馬千惠，關玉霞，王孟昭，吉碩，王素娥，潘瑞麗#

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學科，2腎內科，北京 100730

肺癌是起源于支氣管上皮的惡性腫瘤[1]，早期無明顯癥狀，但惡性程度高，多數患者確診時已是晚期，失去手術根治機會[2]。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）發(fā)布的2020年全球最新腫瘤負擔數據顯示，2020年中國新增肺癌患者近82萬，死亡患者近71萬，居腫瘤新發(fā)病例及腫瘤死因第一位[3]。肺癌已成為衛(wèi)生領域威脅人類健康的一項嚴重的公共健康問題[4]。隨著醫(yī)療科技飛速發(fā)展，以化療、放療聯(lián)合靶向治療及免疫治療的非手術治療技術不斷發(fā)展，晚期肺癌患者的中位生存期顯著延長[5-6]。肺癌作為重大負性生活事件，疾病本身以及手術、放療、化療等治療會給患者帶來許多困擾，患者普遍存在嚴重的身心應激反應和明顯的負性影響[7]。積極心理學認為，部分患者通過調動內外資源能夠在患癌事件中逐漸尋找平衡點并積極應對，這種特質被稱為心理韌性，或者是個體面對壓力和挫折時的“反彈能力”，其定義為個體面對逆境、創(chuàng)傷等負性事件時，通過激發(fā)潛在認知、心理特質，運用內外資源進行積極修補，不斷調適，以達到正向適應的能力、歷程或結果[8]。心理韌性是基于實證研究提出的概念，關注人的心理和精神中的積極方面及人積極性的發(fā)揮[9]。隨著概念內涵的不斷擴展，心理韌性在腫瘤、慢性病、圍手術期患者中也逐漸得到關注，心理韌性對患者健康、自我護理能力、情感、生活質量有積極影響[10-12]。因此，針對晚期肺癌患者，調查其心理韌性水平并分析主要的影響因素，為制訂個體化護理措施提供理論依據，對促進患者疾病康復、提高生活質量有實際指導意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究，采用便利抽樣法選取2019年10月至2020年12月在中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院就診的210例肺癌患者為研究對象。納入標準：①經病理學檢查明確診斷為肺癌；②臨床分期[13]為ⅢB或Ⅳ期；③有完整的語言表達能力；④預期生存期大于6個月；⑤自愿參加本研究。排除標準：①患有精神疾病或意識不清；②存在認知障礙；③伴有其他嚴重軀體疾病，病情不穩(wěn)定或急劇惡化。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 測量工具

1.2.1 一般資料收集社會人口學資料，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻情況、居住情況、家庭月收入、居住地區(qū)、醫(yī)療支付方式和疾病負擔（由患者根據自身實際情況自評）；疾病相關信息包括組織學分型、臨床分期、吸煙情況、體力狀態(tài)評分。

1.2.2 體力狀態(tài)評分采用美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定的簡化的體力狀態(tài)評分表，將患者的活動狀態(tài)分為0～5分共6級。0分：活動能力完全正常，與發(fā)病前活動能力無任何差異；1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動；2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動；3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅；4分：臥床不起，生活不能自理；5分：死亡。一般認為，體力狀態(tài)評分為3～4分的患者不適宜進行化療[14]。

1.2.3 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale ，SAS）SAS由Zung于1971年編制，適用于具有焦慮癥狀的成年人，調查其一周內焦慮癥狀出現(xiàn)的頻度[15]。該量表為自評量表，共20個條目，采用1～4級評分，有5個條目反向計分，粗分為各個條目得分相加之和，標準分的計算方法為粗分乘以1.25后所得的整數部分。根據中國常模結果，SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[16]。

1.2.4 抑郁自評量表（self-rating depressionscale，SDS）SDS由Zung編制，包括20個條目，根據最近1周的感受每個條目進行1～4分4級評定。累計各條目分為SDS總粗分，總粗分×1.25為SDS標準分[15]。本研究根據Broah提出的評分標準，以抑郁嚴重程度指數進行統(tǒng)計，抑郁嚴重程度指數=SDS粗分/80，抑郁嚴重程度指數＜0.50為無抑郁，0.50～0.59為輕微至輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，≥0.70為重度抑郁[17]。

1.2.5 心理韌性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）CD-RISC量表用于評估個體對困難經歷的反彈能力[8]。該量表已經過中國學者調整、改進，總體 Cronbach’s α系數為0.949，內容效度為0.955，表明問卷的內部信度和外部效度優(yōu)良，此版本更適合中國人群，能較好反映出創(chuàng)傷后應激障礙患者和腫瘤患者在臨床治療中的適應改善情況[18]。因此本研究采用CD-RISC中文版量表作為測量工具。該量表包括3個維度，即堅韌性（13個條目）、力量性（8個條目）和樂觀性（4個條目），共25個條目。采用Likert 5級評分法，“從來不”“很少”“有時”“經?！薄耙恢比绱恕狈謩e賦值0～4分?？偡譃?～100分，得分越高，表示患者心理韌性水平越高。

1.3 資料收集方法

本研究采用問卷調查法，在患者住院治療期間，向患者解釋研究目的及意義，取得患者知情同意后發(fā)放問卷，研究者采用統(tǒng)一指導語指導患者獨立填寫問卷，確保問卷全部填寫完，且當場回收。最終符合納入排除標準的患者210例，共發(fā)放問卷210份，回收無效問卷8份，回收有效問卷202份，回收有效率為96.19%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata3.1軟件進行雙人錄入，確保數據錄入準確；采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析；計數資料以例數及率（%）表示；相關性分析采用Pearson相關分析法；影響因素分析采用多元逐步回歸分析法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床特征晚期肺癌患者心理韌性的比較

不同臨床特征晚期肺癌患者心理韌性得分情況分析結果顯示，退休、與親屬同住、疾病負擔輕、體力狀態(tài)評分低的晚期肺癌患者CD-RISC總分分別高于在職、獨居、疾病負擔重、體力狀態(tài)評分高的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征晚期肺癌患者CD-RISC總分的比較（ n=202）

2.2 晚期肺癌患者CD-RISC各維度得分情況

202例晚期肺癌患者中，CD-RISC力量性維度條目均分最高，堅韌性維度次之，樂觀性維度最低。（表2）

表2 晚期肺癌患者CD-RISC各維度得分情況（ n=202）

2.3 晚期肺癌患者焦慮、抑郁情況及與心理韌性的相關性分析

本研究202例晚期肺癌患者中，無焦慮170例（84.2%），輕度焦慮24例（11.9%），中度焦慮6例（3.0%），重度焦慮2例（1.0%）；無抑郁96例（47.5%），輕度抑郁68例（33.7%），中度抑郁30例（14.9%），重度抑郁8例（4.0%）；僅15.8%患者存在焦慮問題，但抑郁發(fā)生率高達52.5%。晚期肺癌患者心理韌性各維度得分及總分與焦慮、抑郁情況均呈負相關，即晚期肺癌患者焦慮、抑郁越嚴重，其心理韌性水平越低。（表3）

表3 晚期肺癌患者焦慮、抑郁情況與心理韌性的相關性分析

2.4 晚期肺癌患者心理韌性影響因素的多元逐步回歸分析

以心理韌性總分為因變量，以職業(yè)、居住情況、疾病負擔、體力狀態(tài)評分、焦慮、抑郁情況為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果顯示，患者居住情況、疾病負擔、體力狀態(tài)評分、抑郁狀態(tài)均是晚期肺癌患者心理韌性的影響因素（P＜0.05）。（表4）

3 討論

3.1 晚期肺癌患者的心理韌性水平

本研究結果顯示，肺癌患者的心理韌性得分高于乳腺癌、食管癌、胃癌、膀胱癌等其他腫瘤群體[19-22]。近年，隨著肺癌非手術治療技術的迅速發(fā)展，以傳統(tǒng)放化療聯(lián)合新型免疫治療、靶向藥物治療的綜合治療方法可顯著延長晚期肺癌患者生存期。本研究中91.1%的患者體力狀態(tài)評分≤2分，體力狀態(tài)較好，且參與本研究的患者均為規(guī)律治療的住院患者，住院時均采取集束化護理干預臨床路徑，患者治療依從性良好，對肺癌的認知程度較高。因此，本研究所調查患者的整體心理韌性得分均較高。從心理韌性各維度分析，樂觀性維度得分最低，這不同于張文皓[23]對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的調查結果，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者堅韌性維度得分最低。系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于反復發(fā)作慢性疾病，患者采用激素治療可控制病情，維持日常生活。本研究對象均為晚期肺癌患者，其中22.8%的患者為晚期小細胞肺癌，研究中報道的晚期小細胞肺癌患者中位生存期僅為8～13個月[24]，整體情況差，預后不容樂觀。醫(yī)護人員在臨床工作中應考慮腫瘤群體的特殊性，特別關注晚期、臨終患者負性情緒與心理韌性的動態(tài)變化，進行積極引導，穩(wěn)定患者情緒，促進身心健康。

3.2 肺癌患者心理韌性水平的影響因素分析

心理韌性是個體與周圍環(huán)境相互作用的一個動態(tài)心理特征，受諸多因素影響[9]。本研究結果顯示，患者居住情況、疾病負擔、體力狀態(tài)評分、抑郁狀態(tài)是晚期肺癌患者心理韌性水平的影響因素。

3.2.1 居住情況與親屬共同居住患者的心理韌性得分高于獨居患者，這與何明珠等[25]對200例腫瘤化療患者的研究結果一致，獨居患者缺少生活及精神上的支持和關心，生病后得到的照護不足，這不僅影響患者的心理狀況，也影響軀體病情恢復。因此，醫(yī)務人員對生活困難和老年獨居患者，需提供細致的生活護理和針對性的心理護理，從提升保護性因素的角度考慮，創(chuàng)造一種提供幫助和積極解決問題的意愿，如鼓勵家屬探視及陪護，成立社區(qū)服務小組，定期上門提供幫助，提升獨居患者心理韌性水平，提高患者生活質量。

3.2.2 疾病負擔疾病負擔是一個綜合的概念，包括流行病學負擔和經濟學負擔[26]。罹患肺癌后，患者會綜合考慮抗腫瘤治療對個人、家庭、社會的影響，并且權衡利弊，做出相應決策[27]。本研究結果顯示，自覺疾病負擔較輕的患者心理韌性得分更高。說明疾病負擔是影響患者心理韌性水平的阻礙因素。接受規(guī)律治療的晚期肺癌患者需要面對疾病不良預后的恐懼感、因治療導致的生理不良反應，長期依賴家屬照顧，疾病及經濟負擔重，因此，成為整個家庭持續(xù)的負性應激源。武燕燕和姜亞芳[28]對153例腫瘤患者自我感受負擔情況的調查結果表明，腫瘤患者普遍存在“成為別人負擔”的體驗。胡廣宇等[29]對北京肺癌患者經濟負擔調查結果顯示，肺癌患者單次住院醫(yī)療費用至少占當年人均可支配收入的50%以上。因此，醫(yī)護人員在臨床工作中應綜合考慮患者疾病負擔因素，盡可能為患者“減負”。

3.2.3 體力狀態(tài)評分ECOG體力狀態(tài)評分體系是衡量患者整體身體情況的重要指標之一[14]。本研究結果顯示，患者體力狀態(tài)越好心理韌性得分越高。這與姬艷博等[30]對351例腫瘤患者體力狀態(tài)評分與心理韌性的相關性分析結果一致，患者體力狀況評分越高，心理韌性水平越低（r=-0.246，P＜0.01）。本研究中91.1%患者體力狀態(tài)評分≤2分，適合采用以化療為基礎的單藥或多藥聯(lián)合方案進行治療，患者整體身體情況越好治療意愿越迫切、治療態(tài)度越積極，故體力狀態(tài)評分越低，整體心理韌性水平越高。但ECOG體力狀態(tài)評分在患者整個治療周期中是動態(tài)變化的，故而，醫(yī)護人員應特別關注因疾病進展和治療不良反應而導致體力狀態(tài)不佳或臨終患者的心理韌性問題，通過集束化干預措施增強患者心理韌性，提高患者生活質量。

3.2.4 抑郁狀態(tài)本研究結果顯示，抑郁狀態(tài)也是患者心理韌性的重要影響因素，患者抑郁狀態(tài)與心理韌性得分呈負相關。這與侯悅媚等[21]對胃癌患者心理韌性水平的研究結論一致。腫瘤患者普遍存在負性思維，而抑郁情緒會加重這種負性思維[31]，對以往能夠輕松應對的生活事件也感到困難重重，被動接受疾病的同時對治療悲觀絕望，抑郁情緒較重的患者，在面對疾病的壓力后心理機能難以有效維持，處于困境中的勝任行為和有效機能喪失，導致心理韌性下降[22,32]。提升患者的心理韌性水平有助于減輕患者抑郁狀態(tài)[33]，使其對生活挑戰(zhàn)表現(xiàn)出更多的信心和希望[34]。因此，醫(yī)護人員應關注有抑郁情緒的晚期肺癌患者，聯(lián)合心理醫(yī)學科，采用針對抑郁的干預方法，如音樂療法、心理咨詢、同伴支持、建立微信病友群以及加強與親友溝通等方式，引導患者體驗積極情緒，在改善其負性情緒的同時，引導患者積極應對疾病帶來的一系列問題，全面提升患者的心理韌性水平。

4 小結

近年來，隨著科技飛速發(fā)展、多藥聯(lián)合治療手段的普及，晚期肺癌患者生存期已有明顯改善，但隨之而來的心理問題并沒有得到足夠重視。心理韌性作為患者調動內外資源、積極面對逆境及壓力的“反彈能力”，可緩解腫瘤患者的負性情緒，提高生活質量。本研究在了解晚期肺癌患者心理韌性水平的基礎上，進一步分析發(fā)現(xiàn)多種因素均會影響患者心理韌性。因此，醫(yī)護人員應從心理韌性的角度審視晚期肺癌患者的心理狀態(tài)，準確評估患者的身心問題，不斷探索解決問題的思路和方法，調動患者正向適應能力，以提高整體生活質量。