朱丹，郝婷

北京市順義區(qū)婦幼保健院/北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院婦科，北京 101300

宮頸癌是一種以接觸性陰道出血為早期癥狀，以人乳頭瘤病毒感染為發(fā)病機制的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，每年新增病例可高達13.15萬例，占婦科惡性腫瘤的73%～93%，居婦科惡性腫瘤第二位，其發(fā)病率逐年升高且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，嚴重威脅女性的生命健康[1-2]。目前，臨床對可耐受試管插管麻醉、可實施人工氣腹等無手術(shù)禁忌證的早期宮頸癌患者，建議手術(shù)治療為首選方式。在宮頸癌治療過程中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)需切除盆腔淋巴結(jié)、腹部及全子宮在內(nèi)的組織器官，創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強、術(shù)后恢復(fù)慢，因此對預(yù)后產(chǎn)生一定影響[3-4]。手術(shù)均存在機械性創(chuàng)傷，導(dǎo)致機體產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激，細胞因子發(fā)生變化，進而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，機體的病理及生理反應(yīng)加劇，免疫功能下降，加之惡性腫瘤本身存在一定的免疫抑制，會誘發(fā)不同程度的并發(fā)癥，影響復(fù)發(fā)率及死亡率，因此，創(chuàng)傷應(yīng)激程度成為影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵[5-6]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌的治療逐漸由陰式手術(shù)、傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R微創(chuàng)手術(shù)，可進一步保護患者的生殖功能及神經(jīng)功能，同時減小創(chuàng)口，降低應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率。本研究探討腹腔鏡手術(shù)對早期宮頸癌患者應(yīng)激指標、免疫指標及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年1月北京市順義區(qū)婦幼保健院收治的宮頸癌患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)宮頸錐切標本病理檢查確診為宮頸癌；②入院前未接受相關(guān)治療；③國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠA期；④無生育需求；⑤可耐受手術(shù)。排除標準：①經(jīng)宮頸錐切組織學(xué)檢查腫瘤浸潤深度＞5 mm；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③合并凝血功能及免疫功能障礙；④合并嚴重心肝腎功能障礙；⑤合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入64例患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為對照組和觀察組，每組32例，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療。兩組患者的年齡、腫瘤浸潤深度、術(shù)中出血量、病理分型及FIGO分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。對于ⅠA1期無脈管間隙浸潤的患者，予以全身麻醉后，行筋膜外全子宮切除術(shù)，45歲以下女性保留卵巢并切除雙側(cè)輸卵管。對于ⅠA1期合并脈管間隙浸潤及ⅠA2期患者，行改良根治性子宮切除術(shù)（B型）+盆腔淋巴結(jié)清掃。游離輸尿管，于輸尿管交匯處結(jié)扎、切斷子宮動脈，分離直腸陰道間隙及膀胱側(cè)窩，靠近子宮切斷骶韌帶，于中段切斷主韌帶，切除上1/3陰道。

觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，全身麻醉后，患者呈頭低腳高膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，將導(dǎo)尿管置入尿道，于臍部上緣做直徑1 cm切口輔助探查，建立CO2人工氣腹，探查過程中置入腹腔鏡，手術(shù)前，需探查腫瘤組織是否存在侵襲性，探查部位主要包括宮旁組織及盆腔臟器，確定周圍組織無浸潤性侵犯后，方可實施手術(shù)，若存在浸潤性侵犯，需重新制訂手術(shù)治療方案。術(shù)中不使用傳統(tǒng)舉宮器，于宮底漿肌層行U形縫合，通過鉗夾、牽拉該處線結(jié)而上提或擺動子宮進行宮旁操作，手術(shù)范圍與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同，將陰道壁環(huán)形切開后，取出標本，徹底沖洗盆腔及陰道后縫合陰道切口。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的應(yīng)激指標。分別于術(shù)前及術(shù)后1天采集兩組患者的肘靜脈血5 ml，2000 r/min離心20 min，取上層血清置于-80℃冰箱中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，試劑盒購自深圳子科生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。②比較兩組患者的免疫指標。血樣采集及處理方法同上，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞（CD4+、CD8+）水平，并計算CD4+/CD8+。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括腸梗阻、尿潴留、淋巴囊腫、切口感染。④比較兩組患者術(shù)后1、2年復(fù)發(fā)率及死亡率?；颊叱鲈汉筮M行電話及門診隨訪，記錄患者的復(fù)發(fā)及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激指標的比較

術(shù)前，兩組患者的 T NF-α、CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者的TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激指標的比較

2.2 免疫指標的比較

術(shù)前，兩組患者的CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，CD8+水平均高于本組前，觀察組患者的CD4+水平和CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%（2/32），低于對照組患者的28.12%（9/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.379，P=0.020）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 復(fù)發(fā)率及死亡率的比較

術(shù)后1年，兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年、2年，兩組患者的死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2年，觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 術(shù)后兩組患者復(fù)發(fā)及死亡情況的比較[ n（%）]

3 討論

宮頸癌是一種常見的惡性腫瘤，以接觸性出血、陰道流血、異常排液為主要臨床癥狀，病灶多局限于子宮，好發(fā)于免疫力低、多產(chǎn)多孕、吸煙等女性群體，嚴重威脅女性健康。目前，臨床中針對宮頸癌患者主要采用化療、放療、手術(shù)等方式進行治療，針對不同階段的患者采用不同的治療方式，早期宮頸癌患者以手術(shù)治療為主[7-9]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療宮頸癌效果顯著，術(shù)者可獲得良好的手術(shù)視野，確保腫瘤組織充分暴露，有利于腫瘤細胞徹底清除，且手術(shù)過程中可針對突發(fā)狀況予以及時處理，但由于其創(chuàng)傷性較大，易誘發(fā)并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[3-4，10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，針對婦科疾病及惡性腫瘤等，臨床多予以腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)性、創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢在臨床多個領(lǐng)域均獲得廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌效果顯著，術(shù)中全程予以腹腔鏡指導(dǎo)，可對腹腔內(nèi)的具體情況予以全面探查，同時可留取標本，實施病理檢查[11-12]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的治療效果相似，但腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，可減少對機體的損傷及刺激，利用腹腔鏡可達到放大解剖部位的效果，使盆腔充分暴露，提高病灶的可識別性，確保病灶切除的精準性及有效性，且可有效控制出血量，降低手術(shù)牽拉對膀胱及周圍組織的損傷，有利于促進術(shù)后康復(fù)[13-14]。

CRP和TNF-α均是反映機體應(yīng)激反應(yīng)的常見指標，在機體受到機械性刺激后，細胞因子水平異常改變，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，影響機體的免疫功能，在TNF-α的誘導(dǎo)下，機體會大量分泌IL-6，對局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生具有極大的促進作用[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，與唐玲等[16]研究結(jié)果類似。說明腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷性刺激更低。分析原因如下：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)過程中予以腹腔鏡成像，可使術(shù)野得到有效放大，同時可提高清晰度，實施腹腔內(nèi)全面探查，術(shù)者可通過腹腔鏡對淋巴結(jié)、神經(jīng)、血管走向予以清晰分辨，并對淋巴結(jié)予以徹底和精準切除，因此，其對機體產(chǎn)生的機械性刺激較小，機體的應(yīng)激反應(yīng)較弱，且能夠進一步降低對免疫功能的影響，有助于術(shù)后康復(fù)[17]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后觀察組患者的CD4+水平和CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，與徐洪閣等[18]研究結(jié)果類似。說明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌可降低機體的免疫抑制，維持機體免疫功能。分析原因如下[19]：①與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可精準清掃淋巴結(jié)，改善腫瘤組織誘發(fā)的免疫抑制；②腹腔鏡手術(shù)治療過程中，可有效避免損傷周圍神經(jīng)組織，降低不必要損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)，使機體的免疫功能得到進一步維持；③腹腔鏡手術(shù)還可減少免疫逃逸，從而降低疾病復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，兩組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年、2年，兩組患者的死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2年，觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果與查滿平等[20]研究結(jié)果類似。說明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的效果更佳，可有效降低復(fù)發(fā)率。分析原因如下：傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌均可徹底清除病灶，延長患者生存期，但開腹手術(shù)對機體產(chǎn)生較強的創(chuàng)傷刺激，使機體產(chǎn)生嚴重的免疫逃逸，其復(fù)發(fā)風(fēng)險較大。本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，與衛(wèi)金線等[21]研究結(jié)果類似。說明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高。分析原因如下：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，創(chuàng)口感染的風(fēng)險較低，手術(shù)過程中可有效避免對膀胱產(chǎn)生刺激，能夠最大限度地保留盆腔自主神經(jīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫抑制狀態(tài)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。