陳欣，張建康，張云霞

榆林市第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 榆林 719000

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是臨床中常見的惡性腫瘤，其特殊性在于腫瘤最大徑不超過1 cm，病灶體積較小，且常伴有其他類型的甲狀腺疾病，因此容易發(fā)生誤診、漏診[1]。影像學(xué)檢查是臨床中篩查PTMC的常用方法，其中超聲檢查具有安全、無創(chuàng)、操作便捷、實時成像等優(yōu)點，在臨床中廣泛應(yīng)用。近年來超聲檢查技術(shù)不斷發(fā)展，PTMC檢出率也不斷上升。隨著疾病發(fā)展，PTMC會出現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可累及淋巴系統(tǒng)，但早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有隱匿性，超聲檢查無明顯特征，導(dǎo)致術(shù)前檢出率較低[2]?；诖?，本研究探討超聲檢查對PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年6月榆林市第二醫(yī)院收治的PTMC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為PTMC；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受過放化療、手術(shù)治療或內(nèi)分泌治療；②合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。虎鄹文I功能異常。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96例患者，其中，女73例，男23例；年齡21～70歲，平均（42.79±10.44）歲；單發(fā)病灶77例，多發(fā)病灶19例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查方法

手術(shù)前進行超聲檢查，應(yīng)用ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超診斷儀和頻率為9、11 MHz的線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，肩下墊枕，以便將頸部充分暴露，檢查一側(cè)頸部時囑患者將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。首先進行連續(xù)性滑行掃查，縱、橫、斜多方位、多切面對頸部、甲狀腺、頸部淋巴結(jié)Ⅰ～Ⅶ區(qū)，尤其是Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)進行掃查，并根據(jù)病灶具體情況對檢查深度、增益、聚焦部位進行調(diào)整，以此獲得最佳圖像。記錄甲狀腺結(jié)節(jié)各個象限的特征，包括大小、形態(tài)、位置、回聲、微鈣化、血流情況等，記錄頸部淋巴結(jié)特征，包括位置、大小、血流、微鈣化、囊性變、內(nèi)部結(jié)構(gòu)高回聲情況等。由2名專業(yè)的超聲醫(yī)師對超聲圖像進行分析，評價前醫(yī)師均未知患者的病理檢查結(jié)果。

1.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性超聲特征

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性超聲特征為伴有微鈣化點、囊性變、淋巴結(jié)變圓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)高回聲、內(nèi)部血流豐富等[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

分析患者的超聲圖像特征，以及超聲檢查對PTMC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，比較頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性PTMC患者的超聲圖像特征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kappa一致性檢驗分析超聲與病理檢查結(jié)果的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理及超聲檢查結(jié)果

病理檢查結(jié)果顯示，96例患者中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性54例（56.25%），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性42例（43.75%）。超聲提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43例，其中37例與病理檢查結(jié)果相符，另外6例為假陽性；頸部淋巴結(jié)呈腫大形狀，結(jié)節(jié)邊界欠清，分布不均勻，結(jié)節(jié)縱徑大于橫徑，且內(nèi)部有小鈣化。Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，Kappa值為0.539，P＜0.01，提示超聲與病理檢查結(jié)果的一致性中等。

2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性PTMC患者超聲圖像特征的比較

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性PTMC患者中病灶多發(fā)、微鈣化及粗大鈣化、腫瘤與甲狀腺被膜接觸、邊界模糊、腫瘤內(nèi)部有血流信號的比例均高于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性PTMC患者的腫瘤位置、縱橫比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性PTMC患者超聲圖像特征的比較

2.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性超聲特征的比較

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性PTMC患者中≥4項超聲特征（從上文1.3中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性超聲特征中選取）的比例明顯高于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.216，P＜0.01）。（表2）

表2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性PTMC患者的陽性超聲特征分布[ n（%）]

3 討論

研究表明，PTMC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，甚至原發(fā)灶很小時，頸部淋巴結(jié)也可出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移[4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為惡性腫瘤的一種生物學(xué)行為和表現(xiàn)，代表著腫瘤已突破病灶原來位置并發(fā)展至區(qū)域淋巴結(jié)，屬于惡性腫瘤晚期狀態(tài)，預(yù)后相對較差。有學(xué)者指出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是PTMC預(yù)后的重要因素之一，因此如何簡便有效地提高PTMC的早期診斷率，對制訂有效的治療方案具有一定的參考價值[5-6]。

超聲檢查作為PTMC的常用診斷方法，能夠有效檢出直徑2 mm的囊實性結(jié)節(jié)及3 mm的實性結(jié)節(jié)，且對內(nèi)部回聲逐漸增高、形態(tài)不規(guī)則、伴有微鈣化點、內(nèi)部血流豐富等具有典型特征的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)易作出判斷，可進一步提高甲狀腺微小癌的早期診斷率；但超聲檢查具有一定的局限性，早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不易顯示以上典型特征，超聲檢查診斷腫瘤結(jié)節(jié)很容易被良性較大結(jié)節(jié)掩蓋，且存在一定的假陽性，影響早期診斷率[7-8]。國內(nèi)外研究指出，多發(fā)病灶、腫瘤與甲狀腺被膜接觸、腫瘤直徑大、侵襲性強的甲狀腺乳頭狀癌更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以上皆屬于腫瘤的侵襲性生物學(xué)特征，腫瘤的侵襲性生長具有一定的特異性，可使邊界模糊，若邊界清晰則說明腫瘤的侵襲性較差，生長速度緩慢[9-10]。俸均繁等[11]研究證實了PTMC病灶和被膜的關(guān)系與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究的病理檢查結(jié)果顯示，96例患者中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性54例（56.25%），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性42例（43.75%）。超聲提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43例，其中37例與病理檢查結(jié)果相符，另外6例為假陽性；頸部淋巴結(jié)呈腫大形狀，結(jié)節(jié)邊界欠清，分布不均勻，結(jié)節(jié)縱徑大于橫徑，且內(nèi)部有小鈣化。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性PTMC患者中病灶多發(fā)、微鈣化及粗大鈣化、腫瘤與甲狀腺被膜接觸、邊界模糊、腫瘤內(nèi)部有血流信號的比例均高于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示病灶多發(fā)、出現(xiàn)微鈣化及粗大鈣化、腫瘤與甲狀腺被膜接觸、邊界模糊、腫瘤內(nèi)部有血流信號的PTMC患者更易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

臨床實踐表明，檢查過程中僅憑以上5項超聲特征的任意一項不能單獨作為判定標(biāo)準(zhǔn)，對PTMC患者超聲圖像特征進行綜合分析才可有效預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12-13]。有研究認為符合≥4項超聲特征能夠預(yù)測PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且此判斷方法簡便、易于掌握[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性PTMC患者中≥4項超聲特征的比例明顯高于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者（P＜0.01）。說明綜合分析超聲圖像特征可更好地預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，超聲檢查對PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的診斷價值，臨床中可通過綜合分析超聲圖像特征對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行預(yù)測。