高翔，龐瓊，王瑩

漢中市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西 漢中 723000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，肺癌發(fā)病率、致死率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病率居惡性腫瘤首位[1]。流行病學(xué)資料顯示，肺癌發(fā)病率居中國(guó)男性惡性腫瘤首位，居女性惡性腫瘤第二位[2]。肺癌主要包括小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中NSCLC占85%[3]，肺腺癌是NSCLC的主要類(lèi)型，其比例在亞洲人群中呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。盡管目前醫(yī)學(xué)技術(shù)明顯進(jìn)步，但肺腺癌患者的預(yù)后仍無(wú)明顯改善，術(shù)后患者5年生存率仍較低[3]，因此，尋找一種評(píng)估患者預(yù)后的特異性指標(biāo)十分重要。近年來(lái)，免疫靶向治療已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療中，其中免疫檢查點(diǎn)程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱(chēng) PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed celldeath 1ligand 1，PDCD1LG1，也稱(chēng)PD-L1）通路作為關(guān)鍵靶點(diǎn)之一為肺腺癌的治療提供了新思路[4-6]，但關(guān)于PD-1/PD-L1在腫瘤患者預(yù)后中的臨床意義尚存在爭(zhēng)議。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）在腫瘤細(xì)胞中過(guò)表達(dá)，二者相互作用促進(jìn)“血管化腫瘤”的形成。VEGFA作為VEGF家族成員之一，主要通過(guò)與VEGFR2結(jié)合參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[7-9]?；诖耍狙芯刻接慥EGFA、VEGFR2、PD-1/PD-L1在肺腺癌中的表達(dá)及與患者預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床肺腺癌的治療及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月在漢中市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的肺腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲，均接受手術(shù)切除；②病理學(xué)檢查證實(shí)為肺腺癌；③既往未接受靶向治療、放療、化療或其他藥物治療；④未合并其他惡性腫瘤；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；②妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入126例肺腺癌患者，作為研究組，其中男65例，女61例；年齡54～63歲，平均（58.9±4.4）歲；國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）第七版肺癌TNM分期[10]：Ⅰ～Ⅱ期81例，Ⅲ期45例。選取同期在漢中市中心醫(yī)院體檢的126例健康體檢者，作為對(duì)照組，其中男65例，女61例；年齡54～65歲，平均（58.4±4.7）歲。兩組受試者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

研究組患者于術(shù)前24 h抽取空腹靜脈血5 ml，對(duì)照組受試者于體檢當(dāng)天抽取清晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1水平。

術(shù)后收集肺腺癌患者切除的肺腺癌組織，于5%多聚甲醛溶液中保存，制成蠟塊，4 μm切片，采用免疫組化法檢測(cè)肺腺癌組織中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白的表達(dá)情況。結(jié)果判定：于高倍鏡下隨機(jī)選取5個(gè)視野，每個(gè)視野選取100個(gè)腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞呈棕黃色或棕褐色染色、陽(yáng)性細(xì)胞所占比例≥5%判定為陽(yáng)性。由兩名中級(jí)職稱(chēng)以上病理醫(yī)師通過(guò)雙盲法進(jìn)行結(jié)果判斷，若結(jié)果不一致則由第3名具有副高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），評(píng)估VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1對(duì)肺腺癌患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1表達(dá)情況的比較

研究組患者血清VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1水平均明顯高于對(duì)照組受試者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。肺腺癌患者肺腺癌組織中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白陽(yáng)性表達(dá)率分別為 43.65%（55/126）、42.86%（54/126）、46.83%（59/126）、42.86%（54/126）。

表1 兩組受試者血清VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平的比較

2.2 不同預(yù)后肺腺癌患者血清VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平的比較

術(shù)后采用電話隨訪及門(mén)診隨訪的方式對(duì)肺腺癌患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪時(shí)間截至2019年1月，126例肺腺癌患者生存94例，死亡32例，死亡患者血清VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1水平均明顯高于生存患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同預(yù)后情況肺腺癌患者血清VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平的比較

2.3 不同臨床特征肺腺癌患者肺腺癌組織中VEG-FA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1蛋白表達(dá)情況的比較

不同性別、年齡、吸煙情況、腫瘤大小肺腺癌患者肺腺癌組織中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺腺癌患者肺腺癌組織中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白陽(yáng)性表達(dá)率均高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.762、12.549、12.606、12.549，P＜0.05）；臨床分期為Ⅲ期的肺腺癌患者肺腺癌組織中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1蛋白陽(yáng)性表達(dá)率均高于臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.815、10.719、4.879、8.400，P＜0.05）。（表3）

表3 不同臨床特征肺腺癌患者肺腺癌組織中VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1蛋白的表達(dá)情況（ n=126）

2.4 VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平對(duì)肺腺癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1預(yù)測(cè)肺腺癌患者預(yù)后的AUC分別為0.823、0.836、0.860、0.833，均較高。（圖1、表4）

圖1 VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1預(yù)測(cè)肺腺癌患者預(yù)后的ROC曲線

表4 VEGFA、VEGFR 2、PD- 1及PD-L 1水平對(duì)肺腺癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

PD-1作為CD28/細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白 4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein 4，CTLA4）家族成員之一，主要表達(dá)于活化的單核細(xì)胞、B細(xì)胞、T細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞中。由于PD-1與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)，因此稱(chēng)為程序性死亡受體1[11]。PD-1是一種重要的免疫檢查點(diǎn)受體，在免疫逃逸機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。PD-L1作為PD-1的配體，可表達(dá)于T細(xì)胞、B細(xì)胞中，同時(shí)在腫瘤細(xì)胞及腫瘤基質(zhì)細(xì)胞中也呈過(guò)表達(dá)，提示可能參與了腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[12-13]。研究表明，正常機(jī)體中的PD-1/PD-L1被激活時(shí)，可抑制自身免疫反應(yīng)對(duì)周?chē)＝M織造成的損傷，同時(shí)還可避免發(fā)生自身免疫性疾病[14]。研究顯示，腫瘤細(xì)胞侵襲時(shí)，PD-1/PD-L1將被激活，進(jìn)而消耗抗原特異性T細(xì)胞，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞逃避免疫殺傷，并促進(jìn)免疫細(xì)胞的增殖[15]。研究證實(shí)，PD-1/PD-L1信號(hào)通路在乳腺癌、肝癌、腎癌等實(shí)體瘤及多種造血系統(tǒng)腫瘤中呈過(guò)表達(dá)，且表達(dá)水平與患者的預(yù)后密切相關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與健康體檢者相比，肺腺癌患者血清PD-1及PD-L1水平明顯更高，而免疫組化結(jié)果顯示，126例患者中，PD-1及PD-L1的陽(yáng)性表達(dá)率分別為46.83%、42.86%。本研究進(jìn)一步探討PD-1、PD-L1與肺腺癌患者臨床特征的關(guān)系，結(jié)果顯示，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為Ⅲ期肺腺癌患者肺腺癌組織中PD-1及PD-L1蛋白的陽(yáng)性表達(dá)率更高，這可能與免疫逃逸機(jī)制及疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，但具體的機(jī)制仍需后續(xù)研究進(jìn)行探討。

新生血管生成是腫瘤發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)條件之一，而腫瘤微環(huán)境缺氧是血管生成的誘發(fā)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體處于低氧條件時(shí)，缺氧誘導(dǎo)因子可誘導(dǎo)促進(jìn)血管生成因子的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成及新的循環(huán)通路的建立[18]。VEGFA為VEGF家族成員之一，可與VEGFR2相互作用促進(jìn)腫瘤新生血管生成，此外，二者聯(lián)合還可促進(jìn)細(xì)胞自噬，刺激VEGFA的表達(dá)，形成惡性循環(huán)。此外，還有研究表明，VEGFA還可作用于新生血管上的核素進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞增殖，并可介導(dǎo)磷酸化蛋白磷酸酶2促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖[19]。研究發(fā)現(xiàn)，VEGFA和VEGFR2可在多種實(shí)體瘤中過(guò)表達(dá)，并可能作為預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)之一[20]。本研究結(jié)果顯示，與健康體檢者相比，肺腺癌患者血清VEGFA、VEGFR2水平明顯升高，且VEGFA、VEGFR2蛋白的陽(yáng)性率分別為43.65%、42.86%，且存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為Ⅲ期肺腺癌患者肺腺癌組織中VEGFA、VEGFR2蛋白的陽(yáng)性表達(dá)率更高。

此外，本研究結(jié)果顯示，VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1預(yù)測(cè)肺腺癌患者預(yù)后的AUC分別為0.823、0.836、0.860、0.833，均較高，且上述指標(biāo)具有易獲得、檢測(cè)簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，也為臨床肺腺癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)提供了新思路。

綜上所述，肺腺癌患者肺腺癌組織中VEGFA、VEGFR2、PD-1及PD-L1表達(dá)明顯上調(diào)，且對(duì)患者預(yù)后有一定的評(píng)估價(jià)值。但本研究納入的樣本量較小，未動(dòng)態(tài)觀察各指標(biāo)變化情況，仍需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。