馬小鵬，趙沨，吳德林，潘婷婷，宛凌峰，張恒，江琳，余姜玲，劉迎春，郎中亮

（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院1.甲乳外科3.手術室4.整形外科，安徽 合肥 230000；2.安徽理工大學附屬第一醫(yī)院普通外科，安徽 淮南 230001）

為避免頸部手術切口對患者美容的影響，目前有多種腔鏡甲狀腺手術。筆者于2021年9月首次報道了完全經(jīng)頦下單孔免充氣腔鏡甲狀腺手術（trans-submental single foramen suspended thyroid surgery），簡稱SSS 甲狀腺手術[1]，該術式只需要頦下2.5～4 cm 的唯一手術切口即能完成雙側甲狀腺切除及雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術甚至側頸部淋巴結清掃，其操作路徑短，游離面積小，創(chuàng)傷小，患者頸部處于自然體位時不容易發(fā)現(xiàn)頦下“陰影”中的切口疤痕。但對于頜下脂肪堆積（俗稱“雙下巴”） 的患者，頦下切口不容易隱藏。于是，筆者進一步探索了一種新的解決方案——經(jīng)頦下入路頜下吸脂整形后單孔免充氣腔鏡甲狀腺癌根治術（suction-assisted liposuction of submaxillary and submental single hole suspended endoscopic thyroidectomy），簡稱SSS-LS 手術，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 臨床資料

患者 女，37 歲。2021年12月，因“超聲體檢發(fā)現(xiàn)右側甲狀腺結節(jié)1 個月，穿刺考慮甲狀腺癌”收治于中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院甲乳外科。甲狀腺超聲示：甲狀腺右葉12 mm×15 mm×46 mm，左葉14 mm×17 mm×43 mm，峽部厚2 mm。甲狀腺右葉下級7 mm×6 mm×7 mm 低回聲結節(jié)，邊界不清不規(guī)則，內(nèi)見高回聲光點；超聲診斷：甲狀腺右葉低回聲結節(jié)伴鈣化（TI-RRAD 分級：5 級），雙側頸部未見明顯腫大淋巴結。甲狀腺結節(jié)穿刺細胞學檢查考慮甲狀腺微小乳頭狀病變，傾向惡性，穿刺細胞學基因檢測提示BRFAF基因第15 外顯子存在p.V600E 點突變?；颊哳M下脂肪堆積明顯，頦頸角變鈍，“雙下巴”明顯（圖1）。

本院整形外科醫(yī)師術前評估：患者頜下、頸闊肌外脂肪堆積明顯，皮膚彈性好，患者有美容要求，有頜下吸脂手術指征，既往無頦部手術史，并符合2018 版《經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺手術的專家共識》[2]中的手術適應證，無手術禁忌證。術前患者及家屬簽署知情同意書，于2021年12月24日行SSS-LS 手術。相關技術已獲得本院倫理批準（2021269）。

1.2 手術方法

術前患者站立位標記吸脂范圍及切口位置，切口距頦下2～3 cm，長約3.0 cm。術中患者取仰臥頭頸過伸位，采用氣管內(nèi)聯(lián)合靜脈全身麻醉。吸脂手術：采用局部腫脹麻醉液（2%利多卡因20 mL+腎上腺素0.5 mL+碳酸氫鈉10 mL+生理鹽水500 mL）由體表標記的頦下手術切口的中點開小孔用注水針經(jīng)皮下脂肪層向四周均勻注射，使皮膚呈“橘皮樣”；脂肪抽吸平面位于頸闊肌淺層，注射器負壓呈放射狀進行抽吸，將頦下、甲狀軟骨以上的上頸部皮下脂肪，以及下頜緣下的部分皮下脂肪一并吸出，抽吸純脂肪量30 mL；殘留的皮下脂肪厚度不超過5 mm，保持吸脂區(qū)平整；按照術前標記的切口位置，切開皮下組織，切除吸脂不充分的纖維脂肪組織及頸闊肌深面增厚的脂肪墊；重塑下頜緣與頸部之間頜頸部的自然輪廓。

頦下腔鏡甲狀腺癌根治[1]：頸闊肌深面向下游離至胸骨上窩，向兩側達胸鎖乳突肌前緣，切口內(nèi)置入筆者已申請專利的經(jīng)頦下甲狀腺手術專用拉鉤（山東美納）（圖2），分別向上懸吊上皮瓣，向側方牽拉胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌及胸鎖乳突??；建立手術空間。行患側甲狀腺+峽部切除術+患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。

圖2 吸脂及建腔 A：吸脂；B：拉鉤維持空間；C：主刀及助手位置

術后頜下用小棉墊、彈力套加壓包扎，頸部佩戴彈力帶固定皮膚塑形。術后引流少于10 mL 時拔除引流管。

2 結 果

手術時間4.1 h，患者術后病理診斷為甲狀腺右葉乳頭狀癌，患者術后第1 天正常飲食，術后第3 天出院，頸部皮膚平整，無皮下積血、積液，無感染，無皮下淤血，無聲音嘶啞，無低鈣性手足麻木等并發(fā)癥。術后3 個月隨訪，患者頜下無明顯堆積的脂肪，頸部自然體位時頦下切口很難察覺，患者無特殊不適，無復發(fā)及轉移，切合愈合好。患者對切口位置以及吸脂后的美容效果滿意（圖3）。

圖3 患者術后效果 A：正面平視照；B:正面仰頭照；C：側面照

3 討 論

近年來，腔鏡甲狀腺切除術蓬勃開展，將傳統(tǒng)甲狀腺手術頸部的切口疤痕移到身體隱秘位置，包括經(jīng)胸乳、單側及雙側乳暈、腋窩、腋乳、口腔前庭等，不同的術式各具特點和優(yōu)勢[3-9]，滿足了患者美容的要求。SSS 甲狀腺手術唯一的手術切口位于頦下，其操作路徑短，游離面積小，創(chuàng)傷小，完全避免口腔創(chuàng)傷以及前胸部創(chuàng)傷的同時，能完成雙側甲狀腺切除及雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術以及側頸部淋巴結清掃，還避免了氣體栓塞的風險[1]。目前筆者團隊已常規(guī)并熟練開展SSS 手術60 余例，其中包括側頸部淋巴結清掃的病例。

SSS-LS 手術在頦下甲狀腺手術的切口位置進針，減少了傳統(tǒng)頜下吸脂在兩側耳垂下方的針道；另外，頦下作切口，可以將吸脂不全的頦下脂肪組織連同少許纖維組織一并切除，術中探查如發(fā)現(xiàn)頸闊肌深面有明顯增厚的脂肪墊亦容易一并切除，如有頸闊肌松弛，可行頸闊肌成形術，進一步加強了吸脂的效果，改善頦頸角美學角度，在術區(qū)注射腫脹麻醉液，也可減少腔鏡甲狀腺手術分離皮瓣時出血的風險。

本例甲狀腺癌患者對傷口外觀有整形美容要求，但患者下頜緣和頜下脂肪堆積明顯，頦頸角變鈍，“雙下巴”明顯，若采用SSS 甲狀腺手術，切口位于“雙下巴”表面可能影響美觀。而經(jīng)頜下吸脂整形后，將切口疤痕移至頦下凹陷的陰影中，既消除了“雙下巴”又隱藏了手術切口?；颊哳i部自然體位時不容易發(fā)現(xiàn)切口疤痕，仰頭及頸部過伸位時近距離觀察才能發(fā)現(xiàn)皮紋中的切口疤痕。術后3 個月隨訪，本例患者對甲狀腺癌根治療效及恢復頜頸部的輪廓滿意。

綜上，筆者認為SSS-LS 手術結合了頜下吸脂與頦下切口游離皮瓣兩種操作的優(yōu)勢，可作為對“雙下巴”有整形美容要求的甲狀腺癌患者的可選擇的術式之一。由于病例數(shù)少，隨訪時間尚短，該術式的優(yōu)勢仍需更多病例進一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。