肉是比較常見的消化系統(tǒng)疾病，并且患病后發(fā)生癌變的概率比較高，屬于直腸癌的癌前病變重要因素，患病后會(huì)出現(xiàn)不同程度的便血、便秘以及腹痛等癥狀。對(duì)于患有結(jié)直腸息肉的患者需要及時(shí)進(jìn)行治療，以降低患者發(fā)生癌變的可能，因此，采用手術(shù)切除治療能夠使疾病得到有效的治療。圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是臨床比較常用的方式，可以進(jìn)一步分為熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，二者最基本的區(qū)別就是通電和不通電治療。熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在臨床當(dāng)中應(yīng)用比較廣泛，但是在進(jìn)行手術(shù)的過程中比較容易導(dǎo)致患者的黏膜下層動(dòng)脈損傷，引起遲發(fā)出血，影響患者恢復(fù)效果。冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療患者不會(huì)出現(xiàn)熱損傷的現(xiàn)象，并且手術(shù)操作也比較簡(jiǎn)單，但是因?yàn)闆]有通電，在術(shù)中無(wú)法使用電凝止血，因此，手術(shù)期間出血的風(fēng)險(xiǎn)比較高?；诖?，本研究針對(duì)我院收治的結(jié)直腸息肉患者分別采用冷熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，探討冷熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在結(jié)直腸息肉患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月烏海市人民醫(yī)院收治的88例手術(shù)治療結(jié)直腸息肉患者，息肉直徑6～12 mm，息肉類型均按巴黎分型分類，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為熱圈套組和冷圈套組，各44例。熱圈套組男23例，女21例；年齡25～70歲，平均年齡（47.02±5.10）歲。冷圈套組男24例，女20例；年齡26～72歲，平均年齡（48.05±5.21）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者治療配合度良好；②均為單發(fā)或者多發(fā)的6～12 mm直徑的結(jié)直腸息肉；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有腸梗阻、炎性腸道疾病、家族性息肉疾病；②近期使用抗凝藥物或者患有凝血功能障礙；③發(fā)生側(cè)向發(fā)育性病變或者結(jié)腸癌，需要進(jìn)行外科手術(shù)治療；④身體其他臟器患有嚴(yán)重的疾病，例如比較嚴(yán)重的心臟、肝臟或者腎臟等器官的疾病；⑤同時(shí)或者在進(jìn)行臨床觀察期間同時(shí)參與其他研究的患者；⑥妊娠以及哺乳期女性；⑦腸道準(zhǔn)備不合格的患者。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備，使用儀器具體型號(hào)分別為：GIF-H260常規(guī)內(nèi)鏡、CV-290高清內(nèi)鏡、VIO200D高頻電切裝置、電圈套器MTN PFS-E-24/23。在患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查之前24 h的飲食為低纖維少渣的形式，在進(jìn)行檢查之前的4～6 h為患者提供2～3 L聚乙二醇電解質(zhì)散，要求患者將藥物在2 h之內(nèi)完全服用完成，如果有必要可以使用開塞露幫助患者充分進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。確定患者的息肉位置和大小，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后將標(biāo)本送至病理診斷，評(píng)估患者的切除情況。冷圈套組的治療方式為冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，使用冷圈套器把息肉及其周圍2 mm的正常組織套住，迅速將圈套器收緊將息肉切除。完成過后沖洗黏膜缺損的位置，觀察邊緣情況，如果創(chuàng)面有比較嚴(yán)重的出血現(xiàn)象可以進(jìn)一步使用高頻電凝進(jìn)行止血。熱圈套組的治療方式為熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，針對(duì)息肉的位置和形態(tài)的準(zhǔn)確信息等進(jìn)行判斷，部分息肉可以采用黏膜下注射氯化鈉的形式使其抬舉，通過活檢孔將熱圈套器置入，套取息肉后收緊向上提起，注意要與腸壁保持一定的距離。進(jìn)行電凝后切除息肉，完成過后沖洗黏膜缺損的位置，觀察邊緣情況，如果創(chuàng)面有比較嚴(yán)重的出血現(xiàn)象可以進(jìn)一步使用高頻電凝進(jìn)行止血。

術(shù)后處理，將切除的組織采用甲醛溶液固定，盡快對(duì)其進(jìn)行病理檢查。術(shù)后指導(dǎo)患者在8 d之內(nèi)不可以下床活動(dòng)，手術(shù)完成后的第1 d不可以為患者提供任何食物，做好患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，對(duì)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行觀察，尤其注意黑便的現(xiàn)象。如果患者手術(shù)的第2 d沒有發(fā)生出血、腹部疼痛等情況，可以適當(dāng)喂患者一些流質(zhì)食物，第3 d開始提供一些比較軟糯易消化的食物，但是要注意不要使用熱的食物，要保證食物為冷食，后根據(jù)患者的情況像正常飲食過渡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（包括息肉大小、部位、形態(tài)、分型、回盲部插管率、息肉切除時(shí)間及總操作時(shí)間）。（2）對(duì)比兩組完整切除率和標(biāo)本回收率。（3）對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。（4）對(duì)比兩組生活質(zhì)量，采用院自制量表評(píng)價(jià)，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

冷圈套組息肉切除時(shí)間及總操作時(shí)間均短于熱圈套組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），兩組息肉大小、部位、形態(tài)、分型、回盲部插管率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)直腸息肉患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者完整切除率和標(biāo)本回收率比較

兩組完整切除率和標(biāo)本回收率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組患者完整切除率和標(biāo)本回收率比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

冷圈套組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.37%，低于熱圈套組的29.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組各生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，冷圈套各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于熱圈套組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組結(jié)直腸息肉患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

3.討論

冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種應(yīng)用起來(lái)比較簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，尤其是針對(duì)直徑6～12 mm的息肉治療效果更加顯著，在6～12 mm的息肉的完整切除率上與熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)基本沒有差異性，并且冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的過程中不需要連接電源，不會(huì)導(dǎo)致熱損傷的情況出現(xiàn)。直接收緊圈套即可將息肉切除，降低組織的壞死程度，并且對(duì)病理學(xué)診斷和評(píng)估的影響也比較小，除此之外，患者發(fā)生遲發(fā)穿孔和出血等風(fēng)險(xiǎn)的概率也有所降低。冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)相比來(lái)說，能夠減少手術(shù)期間遲發(fā)出血的現(xiàn)象，并且患者腹部不適的癥狀會(huì)較少發(fā)生。因?yàn)檫M(jìn)行冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療患者其傷口的種類屬于機(jī)械性切割傷，只有傷口周圍的一些細(xì)胞會(huì)受到牽拉，發(fā)生受損的情況，對(duì)于遠(yuǎn)處的細(xì)胞沒有影響，不會(huì)受累，細(xì)胞不會(huì)發(fā)生完全的變性壞死的情況，并且這種切口出血大多數(shù)都是毛細(xì)血管出血，術(shù)中出血的位置更加確切，并且量也比較小，手術(shù)后切口的愈合速度會(huì)顯著提高。另外，在息肉周圍的黏膜注射氯化鈉，能夠使息肉以及周圍比較大范圍內(nèi)的黏膜、黏膜下層與固有肌層分離開來(lái)，使息肉的切除范圍擴(kuò)大，可以使切除的成功率提高。除此之外，采用注射抬舉的形式可以使圈套器把息肉套穩(wěn)之后直接進(jìn)行勒除，避免了勒除息肉后發(fā)生缺損處有殘留物凸起的現(xiàn)象。雖然冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)沒有使用電凝的方式對(duì)組織進(jìn)行凝固和止血，但是在注入溶液進(jìn)行抬舉的時(shí)候促使血管的填塞效應(yīng)發(fā)生，另外，患者黏膜下組織間的縫隙當(dāng)中突然在短時(shí)間鞥進(jìn)入較多的液體，產(chǎn)生了壓迫止血的作用，注入液體抬舉的方式能夠降低圈套器對(duì)黏膜下動(dòng)脈及組織帶來(lái)的損傷。進(jìn)行手術(shù)期間，醫(yī)生的手術(shù)野更加清晰，可以快速確定是否有殘余組織存在，并及時(shí)進(jìn)行清除，保證組織學(xué)完整切除率。這樣就會(huì)使患者的手術(shù)時(shí)間變短，進(jìn)而住院時(shí)間也會(huì)相對(duì)減少，患者所花費(fèi)的費(fèi)用也會(huì)更低。對(duì)于發(fā)生出血的患者進(jìn)行分析，與病變抬舉欠佳有一定的關(guān)系，當(dāng)圈套還沒有對(duì)息肉進(jìn)行套取之前，注入黏膜下的液體向周圍的組織快速?gòu)浬ⅲ桂つさ南碌囊后w減少，水墊變得稀薄，這種稀薄的水墊不會(huì)產(chǎn)生有效的壓迫止血作用，因此會(huì)有少數(shù)患者發(fā)生術(shù)中出血的情況。

進(jìn)行熱圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療的時(shí)候需要通電，電凝的深度和灼燒時(shí)間控制不理想很容易對(duì)黏膜下血管以及周圍組織帶來(lái)傷害，而且電凝之后的傷口屬于灼燒傷，會(huì)有部分組織出現(xiàn)變形和壞死，傷口可能會(huì)出現(xiàn)不斷擴(kuò)大的情況，這樣會(huì)使穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且對(duì)于出血的情況預(yù)測(cè)比較難，如果出現(xiàn)大出血會(huì)危及患者的生命。本文結(jié)果顯示：冷圈套組息肉切除時(shí)間及總操作時(shí)間均短于熱圈套組，并發(fā)癥發(fā)生率低于熱圈套組，治療后，冷圈套各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于熱圈套組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組息肉大小、部位、形態(tài)、分型、回盲部插管率、完整切除率和標(biāo)本回收率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

綜上所述，冷圈套器內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)6～12 mm結(jié)直腸息肉進(jìn)行治療具有更加顯著的治療效果，該方法操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短，并且患者發(fā)生并發(fā)癥的概率較低，能夠有效降低患者的痛苦，值得臨床應(yīng)用。