夏思穎 章麗雅 葉靚 過秀秀 崔璨 葉祥明

[摘要] 目的? 觀察經顱直流電刺激聯合計算機輔助綜合訓練對腦梗死后非流暢性失語癥患者語言功能的改善效果。方法 選取2019年6月至2021年5月浙江省人民醫(yī)院收治的腦梗死后非流暢性失語癥患者60例，隨機分為治療組（30例），對照組（30例），治療組采用經顱直流電刺激聯合計算機輔助綜合訓練，對照組采用計算機輔助綜合訓練，分別于治療前與治療4周后對患者進行西方失語成套量表測驗（WAB）和洛文斯頓認知評定量表（LOTCA）評估。結果 治療1個月后，患者語言功能有不同程度的改善，治療組療效優(yōu)于對照組，兩組WAB比較自發(fā)言語、復述、命名及失語商評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組LOTCA比較定向力、知覺、視運動組織、思維運作及總評分差異有統計學意義（P<0.05）。結論 經顱直流電刺激聯合計算機輔助綜合訓練對腦梗死后非流暢性失語癥患者語言康復效果明顯。

[關鍵詞] 經顱直流電刺激;計算機輔助;綜合訓練;非流暢性失語

[中圖分類號] R741? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2022）10-0111-04

[Abstract] Objective To observe the effect of transcranial direct current stimulation combined with computer-assisted comprehensive training on improving the speech function of patients with non-fluency aphasia after cerebral infarction. Methods A total of 60 patients with non-fluency aphasia after cerebral infarction admitted to Zhejiang Provincial People′s Hospital from June 2019 to May 2021 were randomly divided into the treatment group （n=30） and the control group （n=30）. The treatment group were given transcranial direct current stimulation combined with computer-assisted comprehensive training， and the control group were given computer-assisted comprehensive training. Western Aphasia Battery （WAB） and Loeweistein Occupational Therapy Cognitive Assessment （LOTCA） were performed before treatment and 4 weeks after treatment. Results After 1 month of treatment， the speech function improved to varying degrees. The therapeutic effect in the treatment group was better than that in the control group. There were statistically significant differences in WAB self-speaking， retelling， naming and aphasia quotient scores between the two groups （P<0.05）. There were statistically significant differences in LOTCA orientation， perception， visual movement organization， and thinking operation scores and total score （P<0.05）. Conclusion Transcranial direct current stimulation combined with computer-assisted comprehensive training has a significant effect on speech rehabilitation in patients with non-fluency aphasia after cerebral infarction.

[Key words] Transcranial direct current stimulation; Computer-assisted; Comprehensive training; Non-fluency aphasia

失語癥是腦梗死后一種常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為21%～38%[1]。其中，非流暢性失語是最常見的類型[2]，臨床表現為聽理解相對保留，存在嚴重的口語表達障礙，嚴重影響患者日常交流。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，計算機輔助綜合康復技術逐漸應用于臨床。研究表明腦梗死后認知障礙與語言功能康復效果有顯著相關性[3]。經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種非侵入性、低強度刺激的神經調控技術，可調節(jié)刺激區(qū)域大腦皮層興奮性[4-5]。目前用于腦梗死后失語癥已取得一定效果[6]。本研究旨在探討tDCS聯合計算機輔助綜合訓練對腦梗死后非流暢性失語癥患者語言功能的康復療效，現報道如下。698811A5-559C-44BC-938F-44674D2B9355

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年5月浙江省人民醫(yī)院住院的腦梗死后非流暢性失語患者60例。入組患者采用隨機數字表法分為治療組（30例）和對照組（30例），兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.1.1 納入標準? ①符合缺血性腦卒中診斷標準[7]，并經CT或MRI證實;②單側首次發(fā)病且為右利手;③病情穩(wěn)定，能堅持訓練30 min;④經西方失語成套量表（western aphasia battery，WAB）測驗診斷為非流暢性失語;⑤能操作電腦;⑥患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準? ①聽理解嚴重障礙（WAB中聽理解<4分）者，無法配合檢查者;②體內有金屬異物或植入性電子裝置者;③有聽力及視力障礙者;④文盲[8]。

1.1.3 剔除及脫落標準? ①tDCS治療后出現頭暈、惡心等不良反應且不能耐受者;②患者在治療中出現病情變化，不能繼續(xù)治療者;③主動要求退出研究患者[9]。

1.2 研究方法

1.2.1 治療組? 治療組采用tDCS刺激聯合計算機輔助綜合訓練。tDCS采用美國Soterix Medical 1×1經顱低強度電刺激（2001型），刺激部位采用Rhoton[10]定位：用軟尺測出患者鼻根點至枕外隆凸連線后3/4處并做標記，外側裂的投影則在額顴點與該處的連線上;將陽極置于該線與患者乳突垂直線交點處，陰極置于對側眼眶眉弓處，刺激強度為2.0 mA，20 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。

計算機輔助綜合訓練，采用“六六腦”軟件系統，由南京智精靈教育科技有限公司研發(fā)，包含語言與認知功能的評估與訓練。語言訓練包括聽覺廣度、復述、朗讀、命名等的訓練;認知訓練包括記憶力、注意力、靈活性、計算推理和感知覺等的訓練，根據患者訓練情況自動升高或降低難度，30 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。

1.2.2對照組? 對照組接受計算機輔助綜合訓練，30 min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療4周。模擬真實刺激放置模式及治療方案，tDCS偽刺激電刺激器輸出2.0 mA電流15 s后自動中斷，其他同真刺激。

1.3 療效評估

治療前后采用西方失語成套測驗量表和洛文斯頓認知評定量表分別對兩組患者進行語言和認知功能評定，具體方法如下。①西方失語成套測驗量表[11]：WAB是臨床中常用的失語癥評估量表之一[12]，其中語言功能包括自發(fā)言語（20分）、聽理解（200分）、復述（100分）、命名（100分）四個部分。計算失語商（aphasia quotient，AQ），AQ評分=（自發(fā)言語評分+聽理解評分/20+復述評分/10+命名評分/10）×2，總分100分，AQ<93.8分可評為失語。②洛文斯頓認知評定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）[13]：LOTCA是可用于失語癥患者認知功能的一種評估量表，在我國已被證實有良好的信效度[14]。該量表包括定向力、知覺、視運動組織、思維運作及注意力，共20項分測驗，每一項可得4或5分，總分91分，得分越高表示患者認知能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合偏態(tài)分布以[M（P25，P75）]形式表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫落與不良反應情況

本研究前期共納入60例患者。脫落10例，其中3例因無法耐受刺激而退出研究，2例因病情變化轉科而退出研究，5例因家庭原因退出研究。故治療組實際納入24例，對照組實際納入26例。

2.2 兩組WAB治療前后評分變化

治療前，兩組各項WAB評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組各項評分均比治療前明顯提高（P<0.05），且治療組自發(fā)言語、復述、命名及AQ評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組的聽理解評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組LOTCA治療前后評分變化

治療前，兩組LOTCA各項評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組各項評分均比治療前明顯提高（P<0.05），且治療組定向力、知覺、視運動組織、思維運作及總評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組注意力評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

缺血性腦卒中后有失語癥的患者具有較高的復發(fā)率、病死率[15-16]，因存在語言理解和表達障礙，更易延長住院時間，增加住院費用，給家庭和社會都帶來沉重負擔。本研究的非流暢性失語以表達困難為主，很多患者因交流障礙而產生心理問題，影響病情恢復，故應選擇一種有效的治療方法。

經顱直流電刺激由于其安全性高，刺激范圍大，可以與語言訓練同時實施，為失語癥提供一種有效的治療技術。研究表明，對左側Broca區(qū)的陽性刺激，不僅增加語言區(qū)皮質的興奮性，而且通過影響一般認知網絡，提高患者認知能力，進而促進語言功能的恢復[17]。

在臨床中發(fā)現，失語癥患者常伴有注意力、記憶力及執(zhí)行功能等認知障礙，訓練中會影響患者完成語言任務的準確率。有研究表明[18-19]，失語癥患者加強工作記憶訓練及注意力訓練能促進患者語言功能的恢復。本次實驗的計算機輔助綜合訓練可智能推薦康復方案，通過患者訓練結果反饋，及時調整訓練難度及內容，可降低患者的錯誤率，給予患者自信心，更積極治療[20]。698811A5-559C-44BC-938F-44674D2B9355

本次研究顯示，治療后治療組的自發(fā)言語、復述、命名及AQ評分均顯著高于對照組。表明tDCS聯合刺激較單純計算機輔助綜合訓練治療非流暢性患者失語癥的療效更好。但兩組治療后聽理解無明顯差異，符合相應報道[21]，考慮可能與非流暢性失語癥患者聽理解相對保留有關。本研究結果還顯示治療后治療組的定向力、知覺、視運動組織、思維運作及總評分均顯著高于對照組，與李學敏等[22]研究一致，提示tDCS同時聯合刺激對失語癥患者認知功能的恢復效果更佳。但兩組治療后的注意力無顯著性差異，考慮可能與LOTCA評估中注意力為一項主觀評分有關。

綜上所述，tDCS聯合計算機輔助綜合訓練可顯著改善非流暢性失語癥患者的語言功能，同時提高患者的認知功能。

[參考文獻]

[1]? ?Berthier M L.Poststroke aphasia： Epidemiology，pathophy- siology and treatment[J].Drugs Aging，2005，22（2）：163-182.

[2]? ?姚婧，宋彥麗，李磊，等.性別、年齡、卒中類型與卒中后失語癥類型的相關性分析[J].中國卒中雜志，2013，8（9）：723-728.

[3]? ?張紅豆，劉曉加，艾佩瑩，等.卒中后失語患者認知功能障礙的康復特點及影響因素[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2017，26（6）：519-523.

[4]? ?Hamilton RH，Chrysikou EG，Coslett B. Mechanisms of aphasia recovery after stroke and the role of noninvasive brain stimulation[J].Brain and Language，2011，118（1-2）：40-50.

[5]? ?Gomez Palacio Schjetnan A，Faraji J，Metz GA，et al. Tran-scranial direct current stimulation in stroke rehabilitation：A review of recent advancements[J].Stroke Res Treat，2013，2013：170 256.

[6]? ?朱蘇瓊，顧介鑫.經顱直流電刺激在失語癥康復中的應用研究進展[J].中國康復理論與實踐，2018，24（1）：84-89.

[7]? ?中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[8]? ?陶媛媛，孫蓉，樂捷，等.經顱直流電刺激對卒中后失語患者視聽覺通道命名的效果[J].中國康復理論與實踐，2019，25（5）：506-512.

[9]? ?張洪，楊琪，劉靜，等.經顱直流電聯合持續(xù)θ短陣快速脈沖刺激語言雙模通路治療腦卒中后非流暢性失語癥的療效觀察[J].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志，2020，6（5）：287-291.

[10]? Rhoton AL Jr. The cerebrum[J].Neurosurgery，2002，51（Suppl 4）：1-51.

[11]? 王蔭華.西方失語癥成套測驗（WAB）介紹（二）[J].中國康復理論與實踐，1997，3（3）：135-140.

[12]? 江鐘立，于美霞，單春雷，等.三種漢語失語癥檢查方法的臨床相關性研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2004，19（9）：661-663.

[13]? 惲曉平，郭華珍，陳巍.洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套測驗的應用研究[J].中國康復理論與實踐，1999，5（3）：110-113.

[14]? 燕鐵斌，馬超，郭友華，等.Loewenstein認知評定量表（簡體中文版）的效度及信度研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2004，26（2）：81-84.

[15]? Tan X，Guo Y，Dun S，et al. Crossed aphasia following cerebral infarction in a right-handed patient with atypical cerebral language dominance[J].J Neurol，2018， 265（7）：1671.

[16]? Han J，Lee HI，Shin YI，et al. Factors influencing return to work after stroke：The Korean stroke cohort for functioning and rehabilitation（KOSCO）study[J].BMJ Open，2019，9（7）：e028 673.

[17]? Geranmayeh F，Brownsett SL，Wise RJ. Task-induced brain activity in aphasic stroke patients： What is driving recovery？[J].Brain，2014，137（Pt 10）：2632-2648.

[18]? 付開敏，李儀，王芳，等.注意訓練與常規(guī)語言訓練對腦卒中失語癥患者語言康復的臨床研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2018，15（4）：546-549.

[19]? 周亮，田智慧，田亮，等.工作記憶訓練用于腦卒中后失語癥的療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2017，32（5）：530-533.

[20]? 房輝，謝凌峰，賈澄杰，等.Valpar系統聯合計算機輔助技術治療早期血管性認知障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2016，38（3）：187-191.

[21]? 張莉，沈莉.經顱直流電刺激聯合記憶強化訓練治療缺血性腦卒中后失語癥患者的臨床效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2020，28（1）：112-115.

[22]? 李學敏，陳文文，金維，等.經顱直流電刺激聯合認知功能訓練治療缺血性腦卒中后失語癥臨床效果觀察[J].臨床誤診誤治，2019，32（8）：80-85.

（收稿日期：2021-10-12）698811A5-559C-44BC-938F-44674D2B9355