鄭婷婷，尹信，張楊勇#

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院1核醫(yī)學(xué)科，2放療科，陜西 咸陽 712000

中國食管癌的發(fā)病率和病死率均較高，其發(fā)病原因目前尚未完全明確，好發(fā)于年齡≥45歲、飲食習(xí)慣較差等的人群中，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難、胸骨后疼痛等，治療不及時(shí)極易引發(fā)食管穿孔、食管氣管瘺或上消化道出血等并發(fā)癥[1]。目前臨床主要采用放療治療食管癌，包括根治性放療和姑息性放療兩種，二者的治療效果均取決于腫瘤靶區(qū)的照射劑量，只有給予靶區(qū)較高的照射劑量，才能更好地殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)減少對周邊正常組織的損傷，進(jìn)一步提高放療增益比[2]。因此，準(zhǔn)確勾畫放療計(jì)劃靶區(qū)對提高食管癌放療效果意義重大。目前，臨床主要采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT對食管癌患者進(jìn)行檢查，該技術(shù)主要是將PET與CT相互融合，并利用18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）作為顯影劑，在勾畫放療靶區(qū)方面有重要意義[3]?；诖耍狙芯刻接?8F-FDG PET/CT在食管癌放療計(jì)劃靶區(qū)勾畫中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院收治的食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌；③所有患者均接受CT、PET/CT檢查，影像學(xué)資料完整；④臨床分期Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在放療禁忌證；②合并嚴(yán)重精神疾病且認(rèn)知功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例食管癌患者，其中男42例，女38例；年齡18～82歲，平均（56.34±8.46）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌52例，小細(xì)胞癌18例，腺癌10例；腫瘤部位：胸下段12例，胸中段42例，胸上段15例，頸段11例；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期48例，Ⅲ期17例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均接受PET/CT檢查，顯影劑選擇18FFDG（純度＞90%）。檢查前6 h囑患者禁食，并控制血糖，確保血糖處于正常范圍內(nèi)，參照4.4 MBq/kg的劑量標(biāo)準(zhǔn)為患者注射足量的18F-FDG后，休息50～70 min后開始檢查。檢查時(shí)讓患者保持仰臥位，并采用真空墊為其固定，擺放金屬標(biāo)記點(diǎn)，首先采用多層螺旋CT對其進(jìn)行增強(qiáng)掃描，相關(guān)參數(shù)：厚層5 mm，螺距0.75 mm，矩陣512×512，造影劑選擇1 ml/kg碘海醇注射液，注射速率2.5～3.0 ml/s，于患者乳突處開始掃描，直至L3下緣。然后再對患者進(jìn)行PET掃描，1個(gè)床位掃描1 min，共掃描7～8個(gè)床位，矩陣為128×128。掃描結(jié)束后將CT和PET圖像進(jìn)行衰減校正融合，以獲取PET/CT融合圖像，隨后將CT增強(qiáng)圖像和PET/CT融合圖像分別傳輸至瓦里安EclipseTM治療計(jì)劃系統(tǒng)中，勾畫放療計(jì)劃靶區(qū)。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師和1名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對CT增強(qiáng)圖像和PET/CT融合圖像中的病灶形態(tài)、大小、邊界、鄰近結(jié)構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）等內(nèi)容進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）[5]第8版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對增強(qiáng)CT和PET/CT融合圖像進(jìn)行分期。T分期：T1期，食管壁增厚，病灶密度較低；T2期，食管壁出現(xiàn)局限性增厚，病灶周圍出現(xiàn)絮狀影；T3期，病灶處漿膜面顯示模糊；T4期，病灶部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣改變，食管壁漿膜面模糊。N分期：N0期，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1期，1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期，3～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3期：7個(gè)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期：M0期，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1期，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②參照國際輻射單位與測量委員會（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）[6]第 50號和62號報(bào)告中靶區(qū)的定義，在增強(qiáng)CT圖像和PET/CT融合圖像中勾畫大體腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）。③記錄兩組患者的手術(shù)費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT檢查與CT檢查診斷食管癌TNM分期的結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的比較

病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，食管癌患者TNM分期中，T1、T2、T3、T4分期分別 6、42、24、8例，N1、N2、N3分期分別為 4、34、42 例，M0、M1分期分別 18、62例。PET/CT檢查診斷食管癌患者T、N、M分期的準(zhǔn)確度分別為 95.00%（76/80）、97.50%（78/80）、95.00%（76/80），分別高于CT檢查的 57.50%（46/80）、70.00%（56/80）、65.00%（52/80），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.061、22.227、22.500，P＜0.05）。（表1）

表1 PET/CT檢查與CT檢查診斷食管癌TNM分期的結(jié)果及病理學(xué)檢查結(jié)果

2.2 不同病理類型食管癌患者GTV的比較

PET/CT檢查在鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌勾畫靶區(qū)中的GTV均明顯小于CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同病理類型食管癌患者GTV的比較

2.3 檢查費(fèi)用的比較

PET/CT檢查的費(fèi)用為（9421.68±500.26）元，高于增強(qiáng)CT檢查的（1185.64±100.36）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=144.377，P＜0.05）。

3 討論

食管癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與肥胖、不良飲食習(xí)慣及癌前病變等其他疾病因素相關(guān)[7]。由于食管癌發(fā)病較為隱匿，且早期無典型臨床癥狀，較難發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)部分患者已進(jìn)展至中晚期，手術(shù)治療效果有限，再加上手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后極易引起多種并發(fā)癥，因此，放療逐漸成為食管癌的首選治療方法[8]。由于人體正常組織對輻射的敏感性較高，若放療劑量過大，將會對正常組織造成影響，再加上放療的療效及不良反應(yīng)對靶區(qū)勾畫的依賴性較大，因此放射治療前精準(zhǔn)勾畫其放療靶區(qū)能進(jìn)一步提高放療臨床療效，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9-10]。既往臨床主要采用CT勾畫食管癌患者放療靶區(qū)，雖能取得一定效果，但勾畫范圍較大，仍會對周邊正常組織造成一定傷害，整體作用有限[11-12]。

18F-FDG PET/CT是PET與CT相互融合的檢查方法，利用18F-FDG作為顯影劑，掃描后可直接獲取清晰的功能代謝圖像和解剖形態(tài)圖像。TNM分期常用于判斷腫瘤進(jìn)展，TNM分期越準(zhǔn)確，患者的治療效果就越好[13-14]。因此，放療前對胃癌患者進(jìn)行TNM分期評估十分必要。由于CT圖像中的腫瘤組織與肺不張或阻塞性肺炎等影像學(xué)改變相似，且CT圖像多以淋巴結(jié)短徑＞1 cm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而淋巴結(jié)在炎癥或其他疾病因素的影響下也可能增大，因此，單獨(dú)應(yīng)用CT檢查在判斷食管癌臨床分期方面存在較大的局限性[15-16]。本研究結(jié)果顯示，PET/CT檢查診斷食管癌TNM分期的準(zhǔn)確度更高。表明對食管癌患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查，可在一定程度上提高患者的臨床分期診斷準(zhǔn)確度。分析原因主要是因?yàn)?8F-FDG PET/CT對腫瘤組織進(jìn)行檢查時(shí)可攝取較高的18F-FDG，能夠提高圖像的清晰度，確保臨床醫(yī)師能夠清晰地觀察到病灶組織的大小及邊界情況、明確淋巴結(jié)糖代謝情況，并對縱隔淋巴結(jié)（尤其是＜1 cm的淋巴結(jié)）進(jìn)行精確分期[17-18]。

通過勾畫放射計(jì)劃靶區(qū)的方式能夠?yàn)槟[瘤區(qū)域提供更高的照射劑量，還能減少對周邊正常組織的損傷，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到提高放療安全性的目的[19-20]。本研究結(jié)果顯示，PET/CT檢查在鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌勾畫靶區(qū)中的GTV均明顯小于CT檢查。表明對食管癌患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查，能夠幫助更精確地勾畫放療靶區(qū)。這可能是因?yàn)?8F-FDG PET/CT檢查后，能夠利用葡萄糖代謝情況清晰地顯示腫瘤的生物代謝病灶，以此對腫瘤生物邊界情況進(jìn)行區(qū)分和鑒別，使得靶區(qū)勾畫更加精準(zhǔn)[21-22]。值得注意的是，PET/CT檢查的費(fèi)用明顯高于增強(qiáng)CT檢查，但其準(zhǔn)確度較高，不僅能夠獲取食管癌的影像學(xué)圖像，還包括各項(xiàng)參數(shù)，有助于評估患者的病情，為后續(xù)治療提供更為科學(xué)的參考依據(jù)，進(jìn)而提高臨床治療效果；增強(qiáng)CT費(fèi)用雖然較低，但診斷準(zhǔn)確度也較低，且后續(xù)還有可能需要聯(lián)合其他影像學(xué)技術(shù)共同檢查，一定程度上增加了檢查費(fèi)用，且增強(qiáng)CT輻射較大，多次檢查會對患者的身體造成較大傷害，影響其身體機(jī)能，從而影響整體治療效果。

綜上所述，采用18F-FDG PET/CT對食管癌患者進(jìn)行檢查能夠明確臨床分期，在一定程度上提高放療靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確度，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但由于本研究納入的樣本量較小，臨床還需加大樣本量、進(jìn)行多中心研究，以保障結(jié)果的真實(shí)、可靠，為后續(xù)治療提供更為科學(xué)的參考依據(jù)。