張桂英，張志芳，吳瑩瑩

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院脊柱骨科，河南平 頂山 467000

骨肉瘤是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤，一般由間充質(zhì)細胞系異常轉(zhuǎn)化而來。手術(shù)治療是延長患者生存期的重要手段，手術(shù)可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，使患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，造成患者睡眠質(zhì)量不佳，影響患者預(yù)后質(zhì)量[1-2]。針對此病患者，采取積極的護理措施對于改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。近年來，臨床一直在探討有效的護理模式，循證護理應(yīng)運而生，其通過成立循證小組、尋找循證支持、提出循證問題、開展循證對策，向患者提供科學(xué)、合理的護理措施[4]。循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)是在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行改善，并能對患者進行多方位的干預(yù)，改善護理質(zhì)量。心理護理在腫瘤患者的預(yù)后恢復(fù)中擔(dān)當(dāng)十分重要的角色，臨床認為，患者保持良好的心理狀態(tài)有利于提高治療及護理效果，因此，臨床需要重視患者心理狀態(tài)的調(diào)整[5-6]。腫瘤患者多伴有抑郁、焦慮等不良情緒，消極的心態(tài)不利于疾病的恢復(fù)。所以，在手術(shù)治療外，心理護理也非常重要[7]。目前，有關(guān)循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)聯(lián)合心理療法對骨肉瘤術(shù)后患者負性情緒及疼痛程度影響的研究較少。本研究根據(jù)患者自身情況，制訂干預(yù)方案，探究其對骨肉瘤患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院收治的骨肉瘤術(shù)后患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診，符合骨腫瘤美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[8]；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤，均給予手術(shù)治療；③語言、溝通、認知無障礙；④年齡18～36歲；⑤臨床資料完整無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或慢性疾??；②合并其他惡性腫瘤或其他骨科疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100例骨肉瘤術(shù)后患者，按康復(fù)方法不同分為研究組52例和對照組48例。研究組中，男25例，女27例；年齡18～36歲，平均（22.21±2.15）歲；骨肉瘤部位：股骨上端6例，股骨下端24例，脛骨上端15例，脛骨下端7例。對照組中，男25例，女23例；年齡18～35歲，平均（22.10±2.21）歲；骨肉瘤部位：股骨上端9例，股骨下端22例，脛骨上端11例，脛骨下端6例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

患者均接受手術(shù)治療，對照組采取循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)。①疼痛護理：依據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分進行護理計劃的實施，包括與患者積極耐心溝通，傾聽其主訴，激勵患者，使其以積極的心態(tài)面對疾??；在病房中播放一些輕音樂來緩解患者焦躁的情緒，增大疼痛閾值；讓患者保持一種舒適的位置，用軟枕墊在腳后跟處，使膝部懸空，放松肌肉，減輕疼痛。②循序漸進式康復(fù)護理：a.早期，進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動，小幅度運動逐步至最大限度，每次3～5 min，每天3～4次。b.中期，逐漸完成自主的屈伸膝關(guān)節(jié)運動，患肢感到輕微酸脹為最大限度，借助拐杖站立、緩慢行走。c.晚期，指導(dǎo)患者進行主動下蹲、過屈、壓腿等動作，并進行適當(dāng)?shù)募×澳土τ?xùn)練，直至能夠正常行走。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理療法。①心理干預(yù)：分別從患者個體與群體的角度進行治療與教育相結(jié)合的心理調(diào)節(jié)。②認知干預(yù)：向患者講解手術(shù)和麻醉的原理，并詳細告知注意事項，與患者的談話中，多提一些治療成功的案例，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。③行為干預(yù)：指導(dǎo)患者正確進行骨骼肌收縮和舒張運動，使肌肉放松，進而改善心情。④術(shù)中干預(yù)：對患者給予耐心、體貼的照護，進行積極的心理疏導(dǎo)；手術(shù)室護士進行術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)盡量保持安靜的環(huán)境。⑤術(shù)后干預(yù)：待麻醉解除，患者恢復(fù)知覺后，告知患者手術(shù)的情況，并向其解釋術(shù)后疼痛是正常的應(yīng)激反應(yīng)，按要求接受鎮(zhèn)痛干預(yù)能改善癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我護理情況采用Orem自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評價患者自我護理情況，該量表共43個項目，滿分172分，評分越高，患者自我護理能力越強[9]。

1.3.2 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價患者睡眠質(zhì)量，該量表滿分21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差[10]。

1.3.3 肢體功能采用Harris膝關(guān)節(jié)功能評分表評價患者肢體功能，該量表滿分100分，分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[11]。

1.3.4 疼痛采用VAS評價患者疼痛情況，滿分10分，分值越高，疼痛越嚴重[12]。

1.3.5 馬斯洛需要層次按層次由低至高分別為生理需要、安全需要、社會需要、尊重需要、自我實現(xiàn)需要，需要層次越高，恢復(fù)越好[13]。

1.3.6 負性情緒①焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分：采用SAS評價兩組患者干預(yù)前后的焦慮情況，該量表包含20個維度，分值越高，焦慮程度越高[14]。②抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分：采用SDS評價兩組患者干預(yù)前后的抑郁情況，該量表與SAS相同，分值越高，抑郁程度越高[15]。

1.3.7 護理滿意度采用自制護理滿意度調(diào)查問卷，信效度檢測結(jié)果顯示α信度系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為1.00。滿分100分，80～100分為非常滿意，60～79分為滿意，＜60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESCA及PSQI評分的比較

干預(yù)前，兩組患者ESCA及PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者ESCA評分均明顯高于干預(yù)前，PSQI評分均明顯低于干預(yù)前，且研究組患者ESCA評分明顯高于對照組，PSQI評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者ESCA及PSQI評分的比較

2.2 Harris膝關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者Harris膝關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者Harris膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于干預(yù)前，VAS評分均明顯低于干預(yù)前，且研究組患者Harris膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者Harris膝關(guān)節(jié)功能評分及VAS評分的比較

2.3 馬斯洛需要層次的比較

研究組患者社會需要、尊重需要、自我實現(xiàn)需要比例均高于對照組，生理需要、安全需要比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者馬斯洛需要層次的比較[ n（%）]*

2.4 SDS、SAS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS評分均明顯低于干預(yù)前，且研究組患者SDS、SAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS評分的比較

2.5 護理滿意度的比較

研究組患者護理滿意度為94.23%（49/52），高于對照組的72.92%（35/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.437，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的護理滿意度[ n（%）]

3 討論

骨肉瘤患者人數(shù)逐年增加，患者預(yù)后問題一直是臨床關(guān)注的焦點問題，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤患者，此類患者的運動系統(tǒng)受到嚴重損害，加上假體置換術(shù)的恢復(fù)時間較長，患者在一定時期內(nèi)無法活動，易出現(xiàn)緊張焦慮等不良情緒。此外，很長時間的康復(fù)過程中，患者都需要家屬密切照護，很多患者會產(chǎn)生一些心理壓力，諸如給家屬帶來負擔(dān)等，易出現(xiàn)自卑、不安等情緒。不良情緒不利于患者的預(yù)后恢復(fù)，在治療周期內(nèi)，實施一些有效的護理干預(yù)措施可改善患者預(yù)后。研究顯示，目前臨床上有多模式護理干預(yù)措施，其中，循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)相較于常規(guī)護理具有一定的針對性，可明顯改善患者生活質(zhì)量[16]。心理干預(yù)是指幫助患者術(shù)前術(shù)后擺正心態(tài)正確面對疾病，以積極的心態(tài)面對未來的治療與康復(fù)過程，對改善生活質(zhì)量具有重要意義。目前已經(jīng)在冠心病患者、接受腹腔鏡泌尿外科手術(shù)患者及孕產(chǎn)婦等的護理中應(yīng)用，且獲得了一定成效[17-19]。

本研究首次探討骨肉瘤患者術(shù)后應(yīng)用心理療法聯(lián)合循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)的臨床效果，結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者ESCA評分明顯高于對照組，PSQI評分則相反。循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)中，主張與患者積極交流，向患者充分解釋疼痛的發(fā)生機制，聯(lián)合心理干預(yù)措施，緩解患者緊張感，增強其治療信心。為患者設(shè)置舒適的體位，幫助其放松肌肉，減輕整體性疼痛，以上也有助于患者的睡眠，減輕疼痛對患者睡眠質(zhì)量及睡眠時間的影響。功能訓(xùn)練也實施早、中、晚期循序漸進的方式，活動范圍及訓(xùn)練難度層層遞進，逐級對患肢的肌力及活動度進行訓(xùn)練，改善患肢血液循環(huán)，以此更好地恢復(fù)患者肢體功能，縮短術(shù)后下床時間，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者膝關(guān)節(jié)功能評分顯著升高，膝關(guān)節(jié)功能的改善效果顯著；研究組疼痛評分也較對照組低。提示循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)能緩解患者緊張的情緒，分散其注意力，進而減輕疼痛，提高身心舒適度。心理護理通過提高患者對疾病的認知能力、轉(zhuǎn)移患者注意力、鼓勵家庭支持等措施來改善患者負性情緒，鼓勵患者積極面對疾病，增強正性心理，以此能夠緩解心理壓力，減輕患者疼痛。心理干預(yù)能夠不斷鼓勵與疏導(dǎo)患者，以最大程度地恢復(fù)其自我護理能力，改善肢體功能。

焦慮、抑郁情緒的程度可以用SAS、SDS來測評，醫(yī)護人員可以依據(jù)評分的高低來制訂干預(yù)措施，以緩解不良情緒[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者SDS、SAS評分均明顯低于對照組，原因可能是，研究組患者及其家屬在術(shù)前均接受骨肉瘤相關(guān)知識培訓(xùn)，傳達治療成功的案例，增強患者及家屬的自信心，使其更好地配合后續(xù)治療。圍手術(shù)期心理干預(yù)能有效幫助患者及家屬正確認識疾病，護理人員對患者預(yù)后給予更多的關(guān)注，并傳達家庭照護的重要性，家屬更能夠有效地激勵患者，給予患者最及時及最大的關(guān)懷，有利于患者適應(yīng)術(shù)后生理上的變化并積極調(diào)整心態(tài)，及時緩解焦慮、抑郁等不良情緒。

術(shù)后隨訪期間，評估患者術(shù)后的心理狀態(tài)，能夠與患者及家屬進行快速有效的溝通，及時改善其心理狀態(tài)，緩解其不良情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者社會需要、尊重需要、自我實現(xiàn)需要的比例均高于對照組，生理需要、安全需要的比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)中，在不同康復(fù)周期內(nèi)逐步過渡進行肢體康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合心理干預(yù)，在進行功能訓(xùn)練的同時又能激發(fā)患者積極心理，有利于康復(fù)，幫助患者樹立正確的認識，科學(xué)評價自身價值，使其更快適應(yīng)社會，提高治療信心。

循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)聯(lián)合心理療法能從疼痛、睡眠、功能等多方面改善生活質(zhì)量，提高患者滿意度，在此模式下，家屬的參與度很高，患者受到家屬無微不至的關(guān)懷，患者心理能感到很大安慰，護理效果也得到提升。

綜上所述，循序漸進式疼痛康復(fù)干預(yù)聯(lián)合心理療法能降低骨肉瘤術(shù)后患者疼痛，改善患者肢體運動功能，使患者睡眠質(zhì)量得到提升，此外還能改善負性情緒及馬斯洛需求層次，患者滿意度較高，值得臨床應(yīng)用推廣。