馬飛艷，左權(quán)，劉健男，葛雪珂，張思琪，劉素坤#

1承德醫(yī)學院研究生學院，河北 承德 067000

2保定市第一中心醫(yī)院放療科，河北 保定 071000

3湘西自治州人民醫(yī)院腫瘤科，湖南 湘西 416000

4火箭軍醫(yī)學特色中心胃食管外科，北京 100071

宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的婦科惡性腫瘤[1-3]，也是發(fā)展中國家女性腫瘤相關死亡的主要原因[4]。目前認為腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期、病理分級、分子類型是宮頸癌預后的獨立預測因子[5]。對于局部晚期宮頸癌，目前同步放化療是標準的治療方法[6]，但是經(jīng)過積極治療，仍有部分患者會復發(fā)。研究表明，腫瘤微環(huán)境在腫瘤發(fā)生、進展、轉(zhuǎn)移及預后中發(fā)揮重要作用[7-9]。證據(jù)表明，中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）和其他以炎癥因子為基礎的血液指標，是預測各種實體腫瘤預后的有效指標[10-12]，這些腫瘤中包括宮頸癌[13]。但是目前研究主要關注治療前淋巴細胞相關血液指標（lymphocyte-related blood parameter，LRBP）對宮頸癌預后的影響，只有少數(shù)研究關注放療期間LRBP對預后的影響。在目前研究中，LRBP的選取時間點都經(jīng)過了特殊的選擇，如放療前及放療后1個月。但是，不同的患者放療期間LRBP存在差異，因此在放療期間每周進行一次血常規(guī)檢查，在所有的血常規(guī)結(jié)果中找到最具代表性的時間點的對應血常規(guī)結(jié)果進行分析，所得到的結(jié)果更具代表性。由于放療會導致淋巴細胞（lymphocyte，LY）減少，放療期間最低點時的LY可能比其他時間點的LY更能代表放療期間的免疫狀態(tài)。因此，本研究采用回顧性隊列研究，探討放療期間LY最低點時LRBP對宮頸癌預后的預測價值，同時收集放療前LRBP，與放療期間LRBP進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年11月至2018年3月在保定市第一中心醫(yī)院確診為ⅡB～ⅢB期且行同步放化療宮頸癌患者的病歷資料。納入標準：①病理診斷為宮頸鱗狀細胞癌，臨床分期為ⅡB～ⅢB期；②有完整的血液參數(shù)結(jié)果；③行同步放化療；④所有的治療均在保定市第一中心醫(yī)院完成。排除標準：①免疫功能障礙（如人類免疫缺陷病毒感染）或免疫功能亢進（如自身免疫性疾?。?；②血液疾?。ㄈ缭偕系K性貧血和白血病）和其他致命疾??；③死于宮頸鱗狀細胞癌以外的疾病或意外。根據(jù)納入、排除標準，共納入117例宮頸癌患者，年齡33～38歲，中位年齡54歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期[14]：ⅡB期79例，ⅢA～ⅢB期38例；分化程度：低分化37例，中分化47例，高分化33例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 收集資料

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、病理結(jié)果（組織學類型、組織學分級）、臨床分期及血常規(guī)結(jié)果，其中血常規(guī)結(jié)果主要包括白細胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、中性粒細胞（neutrophil，N）、單核細胞（monocyte，MO）、嗜酸性粒細胞（eosinophil，EO）、LY。通過回顧電子病歷、影像學檢查和電話隨訪獲得患者預后信息。最后一次隨訪時間為2021年3月。無進展生存期（progression-free survival，PFS）為從確診到疾病進展、死亡或最后一次隨訪的時間，總生存期（overall survival，OS）為從確診到死亡或最后一次隨訪的時間。

1.3 治療方法

所有的患者均進行盆腔外照射放療+腔內(nèi)近距離放療，接受或不接受輔助化療。外照射放療總劑量為45.0～50.4 Gy（每次1.8～2.0 Gy，每周5次，共25～28次）。以順鉑為基礎同步放化療，具體為順鉑每周同步化療，40 mg/m2，共4～6個療程。腔內(nèi)近距離放療采用二維高劑量率后裝，總劑量為24～36 Gy（每次6 Gy，每周1次，共4～6次）。在同步放化療后，60例患者接受紫杉醇聯(lián)合鉑類化療，37例患者接受多西他賽聯(lián)合鉑類化療，余下的20例患者在同步放化療后未接受任何抗腫瘤治療。

1.4 觀察指標

收集放療前及放療期間的血液指標，主要包括WBC、N、HB、MO、EO、LY，計算 NLR，NLR=N/LY。放療前數(shù)據(jù)是指患者確診后，接受任何抗腫瘤治療之前一周內(nèi)的血常規(guī)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；預測價值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank檢驗；單因素及多因素分析采用Cox比例風險回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LRBP的比較

對于放療期間LY最低點出現(xiàn)的時間，4例出現(xiàn)在治療第1周，6例出現(xiàn)在治療第2周，24例出現(xiàn)在治療第3周，26例出現(xiàn)在治療第4周，52例出現(xiàn)在治療第5周，5例出現(xiàn)在治療第6周。放療前所有患者LY為（1.91±0.80）×109/L，明顯高于放療期間的（0.35±0.13）×109/L，差異有統(tǒng)計學意義（Z=9.388，P＜0.01）；放療前所有患者NLR為（2.92±1.40），明顯低于放療期間的（8.86±7.62），差異有統(tǒng)計學意義（Z=-9.102，P＜0.01）。

2.2 不同預后患者臨床特征的比較

隨訪時間16～101個月，中位隨訪時間為84個月，截至隨訪結(jié)束，進展52例，其中Ⅱ期27例（51.9%），Ⅲ期25例（48.1%）；死亡29例，其中Ⅱ期14例（48.3%），Ⅲ期15例（51.7%）。進展與未進展宮頸癌患者分化程度、FIGO分期及美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；死亡與生存宮頸癌患者分化程度、FIGO分期比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同預后宮頸癌患者臨床特征的比較（ n=117）

2.3 放療期間LRBP對PFS及OS的預測價值

采用ROC曲線分別獲得放療期間LY、NLR預測PFS及OS的最佳截斷值。放療期間LY、NLR預測PFS的最佳截斷值分別為0.265×109/L、8.857，LY、NLR預測OS的最佳截斷值分別為0.235×109/L、9.151。（表2、表3、圖1、圖2）

表2 放療期間LRBP對PFS的預測價值

表3 放療期間LRBP對OS的預測價值

圖1 放療期間LY及NLR預測局部晚期宮頸癌患者PFS的ROC曲線

圖2 放療期間LY及NLR預測局部晚期宮頸癌患者OS的ROC曲線

2.4 放療前LRBP對PFS及OS的預測價值

采用ROC曲線分別獲得放療前LY、NLR預測PFS及OS的最佳截斷值。放療前LY、NLR預測PFS的最佳截斷值分別為2.185×109/L、2.590，LY、NLR預測OS的最佳截斷值分別為1.435×109/L、3.432。（表4、表5、圖3、圖4）

表4 放療前LRBP對PFS的預測價值

表5 放療前LRBP對OS的預測價值

圖3 放療前LY及NLR預測局部晚期宮頸癌患者PFS的ROC曲線

圖4 放療前LY及NLR預測局部晚期宮頸癌患者OS的ROC曲線

2.5 放療期間PFS及OS的比較

放療期間LY預測PFS的最佳截斷值為0.265×109/L，＞0.265×109/L為高LY組，≤0.265×109/L為低LY組，高LY組85例，低LY組32例；NLR預測PFS的最佳截斷值為8.857，＞8.857為高NLR組，≤8.857為低NLR組，高NLR組52例，低NLR組65例。放療期間LY預測OS最佳截斷值為 0.235×109/L，＞0.235×109/L為高LY組，≤0.235×109/L為低LY組，高LY組91例，低LY組26例；NLR預測OS最佳截斷值為9.151，＞9.151為高NLR組，≤9.151為低NLR組，高NLR組37例，低NLR組80例。放療期間，高LY組、低NLR組宮頸癌患者PFS及OS均明顯優(yōu)于低LY組、高NLR組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（圖5）

圖5 放療期間不同分組宮頸癌患者的PFS曲線及OS曲線

2.6 放療前PFS及OS的比較

放療前LY預測PFS的最佳截斷值為2.185×109/L，＞2.185×109/L為高LY組，≤2.185×109/L為低LY組，高LY組33例，低LY組84例；NLR預測PFS最佳截斷值為2.590，＞2.590為高NLR組，≤2.590為低NLR組，高NLR組40例，低NLR組77例。放療前LY預測OS最佳截斷值為1.435×109/L，＞1.435×109/L為高LY組，≤1.435×109/L為低LY組，高LY組80例，低LY組37例；NLR預測OS最佳截斷值為3.432，＞3.432為高NLR組，≤3.432為低NLR組，高NLR組33例，低NLR組84例。放療前，高LY組、低NLR組宮頸癌患者PFS及OS均明顯優(yōu)于低LY組、高NLR組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（圖6）

圖6 放療前不同分組宮頸癌患者的PFS曲線及OS曲線

2.7 PFS影響因素的單因素及多因素分析

對放療期間收集的相關數(shù)據(jù)進行單因素及多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的因素代入多因素Cox比例風險回歸模型進行分析。結(jié)果顯示，高FIGO分期、低分化程度、放療期間高WBC是PFS的獨立危險因素（P＜0.05）。放療期間高LY是宮頸癌患者PFS的保護因素，放療前高NLR是PFS的危險因素（P＜0.05）。（表6）

表6 PFS影響因素的單因素及多因素分析

2.8 OS影響因素的單因素及多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的因素代入多因素Cox比例風險回歸模型進行分析。結(jié)果顯示，放療期間高NLR、放療前高NLR均是OS的危險因素（P＜0.05）。（表7）

表7 OS影響因素的單因素及多因素分析

3 討論

本文針對放療期間LY最低點時LRBP對宮頸癌預后的預測價值進行了回顧性隊列研究，同時也收集了放療前LRBP，與放療期間LRBP及既往研究進行了對比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，放療期間高NLR與差的OS有關，放療期間低LY是PFS的獨立危險因素。放療前高NLR與PFS及OS較差有關。大量研究發(fā)現(xiàn)LY、NLR與宮頸癌預后相關，但是目前多集中于治療前及治療后，對于放療期間的研究很少。因此本研究主要研究放療期間LY最低點時相關參數(shù)對宮頸癌患者預后的預測價值。

20世紀50年代提出了免疫監(jiān)視概念，指出免疫細胞，特別是LY可以識別及清除新生的腫瘤細胞[6]。已經(jīng)證實高LY與多種惡性腫瘤較好的預后相關，包括宮頸癌[15]。LY影響患者預后的作用機制主要以LY亞群的功能來解釋。其中，CD8+T細胞可能通過細胞毒活性抑制腫瘤生長，介導惡性細胞凋亡，CD4+T細胞分泌的細胞因子是CD8+T細胞增殖和生長所必需的，二者協(xié)同作用所產(chǎn)生的抗腫瘤效果比單獨的兩個亞群更強[16-17]，而目前強調(diào)CD8+T細胞的重要性，并把它作為早期宮頸癌患者術(shù)后達到無瘤生存的有意義指標[6]。

什么時間點的LY對腫瘤預后最有預測價值這一問題目前仍存在爭議。目前的研究多集中于治療前、治療前后LY變化值及復發(fā)時的LY對患者預后的預測作用。對于放療期間LY對宮頸癌患者預后的預測價值還很少涉及。Zhu等[15]研究顯示治療前較低LY與較差的PFS及OS相關。Han等[18]報道了中晚期宮頸癌患者在同步放化療后，再進行輔助化療前后外周血LY變化值與患者總生存率相關。Taguchi等[19]研究證實了放療之后持續(xù)的LY減少是宮頸癌患者不良預后的危險因素[20]，但是復發(fā)時，LY減少并不是OS的獨立預測因素。Cho等[21]研究結(jié)果表明，在同步放化療期間嚴重的LY減少與差的OS相關。在本研究中，放療期間低LY是PFS的獨立危險因素，但不是OS的獨立危險因素。這種差異可能與復發(fā)前及復發(fā)后患者的體內(nèi)微環(huán)境差異有關。

在本研究中，放療期間及放療前高NLR與較差的OS有關，放療前高NLR與較差PFS有關。目前普遍認為高NLR是各種腫瘤的預后預測因素，在宮頸癌中較高的NLR與較差的OS及PFS相關[22-24]。在一項薈萃分析中，報道了治療前高NLR對宮頸癌不良預后的預測作用[25-26]。Lee等[27]研究了同步放化療前后NLR變化對中晚期宮頸癌患者預后的預測作用，結(jié)果顯示治療前后NLR變化，特別是NLR增加是宮頸癌患者預后的獨立危險因素。然而，目前針對放療期間NLR對宮頸癌預后預測價值的研究較少。在本研究中，證實了放療期間NLR可能有助于局部晚期宮頸癌患者的預后預測。本研究放療期間NLR中位數(shù)為7.36，比目前已報道的治療前NLR中位數(shù)高（1.90～3.50）[22-24，28-29]，比治療后復發(fā)時NLR中位數(shù)（4.67）[19]也高。這一發(fā)現(xiàn)可以解釋為NLR在一定程度上反映了惡性腫瘤持續(xù)誘發(fā)患者體內(nèi)的炎癥反應，同時說明了放療會導致LY減少，并可能在放療期間達到整個病程中的最低值。

本研究樣本量較小，且為回顧性研究，具有一定的局限性。首先，患者數(shù)量偏少，只有117例，且所有患者均來自同一醫(yī)院。其次，只對放療期間的相關指標進行了分析，對于放療前相關指標，只選擇LRBP進行了簡單的分析。雖然樣本量偏少，但是本研究分析了LY最低點時LRBP對宮頸癌預后的預測價值，因此具有一定的研究意義。本研究發(fā)現(xiàn)放療期間LY最低點時LY、NLR是中晚期宮頸癌患者的預測因子。低LY是PFS的獨立危險因素，高NLR是OS的獨立危險因素。