劉華，李松鴿，張劉彥

鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院1泌尿外科，2普外科，鄭州 452370

膀胱癌是一種好發(fā)于男性的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，根據(jù)其是否浸潤分為肌層浸潤性膀胱癌及非肌層浸潤性膀胱癌，其中非肌層浸潤性膀胱癌占全部膀胱癌的70%～80%，可嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。目前，臨床中主要通過手術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌，部分患者輔以灌注化療以降低復發(fā)率[3]。開腹手術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要術(shù)式，且經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)被認為是治療非肌層浸潤性膀胱癌的金標準，但有研究表明，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)極易造成膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射，嚴重影響患者的預后，且復發(fā)率較高，多需進行二次手術(shù)，影響患者的預后[4-6]。因此，為進一步研究經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的應用價值，本研究探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)在早期非肌層浸潤性膀胱癌中的應用效果及對患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院收治的早期非肌層浸潤性膀胱癌患者。納入標準：①經(jīng)膀胱鏡檢、靜脈腎盂造影診斷為膀胱癌；②病理學檢查確診為早期非肌層浸潤性膀胱癌；③年齡≥18歲；④符合手術(shù)治療指征；⑤臨床分期為Ta～T1期。排除標準：①合并其他泌尿系統(tǒng)疾病；②發(fā)生腫瘤細胞轉(zhuǎn)移；③合并心肝腎功能障礙；④合并凝血功能障礙；⑤存在尿道狹窄；⑥合并免疫功能障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入98例早期非肌層浸潤性膀胱癌患者，依據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組49例，對照組患者給予開腹手術(shù)治療，觀察組患者給予經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療。兩組患者性別、年齡和腫塊數(shù)目等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者給予開腹手術(shù)治療，患者全身麻醉后于下腹部做一手術(shù)切口，并對腫瘤部位及大小進行詳細檢查，明確具體情況后，切除瘤體周圍2 cm范圍內(nèi)的平滑肌及黏膜，切除深度以觸及膀胱肌層為宜，術(shù)后止血并留置導尿管。術(shù)后7天內(nèi)，給予40 mg絲裂霉素+40 ml生理鹽水灌注化療，每天1次，共化療7次，然后依據(jù)患者的恢復情況將化療頻率調(diào)整為每14天1次至每月1次，均治療8次。

觀察組患者給予經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，患者給予硬膜外麻醉，為確保膀胱適度充盈，需應用5%葡萄糖灌洗液（150 ml）進行膀胱灌注，在此基礎上經(jīng)尿道置入膀胱鏡，檢查病灶大小、形態(tài)、位置，明確腫瘤生長情況后，采用電切鏡切除腫瘤周圍2 cm的平滑肌及黏膜，切除深度需觸及膀胱肌層。術(shù)后止血并留置導尿管。部分患者于術(shù)后4～6周行二次手術(shù)，主要針對首次手術(shù)切除范圍及邊緣1 cm的黏膜行切除處理，并進行組織病理活檢。術(shù)后膀胱灌注化療方法同對照組。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括尿管留置時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。②術(shù)前和術(shù)后7天，抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心15 min，采集上層血清，置于-80℃保存待檢，比較兩組患者的氧化應激因子水平，包括丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px），其中 MDA予以比色法檢測，SOD、GSH-Px予以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測。③術(shù)前和術(shù)后7天，比較兩組患者的血清腫瘤標志物水平，包括血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、胰島素樣生長因子 1（insulin-like growth factor 1，IGF1）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3（insulin-like growth factor binding protein 3，IGFBP3），其中VEGF予以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，IGF1、IGFBP3予以化學發(fā)光法檢測。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、尿道狹窄。⑤術(shù)后通過電話及門診對兩組患者進行為期1年的隨訪，比較兩組患者的預后情況，包括1年復發(fā)率、1年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組，尿管留置時間、手術(shù)時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 氧化應激因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者MDA、SOD、GSH-Px水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后7天，兩組患者SOD、GSH-Px水平均明顯低于本組術(shù)前，MDA水平均明顯高于本組術(shù)前，且觀察組患者SOD、GSH-Px水平均明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者氧化應激因子水平的比較

2.3 腫瘤標志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者VEGF、IGF1、IGFBP3水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后7天，兩組患者VEGF、IGF1水平均明顯低于本組術(shù)前，IGFBP3水平均明顯高于本組術(shù)前，且觀察組患者VEGF、IGF1水平均明顯低于對照組，IGFBP3水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者尿道狹窄發(fā)生率低于對照組，膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.5 預后情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的復發(fā)率為6.12%（3/49），與對照組患者的10.20%（5/49）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.136，P=0.712）；觀察組患者的總生存率為95.92%（47/49），與對照組患者的89.80%（44/49）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.615，P=0.433）。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)通過與機體產(chǎn)生的電流回路引起汽化效應，從而切除腫瘤，是目前臨床認定的非肌層浸潤性膀胱癌的治療金標準[7-8]。本研究探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)在非肌層浸潤性膀胱癌治療過程中的應用價值，將其與開腹手術(shù)進行對比，以期為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)臨床應用提供可靠依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組，尿管留置時間、手術(shù)時間和住院時間均明顯短于對照組。提示與開腹手術(shù)相比，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的創(chuàng)傷小、操作簡便，有利于術(shù)后機體恢復。

SOD是一種可阻斷、抑制氧自由基對細胞損傷的抗氧化物酶；GSH-Px是一種可抑制自由基及有機氫過氧化物對細胞產(chǎn)生有機過氧化損傷的抗氧化物酶；MDA可損傷細胞質(zhì)膜，是一種促進細胞凋亡的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物[9-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7天，兩組患者SOD、GSH-Px水平均明顯低于本組術(shù)前，MDA水平均明顯高于本組術(shù)前，且觀察組患者SOD、GSH-Px水平均明顯高于對照組，MDA水平明顯低于對照組。表明與開腹手術(shù)相比，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療早期非肌層浸潤性膀胱癌患者，對機體創(chuàng)傷更小。分析原因在于，手術(shù)的創(chuàng)傷刺激極易導致患者產(chǎn)生氧化應激反應，導致機體應激因子水平異常，進而影響機體的免疫功能，促進炎癥反應，而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的創(chuàng)傷較小，可有效減輕機體應激反應，緩解機械性創(chuàng)傷對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺通路的過度刺激，減輕氧化應激反應[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7天，兩組患者VEGF、IGF1水平均明顯低于本組術(shù)前，IGFBP3水平均明顯高于本組術(shù)前，且觀察組患者VEGF、IGF1水平均明顯低于對照組，IGFBP3水平明顯高于對照組。表明早期非肌層浸潤性膀胱癌予以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，可避免術(shù)中大出血影響術(shù)野而導致病灶清除不徹底。VEGF、IGF1、IGFBP3是臨床常見的腫瘤標志物，在評估治療效果及疾病進展中有較高的應用價值[14-15]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的切口較小，術(shù)中出血量較少，可提高術(shù)野清晰度，提高腫瘤切除度，此外，還可確保病灶組織的精準切除，降低對周圍組織的影響，進而抑制VEGF、IGF1、IGFBP3的分泌[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組尿道狹窄發(fā)生率低于對照組，膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率均高于對照組，但術(shù)后1年復發(fā)率及生存率均無明顯差異。表明經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療及開腹手術(shù)治療早期非肌層浸潤性膀胱癌，均存在各自優(yōu)缺點，但二者的遠期預后無較大差異。分析原因在于，膀胱側(cè)壁外分布著閉孔神經(jīng)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)在電流刺激的作用下極易造成閉孔神經(jīng)反射，同時由于膀胱后壁及頂部均分布著腹膜，因此嚴重者可導致膀胱穿孔，這也成為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)最常見且最嚴重的并發(fā)癥，鑒于此，在腫瘤探查過程中，若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長于膀胱后壁或頂部，建議采用開腹手術(shù)治療[18-19]。針對術(shù)后可能造成的閉孔神經(jīng)反射及可能誘發(fā)的膀胱穿孔，可通過降低膀胱充盈度、減輕膀胱內(nèi)液體及氣體容量、改善麻醉方式等方法來降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生風險。相關(guān)研究表明，膀胱癌術(shù)后患者的復發(fā)率及生存率與腫塊數(shù)目、腫瘤大小、組織學分級、臨床分期等因素密切相關(guān)[20-21]。研究顯示，早期非肌層浸潤性膀胱癌進行經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)治療時，由于手術(shù)切除不徹底、肌層組織缺乏等因素，常易低估組織學分級，從而影響治療效果，因此部分患者需進行二次手術(shù)，但有數(shù)據(jù)表明，二次手術(shù)中仍有20%～78%的患者會發(fā)生術(shù)后病灶殘留，二次手術(shù)也不能降低復發(fā)率[22-23]。開腹手術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)對早期非肌層浸潤性膀胱癌患者預后生存及復發(fā)的影響仍需進一步研究。

綜上所述，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)可明顯改善早期非肌層浸潤性膀胱癌患者的手術(shù)相關(guān)指標，穩(wěn)定氧化應激指標，降低腫瘤標志物水平，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，與開腹手術(shù)治療的預后無明顯差異。