陸宜蓮，劉萌萌，皇甫珍慧

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院血液凈化中心，鄭州 450000

目前惡性腫瘤已成為人類(lèi)的高發(fā)疾病，病死率高，治愈率低，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤已被列為一種慢性疾病，大部分患者能夠?qū)崿F(xiàn)帶瘤生存，而在腫瘤治療過(guò)程中相關(guān)因素引發(fā)的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是造成患者急性死亡的一個(gè)主要因素[1]。AKI的首發(fā)癥狀通常為消化道癥狀，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，約25%的患者并發(fā)消化道出血，多數(shù)出血由胃黏膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍引起[2]。AKI的病理特征為腎功能急性減退，早期診斷及治療是改善AKI預(yù)后的關(guān)鍵。研究表明，全球腫瘤相關(guān)AKI的發(fā)生率約為21.3%[3]，惡性腫瘤相關(guān)AKI的發(fā)生是腫瘤直接損傷、化療藥物腎毒性、腫瘤治療并發(fā)癥和其他致病因素共同作用的結(jié)果[4]。臨床中AKI常用的治療方式為血液透析，但血液透析方式的選擇存在爭(zhēng)議[5]。本研究探討連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療對(duì)惡性腫瘤合并AKI患者腎功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，旨在為其臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院就診的腫瘤合并AKI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；④臨床檢查結(jié)果為非血液惡性腫瘤；⑤病歷資料完整；⑥無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并因糖尿病、病毒性腎炎、病毒性肝炎等其他疾病導(dǎo)致的腎??；②合并慢性腎功能衰竭；③先天腎臟發(fā)育不全；④孕期及哺乳期女性；⑤終末期腎病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入78例患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為對(duì)照組（n=37）和觀察組（n=41）。對(duì)照組中，男21例，女16例；年齡30～80歲，平均（50.42±12.46）歲；體重45～75 kg，平均（55.32±6.79）kg；消化系統(tǒng)腫瘤14例，泌尿系統(tǒng)腫瘤11例，婦科腫瘤7例，呼吸系統(tǒng)腫瘤5例。觀察組中，男24例，女17例，年齡29～80歲，平均（51.09±11.95）歲；體重 44～75 kg，平均（55.46±6.83）kg；消化系統(tǒng)腫瘤13例，泌尿系統(tǒng)腫瘤15例，婦科腫瘤7例，呼吸系統(tǒng)腫瘤6例。兩組患者的性別、年齡、體重及腫瘤類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行中心靜脈置管，結(jié)合患者自身意愿與血管狀況選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈進(jìn)行血液透析。對(duì)照組患者采用常規(guī)間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）治療，透析液量為500 ml/min，血流量為250～350 ml/min，鉀離子濃度為2.0 mmol/L，鈣離子濃度為1.75 mmol/L，透析時(shí)間為4～5 h，每周3～4次，連續(xù)治療3個(gè)月。觀察組患者采用CBP治療，采用瑞典金寶公司Prisma連續(xù)血液凈化機(jī)，透析液量設(shè)置為1500～2000 ml/h，血流量為150～180 ml/min，透析時(shí)間為12 h，每2天1次，連續(xù)治療3個(gè)月。兩組患者均給予抗腫瘤藥物治療，及時(shí)給予體液補(bǔ)充，維持機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效顯效：治療結(jié)束后血清肌酐（serum creatinine，Scr）降至正常水平；有效：治療結(jié)束后Scr顯著降低，但未恢復(fù)至正常水平；無(wú)效：治療結(jié)束后Scr水平無(wú)明顯降低甚至升高，但患者尚生存[8]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 腎功能指標(biāo)采集治療前及治療后兩組患者的空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，收集血清，于-20℃保存，采用苦味酸法檢測(cè)血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及Scr水平[9]。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用BioZ.Com數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（購(gòu)自美國(guó)CardioDynamics公司）監(jiān)測(cè)治療前及治療后兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心排血量（cardiac output，CO）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）[10]。

1.3.4 預(yù)后采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)價(jià)治療前及治療后兩組患者的健康狀態(tài)，包括年齡、慢性健康狀況及急性生理學(xué)3個(gè)部分，最終評(píng)分為各指標(biāo)24 h內(nèi)的最差評(píng)分相加的總和，評(píng)分越高表明患者的健康狀態(tài)越差[11]。所有患者均隨訪(fǎng)12個(gè)月，每2個(gè)月進(jìn)行1次電話(huà)隨訪(fǎng)，確定患者的生存情況，記錄1年內(nèi)患者的死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率為90.24%（37/41），高于對(duì)照組患者的72.97%（27/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.939，P=0.047）。（表1）

表1 兩組患者的療效[ n（%）]*

2.2 腎功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的血清BUN、Scr水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清BUN、Scr水平均低于本組治療前，且觀察組患者的血清BUN、Scr水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)的比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的CO、HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的CO、MAP均低于本組治療前，HR高于本組治療前，對(duì)照組患者的CO低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的CO、MAP均低于對(duì)照組，HR高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 預(yù)后比較

治療前，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分均低于本組治療前，觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。治療后1年，觀察組患者的死亡率為7.32%（3/41），低于對(duì)照組患者的24.32%（9/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.321，P=0.038）。

表4 治療前后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分的比較（±s）

表4 治療前后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

治療前21.47±4.62 20.95±4.53 0.501 0.618 15.36±3.18*17.61±3.67*2.901 0.005觀察組（n=41）對(duì)照組（n=37）t值P值治療后組別

3 討論

近年來(lái)由于人口老齡化加重、生存環(huán)境及食品質(zhì)量下降等因素，惡性腫瘤的發(fā)病率不斷升高[12]。有研究顯示，惡性腫瘤患者的AKI發(fā)生率較高，可達(dá)18.8%～20.5%，嚴(yán)重影響患者的生存率[13]。手術(shù)治療會(huì)影響惡性腫瘤患者的血流動(dòng)力學(xué)，增加患者術(shù)后AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；化療藥物存在不同程度的腎毒性，可能通過(guò)多種機(jī)制造成腎損傷；介入治療由于靜脈輸注造影劑或大劑量氨甲蝶呤等導(dǎo)致結(jié)晶引起腎損傷[14-15]。AKI患者臨床常用的治療方法為IHD及CBP，兩種透析方式對(duì)機(jī)體內(nèi)毒素均具有一定的清除效果，但是作用效果存在一定差異[16]。IHD是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的腎臟替代方法，普通血液透析在清除AKI患者血液中的小分子毒素方面具有較好的效果，但由于難以將中大分子毒素清除，仍會(huì)對(duì)腎功能造成持續(xù)性損害[17]。IHD治療時(shí)機(jī)體短時(shí)間內(nèi)大量失水，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，導(dǎo)致腎臟負(fù)擔(dān)加重，低血壓發(fā)生的可能性升高，腎損傷加重，因此需選用更加安全有效的方法治療AKI[18]。CBP治療模擬了腎小球?yàn)V過(guò)原理，透析過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，但在保證毒素清除效果的同時(shí)，保證了患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[19]。

AKI是由于腎小球過(guò)濾能力降低導(dǎo)致BUN和Scr等氮源性毒性物質(zhì)堆積而造成的。AKI患者早期無(wú)典型臨床癥狀，初步診斷依靠BUN和Scr水平的異常升高或尿量減少，BUN和Scr水平與患者的腎功能呈負(fù)相關(guān)。AKI患者存在水負(fù)荷過(guò)高、體內(nèi)毒素積聚過(guò)多等情況，CBP和IHD治療對(duì)患者體內(nèi)毒素均具有一定的清除效果。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，血清BUN、Scr水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與唐存貴等[20]研究結(jié)果基本一致。說(shuō)明CBP治療對(duì)惡性腫瘤合并AKI患者腎功能指標(biāo)BUN、Scr的改善能力強(qiáng)于IHD，提示CBP對(duì)機(jī)體炎癥因子及大分子毒素的清除能力強(qiáng)于IHD。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的CO、MAP均低于對(duì)照組，HR高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明CBP在清除毒素的同時(shí)，還保障了患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。治療后觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分和1年死亡率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明CBP對(duì)惡性腫瘤合并AKI患者的治療效果及患者治療后的生存情況均優(yōu)于IHD。這可能是由于患者采用CBP透析時(shí)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)減少，血液透析對(duì)機(jī)體造成的損傷較小，患者透析后的預(yù)后得到了進(jìn)一步提高。本研究中，兩組患者均無(wú)顯著不良反應(yīng)。

綜上所述，CBP治療能夠改善惡性腫瘤合并AKI患者的腎功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高治療總有效率和患者預(yù)后。